外科基本技能图谱：创伤外科包扎课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：创伤外科包扎课件01前言前言站在急诊创伤病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外的蝉鸣涌进鼻腔。我低头看了看手表——凌晨三点十七分，急救车的鸣笛声由远及近。这样的场景，在创伤外科护理岗位上，我已经历过一千多个日夜。创伤包扎，这个看似“基础”的操作，实则是创伤救治链条中最关键的“第一环”。记得刚入职时，带教老师指着急诊室墙上的《创伤急救流程图》说：“别小看包扎，它能止血、保护创面、固定体位，甚至能为后续手术争取黄金时间。但更重要的是，当患者因疼痛蜷缩、因恐惧颤抖时，你手上的每一圈纱布、每一次调整，都是在传递‘我在’的安全感。”这些年，我见过被钢筋穿透小腿的建筑工人，见过骑车摔倒导致前臂皮肤撕脱的中学生，也见过车祸后骨盆开放性损伤的老人。每一例创伤，都在提醒我：包扎不是机械的“包裹动作”，而是基于评估、诊断、干预的系统工程，是技术与温度的结合。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊创伤包扎背后的“门道”。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个傍晚，120送来了38岁的王师傅。他是一名装修工人，在搬运玻璃时意外滑倒，右侧前臂被碎玻璃划开一道长约10cm的伤口。“当时血‘哗’地就涌出来了，我拿衣服裹着，但根本止不住。”王师傅坐在轮床上，脸色发白，右手臂下垂，浅灰色工装的袖子已被鲜血浸透，指缝间还滴着血珠。陪同的工友补充：“受伤到现在大概40分钟，路上他说胳膊越来越麻，手指动不了。”急诊查体：T36.8℃，P112次/分（稍快），R20次/分，BP105/65mmHg（偏低）；意识清楚，焦虑貌，右侧前臂中段掌侧可见不规则开放性伤口，边缘不齐，深达肌层，创面可见脂肪组织外露，活动性出血（呈喷射状，考虑动脉损伤可能）；伤口周围皮肤可见玻璃碎屑及泥沙污染；右腕关节活动受限，右手拇指、示指感觉减退，拇指外展无力（提示桡神经分支损伤可能）；右手指端皮肤苍白，毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒），提示远端血运障碍。病例介绍辅助检查：血常规示血红蛋白110g/L（稍低，提示急性失血）；X线片未见骨折；急诊超声提示右侧桡动脉局部连续性中断（符合动脉损伤）。03护理评估护理评估面对王师傅这样的创伤患者，护理评估必须“快而全”——既要关注局部伤口，也要警惕全身反应；既要识别显性损伤，也要排查隐匿风险。全身评估生命体征：心率增快、血压偏低，提示存在失血性休克早期表现；体温正常，暂未出现感染迹象。意识与心理：患者意识清楚但焦虑明显（反复询问“手会不会残废”），符合创伤后应激反应。其他系统：无头痛、呕吐（排除颅脑损伤），无胸痛、呼吸困难（排除胸腹腔损伤），无骨盆挤压痛（排除骨盆骨折），初步判断为单肢开放性损伤为主。局部评估伤口特征：长度10cm，深度达肌层，边缘不规则（提示需精细缝合），存在活动性动脉出血（喷射状出血是动脉损伤的典型表现）。污染程度：可见玻璃碎屑、泥沙（属于Ⅲ类污染伤口，感染风险高）。神经血管功能：拇指感觉减退、外展无力（桡神经浅支损伤）；指端苍白、血运差（桡动脉损伤导致远端缺血）。合并损伤：虽无骨折，但肌肉、血管、神经的复合损伤增加了后续处理的复杂性。社会心理评估王师傅是家庭主要劳动力，反复询问“多久能复工”“会不会留后遗症”，经济压力与功能恢复担忧是其主要心理负担。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：2急性疼痛：与伤口刺激、神经损伤有关（患者主诉“胳膊像被火烧”，VAS评分7分）。3组织完整性受损：与开放性伤口导致皮肤、肌肉、血管、神经断裂有关（伤口长10cm，深达肌层）。4有感染的风险：与伤口污染、异物残留、Ⅲ类开放性损伤有关（创面可见玻璃碎屑、泥沙）。5外周组织灌注无效：与桡动脉损伤导致远端血运障碍有关（指端苍白，毛细血管再充盈时间延长）。6焦虑：与担心肢体功能恢复、经济负担有关（反复询问预后及复工时间）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“止血-清创-固定-观察-支持”的分层目标，并将包扎技术贯穿其中。