医院感染风险评估管理制度

医院感染风险评估管理制度第一章总则1.1目的为系统识别、量化并持续降低医院感染风险，保障患者、家属及医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染管理办法》《WS/T3122023医院感染管理质量控制指标》等法规，制定本制度。1.2适用范围覆盖医院所有区域：门急诊、病区、ICU、手术室、内镜中心、血液透析中心、消毒供应中心、检验科、病理科、药剂科、后勤（洗衣房、污水处理站、医疗废物暂存点）、行政办公区、第三方外包服务现场。1.3风险定义医院感染风险指“由于医疗活动、环境、人员、设备、流程等因素导致病原体传播并引起感染的可能性及其后果严重度的综合度量”。1.4管理原则a)基于证据：所有评分依据国家规范、行业数据、本院近三年监测资料。b)全员参与：临床、护理、医技、后勤、行政、外包公司均纳入评估。c)PDCA闭环：计划—实施—检查—改进，每季度滚动一次。d)零容忍：高风险科室24小时内必须启动整改，整改完成率100%。第二章组织与职责2.1医院感染管理委员会（简称“院感委”）主任委员：分管副院长；副主任委员：院感科主任；委员：医务部、护理部、后勤、信息科、检验科、药剂科、ICU、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、第三方物业及洗涤公司负责人。职责：审批年度风险评估计划、审议高风险清单、决定资源投入。2.2院感科（常设办公室）a)制定、更新《医院感染风险评估技术手册》；b)每季度组织风险评估会议；c)建立“院感风险数据库”，动态维护；d)对高风险科室下达《整改督办单》，跟踪验证；e)每年向院感委提交《年度风险评估报告》。2.3科室感染管理小组（科感小组）组长：科主任；感控医生1名（中级以上职称）；感控护士1名（护师以上）；联络秘书1名。职责：每月自查、填报《科室风险自查表》；接收并落实《整改督办单》；向院感科反馈证据。2.4后勤及外包公司a)物业公司：环境清洁、医疗废物、污水处理、空调通风系统维保；b)洗涤公司：织物回收、分类、洗涤、烘干、折叠、配送；c)食堂：营养餐配送、餐具消毒；d)以上单位必须设专职感控联络员，接受院感科同责考核。第三章风险评估方法3.1风险识别工具a)现场走查：院感专职人员+科感小组+第三方专家，使用《走查清单》180项；b)数据挖掘：院感实时监测平台自动抓取三管监测、抗菌药物使用强度、多重耐药菌检出率、手卫生依从性、环境表面ATP荧光检测值；c)失效模式与影响分析（FMEA）：针对重点流程（中心静脉置管、呼吸机使用、手术切口、透析用血管通路、内镜清洗消毒、无菌物品发放）；d)事件回顾：对近三年内院感暴发、聚集性病例、省市级通报事件进行根因分析（RCA）。3.2风险评分标准采用“发生概率（P）×严重度（S）×现行控制措施有效性（D）”模型，满分1000分，阈值设定：a)极高风险：≥400分，红色；b)高风险：250–399分，橙色；c)中风险：100–249分，黄色；d)低风险：<100分，蓝色。评分细则见《技术手册》附录A，关键指标示例：—概率：国家监测基线×本院前三年均值×科室床日数；—严重度：额外住院天数、ICU转入率、归因死亡率、经济负担；—控制措施：手卫生依从性≥90%、无菌操作合格率≥95%、环境清洁度ATP≤100RLU、消毒灭菌生物监测合格率100%。3.3数据权重校准每年1月由信息科采用德尔菲法两轮专家咨询，对15项核心指标权重进行修正，确保与国家质量指标同步。第四章实施流程4.1年度计划院感科每年12月15日前发布下一年度《风险评估日历》，明确：—全院综合评估：每季度第一周；—高风险科室专项评估：每月第一周；—新技术新项目前置评估：开展前10个工作日；—暴发调查即时评估：2小时内启动。4.2季度综合评估步骤步骤1准备（T7日）a)信息科导出上一季度数据包（CSV格式）；b)院感科生成《科室风险预评表》并加密推送至科室感控联络员；c)后勤、外包公司提交自查报告（PDF+原始记录扫描件）。