关于2025年度医疗机构医保基金使用自查自纠情况的说明

关于2025年度医疗机构医保基金使用自查自纠情况的说明2025年度，我院严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于开展医保基金使用专项检查的通知》等文件要求，围绕医保基金使用全流程开展自查自纠工作，现将具体情况说明如下：自2025年1月起，我院成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医保科、财务科、医务科、信息科、药学部及各临床科室负责人为成员的专项工作组，制定《2025年度医保基金使用自查自纠实施方案》，明确"动员部署（12月）、全面自查（38月）、整改落实（910月）、总结提升（1112月）"四阶段任务。通过院周会、科室培训会等形式开展动员，组织12场专题学习，覆盖医务人员1800余人次，重点强化《医保服务协议》《诊疗项目目录》等核心内容理解。自查范围覆盖2024年1月至2025年10月期间所有医保结算病例（共计12345例），重点聚焦五大领域：一是医保政策执行情况，核查是否存在分解住院、挂床住院、降低入院标准等问题；二是诊疗行为规范性，比对病历记录与实际诊疗是否一致，排查过度检查、超范围用药；三是费用结算准确性，核对收费项目与医嘱、治疗记录的匹配性，杜绝串换项目、虚记费用；四是药品耗材管理，抽查药库、药房及科室耗材台账，验证账物一致性；五是信息系统安全性，检查医保接口数据上传准确性，防范数据篡改或违规操作。经全面自查，共发现问题5类52例，涉及违规金额18.6万元：1.分解住院问题3例。如呼吸科患者张某（76岁）因肺炎于2025年3月10日入院治疗10天，出院后3天因同一诊断再次入院，经查实为科室为规避医保总额控制人为拆分住院，已追回医保基金1.2万元，对主管医生及科室主任进行约谈并扣减季度绩效。2.超范围用药问题2例。内分泌科患者李某（58岁）因2型糖尿病使用新药"XX胰岛素"，该药未纳入2025年医保药品目录，但医生未及时调整处方，涉及费用0.8万元。已组织临床药师对所有在院患者处方进行双审核，建立新药使用医保目录前置提醒功能。3.重复检查问题15例。放射科对6例腰椎间盘突出患者在72小时内重复开具腰椎CT检查（单次费用320元），经查为医生未调阅既往检查结果导致。已在电子病历系统中设置"近期同项目检查提醒"功能，重复检查率由自查前的2.1%降至0.3%。4.虚记护理费用问题1例。骨科患者王某（45岁）住院期间护理记录显示"一级护理（每日4次）"，但实际仅执行2次，涉及多收护理费240元。已完善护理记录与费用系统联动校验功能，护理部每日抽查10%在院患者护理执行情况。5.高值耗材未登记问题1例。骨科使用人工髋关节（单价1.8万元）未在医保耗材管理系统中登记使用记录，导致无法追溯。已修订《高值耗材使用管理制度》，要求使用前扫码录入系统，否则无法计费。针对自查发现的问题，我院立行立改：一是追回全部违规费用18.6万元，并于9月底前上缴医保基金账户；二是修订《医保基金使用内部管理制度》，新增"分解住院认定标准""超目录用药审批流程"等12项细则；三是升级医保智能审核系统，设置"住院间隔时间＜7天预警""同项目检查72小时重复提醒"等20项规则，2025年1112月拦截可疑费用320笔（涉及金额9.2万元），均在结算前完成纠正；四是将医保考核纳入科室综合目标管理（占比15%），与绩效分配、评优评先直接挂钩，2025年第四季度扣减相关科室绩效8.5万元。为巩固整改成效，我院建立长效机制：每月由医保科联合医务科、质控科开展交叉检查，每季度邀请医保局专家进行专项指导；对新入职医务人员开展医保政策"岗前必训"，2025年累计培训3批次（210人）；定期分析医保基金使用数据，形成《医保运行质量月度报告》，重点监控次均费用、药占比、耗材占比等核心指标，112月次均住院费用同比下降3.2%，药占比从38%降至35%，均优于医保协议约定目标。通过全年自查自纠，