目标1：30分钟内控制活动性出血，改善远端血运措施：初步止血：立即用无菌纱布覆盖伤口，施加直接压力（压力止血是动脉出血的首选），同时抬高患肢（高于心脏水平20cm，减少局部血流）。精准评估：触诊桡动脉搏动（未触及），结合超声确认桡动脉损伤，通知医生行急诊手术吻合血管（术前需维持有效止血）。临时包扎：用弹性绷带行“8”字包扎（从伤口近端向远端缠绕，压力均匀，避免过紧），包扎后再次检查指端血运（苍白稍缓解，毛细血管再充盈时间4秒，仍需尽快手术）。护理目标与措施目标2：24小时内完成规范清创，降低感染风险措施：术前准备：协助医生用生理盐水+3%过氧化氢冲洗伤口（清除泥沙、玻璃碎屑），用无菌镊子夹取可见异物（共取出3片玻璃渣，最大约0.5cm×0.3cm）。选择敷料：因伤口污染重，术中使用碘伏纱条覆盖（抑制细菌繁殖），术后改用藻酸盐敷料（吸收渗液，促进肉芽生长），外层用无菌纱布+弹力绷带包扎（保持创面湿润环境）。无菌原则：操作全程严格手消，使用无菌器械，避免交叉污染。目标3：72小时内缓解疼痛，VAS评分降至3分以下措施：护理目标与措施药物干预：遵医嘱给予口服布洛芬（非甾体抗炎药），必要时静脉注射帕瑞昔布（靶向镇痛）。非药物干预：调整包扎松紧度（过紧会加重疼痛），指导患者听音乐分散注意力，用软枕垫高患肢（减轻肿胀）。目标4：住院期间焦虑程度减轻，能配合治疗措施：信息透明：用通俗语言解释病情（“您的动脉断了，但手术能接上；神经损伤需要时间恢复，我们会教您做康复训练”）。情感支持：握着王师傅的手说：“我理解您担心没法工作，但现在最重要的是把伤养好。我们科有很多类似病例，恢复后都能正常干活。”家属参与：指导家属陪伴、鼓励，避免在患者面前讨论经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤包扎并非“一扎了之”，术后3天是并发症的高发期，需重点观察：感染观察：监测体温（每4小时1次），观察伤口渗出（是否增多、变浑浊），触诊局部是否红肿热痛（王师傅术后第2天体温37.8℃，伤口少量淡黄色渗液，属于吸收热；第3天体温正常，渗液减少）。护理：每日换药1次（严格无菌操作），渗液多时增加换药频率；遵医嘱使用头孢呋辛（预防感染）。缺血性损伤（血管危象）观察：每2小时检查指端颜色（正常应为红润）、温度（与对侧对比）、毛细血管再充盈时间（正常＜2秒）、动脉搏动（可触及桡动脉搏动）。王师傅术后6小时出现指端发绀、皮温降低（较左侧低2℃），考虑血管痉挛，立即通知医生，予罂粟碱局部封闭（解除痉挛），30分钟后血运恢复。护理：保持室温25℃（低温易诱发血管痉挛），避免患肢受压（不用血压计测量患侧手臂），指导患者戒烟（尼古丁会收缩血管）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径（患侧大腿、小腿较对侧增粗＞2cm需警惕），有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高。护理：术后6小时开始被动活动患侧手指（促进静脉回流），使用气压治疗泵（每日2次，每次30分钟），低分子肝素抗凝（预防血栓）。07健康教育健康教育出院前1天，王师傅坐在病床边，反复摩挲着缠着纱布的胳膊：“护士，回家后我自己能换纱布吗？”这是患者最关心的问题，也是健康教育的核心。伤口护理“3不原则”：不碰水（拆线前保持干燥，可用保鲜膜包裹洗澡）、不抓挠（避免感染）、不自行用药（碘伏可消毒周围皮肤，但创面需遵医嘱）。观察要点：若纱布渗血、渗液增多（浸透10cm×10cm范围），或局部红肿热痛、发热（＞38.5℃），立即返院。功能锻炼早期（术后1-2周）：主动活动手指（握拳-伸展，每日3组，每组10次），预防关节僵硬。01中期（术后3-4周）：在康复师指导下进行腕关节屈伸训练（避免过度用力）。02远期（术后2个月）：逐步增加前臂旋转、提重物训练（从0.5kg开始，循序渐进）。03复诊计划术后14天拆线；术后1个月复查神经电生理（评估神经恢复）；术后3个月复查超声（评估血管吻合情况）。心理支持“王师傅，神经恢复需要3-6个月，甚至更久，别着急。你可以记康复日记，把每天的进步写下来——比如今天手指能多伸1厘米，就是好消息。”08总结总结合上王师傅的出院病历，窗外的晚霞正染红天际。他临走时说：“刚开始以为包扎就是包块纱布，现在才知道里面学