步骤2现场走查（T3至T1日）a)分组：内科组、外科组、重点部门组、后勤组；b)工具：平板装载“院感风险APP”，离线打分，拍照GPS定位；c)样本量：每科室至少抽查20%病区、20%操作时段、10%设备；d)现场反馈：走查结束30分钟内召开“末次会议”，确认问题清单双签字。步骤3数据录入与计算（T日）a)院感科将APP数据同步至“风险数据库”；b)系统自动计算P、S、D得分，生成《科室风险热图》；c)人工复核：对红色、橙色科室100%复核，黄色抽查30%。步骤4风险确认与分级（T+1日）a)召开“季度风险评估会”，院感委副主任主持，纪检办列席；b)对评分≥400分科室现场下达《红色预警通知书》；c)会议纪要在院内OA公示，同步推送至医疗质量与安全简报。步骤5整改与验证（T+2日至T+30日）a)高风险科室24小时内提交《整改计划表》，明确措施、责任人、完成时限；b)院感科7日内组织首次验证，采用“现场+数据”双轨：现场查看证据、抽取10例病例追溯；c)整改完成标准：风险评分下降≥30%或降至250分以下，且现场抽查零缺陷；d)未达标科室启动“约谈—限制收治—绩效扣减”递进管理。步骤6持续监测（全季度）a)每周院感晨会通报红色科室关键指标；b)每月质量与安全例会点评橙色科室；c)季度末对整改科室进行“回头看”，若反弹≥50分，重新进入红色管理。4.3新技术新项目前置评估a)申报：科室填写《新技术院感前置评估表》，附操作流程图、器械清单、预期病例数；b)预审：院感科3个工作日内完成文献检索、国家规范比对；c)风险评估：采用FMEA，邀请3名院外专家盲审；d)审批：评分<250分且专家一致同意，提交医务部、伦理委员会；≥250分须先行试点（≤10例），试点期间每日监测，数据达标后方可正式开展。4.4暴发调查即时评估a)触发标准：同一病区3例及以上同源感染；或1例多重耐药菌医院感染；或省市疾控中心通报；b)2小时内：院感科牵头成立“应急评估组”，成员包括临床、检验、药学、后勤、保洁；c)12小时内：完成现场走查、病例回顾、环境采样、同源性检测；d)24小时内：形成《初步风险评估报告》，报院长及上级行政部门；e)72小时内：完成RCA，制定并实施“一病区一策”控制方案；f)一周内：召开总结会，更新科室风险基线，纳入下一轮季度评估。第五章风险干预措施5.1手卫生提升工程a)设施：每床配备速干手消毒剂，ICU、新生儿科使用感应式出液器；b)培训：新员工岗前100%考核，年度复训≥2学时，使用“WHO手卫生5时刻”VR模拟；c)监测：秘密观察+AI视频分析，每月反馈个人依从率，<80%启动再教育；d)激励：依从率≥90%科室，按床日奖励0.5元/日，用于科室活动经费。5.2多重耐药菌（MDRO）bundlea)筛查：ICU、烧伤、血液、移植病区入院24h内鼻拭子、肛拭子、伤口拭子“三采”；b)隔离：单间或同种病原体同室隔离，隔离标识蓝色，病历系统弹窗提醒；c)用药：药师24h内完成抗菌药物点评，推荐使用国家抗菌药物临床应用指导原则；d)环境：每日一次含氯1000mg/L擦拭，高频接触表面ATP≤50RLU；e)终末消毒：采用过氧化氢雾化+紫外线循环风，生物指示剂嗜热脂肪芽孢杆菌阴性方可收治新患者。5.3中央导管相关血流感染（CLABSI）“零感染”路径a)置管指征：必须填写《中央导管置管申请单》，科主任签字；b)最大无菌屏障：置管者穿无菌手术衣+无菌手套+大铺巾，助手同样；c)2%氯己定乙醇皮肤消毒，待干30秒；d)超声引导：ICU100%超声引导，减少穿刺次数≤2次；e)每日评估：护士长8:00前完成“拔管评估表”，无指征立即拔管；f)监测：院感专职人员每日调取实验室数据，CRBSI诊断依据CDC/NHSN标准，感染率>0/1000导管日，启动RCA。5.4手术部位感染（SSI）bundlea)术前沐浴：术前晚、术日晨两次4%氯己定沐浴，护士确认并签字；b)备皮：手术室内使用电动剃毛器，术前30分钟内完成；c)抗菌药物预防：切皮前30–60分钟静注，手术时间>3h或出血>1500ml追加一剂；d)血糖控制：术中、术后24h内血糖≤10mmol/L；e)保温：术中核心体温≥36℃，使用加温输液仪、保温毯；f)无菌操作：手术团队执行“无菌区域红线”制度，跨越红线立即更换手套/手术衣；g)术后追踪：30天内门诊复查、电话随访，深部感染由院感科复核。