外科基本技能图谱：急诊外科修复课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育——“出院不是终点”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：急诊外科修复课件01ONE前言

前言作为在急诊外科摸爬滚打了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话：“急诊的刀剪不是冰冷的器械，是连接生命与希望的桥梁。”急诊外科修复，从来不是单纯的“缝伤口、接血管”，它是一场与时间的赛跑——从患者被送进抢救室的第一秒起，我们既要快速评估伤情、制定方案，又要安抚患者恐慌的情绪；既要精准执行每一步操作，又要预见可能发生的风险。这些年，我见过凌晨三点被玻璃割伤手腕的外卖小哥，见过工地坠落导致开放性骨折的农民工，也见过车祸后肢体离断仍强撑着安慰家人的年轻母亲……每一个案例都在提醒我：急诊修复护理，是技术的锤炼，更是人性的照拂。今天，我想用一个让我印象深刻的病例为线索，和大家聊聊急诊外科修复的全流程护理。从患者被推进抢救室时的手忙脚乱，到术后康复时的笑容，我们一起拆解护理评估的细节、护理诊断的逻辑，以及那些藏在“无菌操作”“生命体征监测”背后的温度。02ONE病例介绍

病例介绍去年深秋的一个夜班，急诊大厅的红灯突然急促闪烁。“120送来了！右手切割伤，动脉喷血！”担架床推进来的瞬间，我闻到了浓重的血腥味——患者是位40岁的木工师傅，操作电锯时右手被卷入，整个手掌尺侧至前臂下段可见约15cm不规则裂伤，肌肉、肌腱外露，桡动脉断端正随着心跳一股股往外冒血，患者面色苍白，额头全是冷汗，左手死死攥着衣襟，嘴唇颤抖着说：“护士，我手保得住吗？”快速测量生命体征：血压85/50mmHg，心率125次/分，血氧97%（未吸氧）。初步判断为右手开放性损伤伴失血性休克、桡动脉断裂、尺神经损伤可能。5分钟内，我们完成了加压包扎止血、建立两路静脉通道（一路快速补液，一路准备输血）、急查血常规+凝血功能+血型，同时联系手外科急会诊。30分钟后，患者被推进手术室，行“右手清创+桡动脉吻合+肌腱修复+神经探查术”。术后返回急诊留观室时，右手用石膏托制动，敷料干燥，指端稍苍白，毛细血管反应3秒（正常≤2秒），皮温较对侧低1℃。

病例介绍这个病例之所以典型，是因为它涵盖了急诊修复的核心难点：急性失血的纠正、血管神经的精准修复、术后血运的动态观察，以及贯穿始终的心理护理。接下来，我们就从护理评估开始，一步步拆解。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而不乱”。我常和团队说：“你的眼睛要像扫描仪，从上到下过一遍；你的耳朵要像听诊器，患者的每句话都可能藏着线索。”

身体评估——从“致命伤”到“细微处”首先关注生命体征：血压低、心率快提示失血性休克，这是首要威胁。接着看伤口：长度、深度、污染程度（本例伤口有木屑、金属碎屑）、活动性出血（动脉喷血vs静脉渗血）、组织损伤类型（肌肉/肌腱/神经/血管是否暴露）。然后是远端血运：我轻轻捏住患者右手中指末节，松开后观察皮肤由白转红的时间（毛细血管反应），正常是1-2秒，他用了3秒，说明动脉供血可能不足；再摸指端皮温，比左手低，这也是血运不良的信号。神经功能评估更要细致——让患者尝试做“OK”手势（测试桡神经）、夹纸试验（测试尺神经），他说“手指发麻，使不上劲”，提示尺神经可能损伤。

心理评估——恐慌背后的“未说出口”患者刚入院时，反复问“手能不能保住”“会不会残废”，家属攥着缴费单在抢救室门口来回走，这都是典型的创伤后应激反应。我蹲下来和他平视：“您刚才自己走到担架床上的吧？说明下肢没问题，这是好现象。我们现在要做的，是先把血止住，让手不缺血，后面慢慢养。”他突然抓住我的手腕：“护士，我家孩子还小，我是木工，手废了一家都完了……”这句话让我更清楚：他的焦虑不仅来自疼痛，更来自对未来生活的恐惧。

社会支持——“隐形的护理资源”了解患者的职业（木工，需精细手部操作）、家庭角色（主要劳动力）、文化程度（初中，对医学术语理解有限），这些信息能帮我们制定更有针对性的护理计划。比如，术后功能锻炼要结合他的工作需求，重点训练握力和手指灵活性；健康教育要避免用“吻合口痉挛”这样的术语，换成“别受凉、别抽烟，血管才能不‘抽筋’”。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5个主要护理诊断，每个诊断都有明确的“依据”和“关联因素”：01体液不足（失血性休克）：与动脉断裂导致大量失血有关（血压85/50mmHg，心率125次/分，尿量30ml/h）。03焦虑：与担心肢体功能恢复及家庭经济压力有关（反复询问预后，家属情绪紧张）。05急性疼痛：与组织损伤、手术创伤有关（患者主诉“伤口像火烧”，VAS评分7分）。02组织灌注无效（外周）：与血管吻合术后可能的痉挛、血栓形成有关（指端苍白，毛细血管反应3秒，皮温低）。04知识缺乏（特定）：缺乏术后康复、伤口护理及并发症预防的相关知识（患者表示“不知道能不能碰水，不敢动”）。06

护理诊断这些诊断不是孤立的——比如，焦虑会导致交感神经兴奋，加重血管痉挛，进而影响组织灌注；体液不足纠正不及时，会增加吻合血管血栓形成的风险。护理时必须“牵一发而动全身”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标要“可量化、可实现”，措施要“有依据、有温度”。我们为这个患者制定了以下计划：

目标1：48小时内患者VAS评分≤3分，主诉疼痛可耐受措施：①药物镇痛：按医嘱予氟比洛芬酯静脉滴注（非甾体类，减少对血小板的影响），必要时加用羟考酮缓释片（注意评估呼吸抑制风险）；②非药物干预：抬高患肢（高于心脏10-15cm）减轻肿胀；用温热毛巾（40℃）包裹未制动的前臂（避开伤口），通过温度刺激缓解肌肉紧张；播放患者喜欢的民歌（他说“平时干活听《茉莉花》”），转移注意力。（二）目标2：2小时内血压回升至90/60mmHg以上，尿量≥0.5ml/kg/h措施：①快速补液：先输平衡盐溶液1000ml（晶胶比2:1），根据血常规结果（血红蛋白75g/L）输注红细胞悬液2U；②监测指标：每15分钟测血压、心率，记录每小时尿量（留置导尿）；观察神志变化（从烦躁到安静是休克好转的信号）。

目标1：48小时内患者VAS评分≤3分，主诉疼痛可耐受（三）目标3：术后72小时内指端皮温≥对侧，毛细血管反应≤2秒，皮肤颜色红润措施：①体位管理：患肢制动（石膏托固定），避免屈肘压迫血管；取平卧位，禁止患侧卧位（防止受压）；②环境控制：病房温度保持25-28℃（低温易诱发血管痉挛），用烤灯（距离30cm）持续照射患肢（注意避免烫伤）；③药物预防：按医嘱予低分子肝素抗凝（监测凝血功能）、罂粟碱解痉（观察面色潮红等副作用）；④动态观察：每小时记录“一皮二温三反应”——皮肤颜色（红润/苍白/发绀）、皮温（用电子体温计测量指腹）、毛细血管反应（轻压指腹，记录恢复时间）。