5.5环境与工程控制a)空调系统：手术室、ICU、新生儿室采用循环风紫外线+HEPA，每季度第三方风速、尘埃粒子、沉降菌检测；b)水质管理：透析水、口腔科水、锅炉水每月细菌和内毒素检测，透析水菌落数≤100CFU/ml，内毒素≤0.25EU/ml；c)医疗废物：采用智能称重+二维码追溯，暂存时间≤48h，夏季≤24h；d)污水处理：采用次氯酸钠消毒，总余氯6–8mg/L，每日自检，每月疾控抽检；e)洗衣房：分区管理，洁污通道物理隔离，洗涤温度≥71℃持续25分钟，烘干≥80℃持续10分钟，每月生物指示剂检测。第六章监测指标与预警阈值6.1核心指标—医院感染发病率≤2.5%；—三管感染率：CLABSI≤0.8/1000导管日，CAUTI≤1.5/1000导尿管日，VAP≤2.0/1000呼吸机日；—手卫生依从性≥90%；—抗菌药物使用强度（DDDs）≤40；—MDRO检出率较上一年下降5%；—环境表面ATP合格率≥95%。6.2预警阈值a)单日手卫生依从率<80%，系统短信提醒科主任、护士长；b)三管感染率连续两周上升，启动科室专项评估；c)同一病区同种病原体2例，院感科12小时内现场调查；d)医疗废物称重数据异常偏差>10%，后勤部4小时内书面说明；e)空调系统尘埃粒子≥3520颗/m³（≥0.5μm），立即停用并维保。第七章培训与考核7.1分层培训a)院级：每年4学时现场授课+2学时线上考核，覆盖率100%；b)科级：每月1学时晨会案例分享，签到、拍照、留档；c)后勤外包：每季度1学时实景演练，考核合格颁发《年度上岗证》；d)新员工：岗前8学时，含穿脱防护服、职业暴露处置，考核<90分不得上岗。7.2考核办法a)理论：使用手机APP“感控考场”，题库随机抽题，80分合格；b)操作：现场模拟，采用“双盲”评分表，合格线85分；c)绩效：考核成绩与科室绩效挂钩，不合格扣减当月绩效2%，全年累计3次不合格取消评优。第八章应急预案8.1院感暴发应急预案a)启动：符合暴发标准，院长或授权人2小时内宣布启动；b)指挥：成立“应急指挥部”，下设医疗救治组、流调组、消毒隔离组、后勤保障组、信息发布组；c)隔离：红色病区暂停收治，已收治患者分类转出，负压病房备用；d)采样：环境、物表、手、水、空气、器械共6类样本，4小时内送检；e)同源性：24小时内完成PFGE或全基因组测序；f)消毒：终末消毒采用过氧化氢干雾+紫外线循环风，密闭4小时，生物指示剂阴性方可启用；g)信息发布：由新闻发言人统一对外，任何个人不得擅自接受媒体采访；h)终止：连续两周无新发病例，经省市疾控评估，指挥部宣布终止。8.2职业暴露应急预案a)暴露者30分钟内口头上报，2小时内填写《职业暴露登记表》；b)评估：院感科+感染性疾病科+检验科1小时内完成风险评估；c)处置：HBV、HCV、HIV、梅毒对应方案按《血源性病原体职业暴露处置规范》执行；d)随访：HIV暴露后第6周、12周、6个月检测抗体；e)记录：所有资料纳入个人健康档案，保存30年。第九章数据管理与信息安全9.1数据采集a)实时：通过HIS、LIS、手卫生物联网、消毒供应追溯系统、空调自控系统API接口自动抓取；b)手工：科室每日8:00前填报《院感监测日报》，超时黄色预警，超时2天红色预警；c)外包：后勤、洗涤、物业数据通过加密VPN上传，延迟≤4小时。9.2数据质控a)逻辑校验：系统内置200条逻辑规则，异常数据自动退回；b)双人录入：红色、橙色科室数据必须双人交叉审核；c)抽查：院感科每月随机抽取5%原始记录现场复核，错误率>2%即重新培训。9.3信息安全a)等级保护：系统通过三级等保，数据库加密（AES256）；b)权限管理：角色分级，最小授权，离职即销户；c)审计日志：所有操作留痕，保存≥6年；d)备份：本地双机热备+异地云备份，RPO≤15分钟，RTO≤30分钟。第十章监督与奖惩10.1监督机制a)内部：纪检办每半年对院感科、高风险科室进行专项审计；b)外部：接受省市疾控、卫生监督所、第三方认证机构（JCI、DNV）飞行检查；c)患者监督：病区公示二维码，扫码可匿名举报，24小时内院感科电话回复。10.2奖励a)年度“零感染”科室：感染率=0，给予科室奖金5