目标1：48小时内患者VAS评分≤3分，主诉疼痛可耐受（四）目标4：3天内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，能配合治疗措施：①信息透明：每天早上和他一起看手表式血氧仪（显示指端血氧98%），指着记录单说：“您看，昨天皮温32℃，今天34℃，和左手差不多了，这说明血管通得很好”；②家庭参与：让家属学习“三观察”（颜色、温度、反应），一起记录变化，告诉他“您爱人现在比您还会看手的情况”；③希望唤醒：找了个类似病例的康复视频（同样是木工，术后3个月能握螺丝刀），边看边说：“他当时情况和您差不多，现在已经能接小活了”。（五）目标5：出院前患者能复述“三不”（不抽烟、不着凉、不剧烈活动）及换药要点措施：①图文教育：用彩笔在示意图上标出“伤口不能碰水”“洗手要避开石膏”；②示范操作：护士演示如何用保鲜膜包裹石膏洗澡，让患者家属复述一遍；③重点强化：把“抽烟会让血管变细，容易堵”写成便签贴在床头，每天交班时提醒一次。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理急诊修复最担心的就是“术后24-72小时”，这是血管危象（痉挛或血栓）、感染、神经功能障碍的高发期。我们总结了“三早”原则：早识别、早处理、早沟通。

血管危象——“分秒必争”术后6小时，患者突然说“手像被绳子勒住一样疼”，我一看：指端由红润变苍白，皮温从34℃降到31℃，毛细血管反应5秒！这是典型的动脉痉挛。立即采取：①保暖（调高室温至28℃，烤灯距离缩短至25cm）；②解痉：遵医嘱静脉推注罂粟碱30mg；③镇痛：予地佐辛5mg（避免疼痛加重痉挛）；④心理安抚：“您别紧张，我们之前处理过类似情况，现在用药后很快能缓解”。15分钟后，皮温回升至33℃，颜色转红，患者说“没那么胀了”。

感染——“细节决定成败”术后第3天，换药时发现伤口周围皮肤发红，渗出液增多，有异味。立即取渗出液做细菌培养，加强换药（用0.5%碘伏消毒，覆盖银离子敷料），保持石膏边缘清洁（用无菌棉签清理渗液），并提醒医生调整抗生素（原用头孢呋辛，升级为哌拉西林他唑巴坦）。同时和患者说：“您昨天说石膏边缘痒，是不是用棉签捅了？以后千万别自己碰，我们帮您擦。”

神经功能障碍——“康复从早期开始”术后1周，患者主诉“小指和环指还是麻”，考虑尺神经损伤恢复期。我们联合康复师制定计划：①感觉训练：用棉签轻触麻木区域，从粗触觉到精细触觉（先摸毛巾，再摸纱布）；②运动训练：在石膏固定范围内做“手指伸展-握拳”动作（每天3组，每组10次）；③物理治疗：予低频电刺激（促进神经再生），每次20分钟，每天1次。07ONE健康教育——“出院不是终点”

健康教育——“出院不是终点”患者出院那天，我把准备好的“康复手册”递给他：封面上画了个戴安全帽的木工，旁边写着“老张，加油！”内页是：1近期（1-2周）：保持伤口干燥（可用防水贴洗澡），避免提重物（不超过1斤），每天测3次皮温（早中晚），记录在表格里；2中期（3-4周）：拆除石膏后，用温水泡手（40℃，每次10分钟），做“对指”训练（拇指依次碰其他四指）；3远期（1-3个月）：逐渐增加握力（从捏海绵到握核桃），避免长时间接触冷水（木工干活戴保暖手套）；4复诊提醒：术后2周拆缝线，1个月查肌电图，3个月评估功能恢复（带好手记的皮温表）。5

健康教育——“出院不是终点”最后我和他说：“您记着，有任何‘手突然变白/变紫’‘伤口流脓’‘疼得睡不着’，哪怕半夜也要打电话来，我们24小时都有人。”他红着眼眶说：“护士，我记着您说的‘血管像水管，别堵别冻’，一定好好养。”08ONE总结

总结急诊外科修复的护理，就像在走一条“平衡木”——既要争分夺秒抢救生命，又要耐心细致守护希望；既要精通血管危象的识别，又要读懂患者眼神里的恐惧。这些年，我见过太多“奇迹”：被电锯切断的手指重新“活”过来，被玻璃划断的神经重新“连”上，那些曾以为“手废了”的患