急救医学关键技能：老年中毒护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：老年中毒护理课件01前言前言我在急诊科工作的第十三年，越来越深切地感受到：老年中毒患者的救治，远不是“洗胃、导泻、解毒”那么简单。记得去年冬天值大夜班时，一位68岁的独居老人被120送进来，家属在电话里哭着说“老太太可能误吃了降压药”——等我们把老人推进抢救室时，她的血压已经低到60/30mmHg，意识模糊，双手还攥着半瓶空药瓶。那一刻我突然意识到：老年中毒，本质上是一场“生理储备与毒素侵蚀”的拉锯战，而护理，正是这场拉锯战中最关键的“缓冲带”与“修复剂”。根据《中国急救医学》2022年的统计数据，65岁以上老年中毒患者占急诊中毒病例的28.7%，其中药物误服（尤其是降压药、降糖药、镇静类药物）占比超过60%，其次是食物中毒（多因变质食物或药物-食物相互作用）和一氧化碳中毒（冬季煤炉使用不当）。前言与青壮年相比，老年人因器官功能衰退（如肝代谢能力下降30%-50%、肾小球滤过率降低40%以上）、感官退化（视力模糊导致误读药名、嗅觉减退察觉不到煤气泄漏）、慢性病用药复杂（平均每人同时服用4-6种药物），中毒后往往起病更隐匿、病情进展更快、并发症更多。作为急救护理人员，我们面对的不仅是“中毒”这个病理过程，更是一个有着复杂生理、心理需求的“人”。从判断中毒类型到监测器官功能，从心理安抚到预防再发，每一个护理环节都需要“精准”与“温度”并存。接下来，我将结合一例典型病例，和大家分享老年中毒护理的关键技能。02病例介绍病例介绍去年11月，我们接诊了68岁的王奶奶。那天是周日上午10点，家属慌慌张张地推着轮椅冲进来：“护士！我妈今早说头晕，现在叫不醒了！”主诉：意识模糊2小时，伴大汗、四肢湿冷。现病史：家属代述，王奶奶既往有高血压病史10年，长期服用“苯磺酸氨氯地平片（5mg/片）”，每日1片。昨晚因“失眠”自行加服了半片“艾司唑仑”（家属事后在床头柜发现空药瓶）。今晨7点家属叫其起床时，发现老人呼之不应，床边有呕吐物（非咖啡样），枕边散落3片氨氯地平药壳（原瓶剩余17片，共20片装）。既往史：高血压病（最高160/95mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖7-8mmol/L，未规律用药）、轻度阿尔茨海默病（近记忆力减退，常忘记是否服药）。病例介绍查体：T35.8℃，P48次/分，R12次/分，BP70/40mmHg；意识模糊（GCS评分10分：睁眼2分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率48次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；四肢皮肤湿冷，双侧巴氏征阴性。辅助检查：快速血糖3.2mmol/L（偏低），血气分析（指尖）：pH7.32，BE-4.1mmol/L（轻度代谢性酸中毒）；心电图：窦性心动过缓（48次/分），无ST-T段改变；急诊生化：肌酐112μmol/L（正常上限97μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（正常上限40U/L）；毒物检测（血）：氨氯地平浓度28ng/mL（治疗浓度5-15ng/mL），艾司唑仑浓度0.12μg/mL（治疗浓度0.05-0.1μg/mL）。病例介绍这例病例集中体现了老年中毒的特点：多重药物叠加（降压药+镇静药）、基础疾病干扰（糖尿病导致低血糖易被忽视）、认知障碍（忘记已服药而重复服用）。接下来，我们需要从护理评估开始，抽丝剥茧地制定干预方案。03护理评估护理评估面对老年中毒患者，护理评估必须“全面但有重点”，既要快速识别危及生命的因素（如低血压、低血糖），又要关注潜在的生理脆弱点（如肝肾功能）和心理社会因素（如独居、家庭照护能力）。结合王奶奶的情况，我们从以下三方面展开评估：健康史评估——追根溯源中毒途径与毒物种类：经口误服（最常见的老年中毒途径）；明确毒物为氨氯地平（钙通道阻滞剂）和艾司唑仑（苯二氮䓬类），均为处方药，无自杀倾向（家属确认老人近期无情绪异常）。服毒时间与剂量：家属回忆，王奶奶平时早晨7点服药，昨晚22点因失眠自行服用艾司唑仑（具体剂量不详），今晨可能因忘记已服降压药，重复服用3片（正常剂量1片/日）。从发现意识模糊到就诊间隔约2小时，属于“黄金救治期”（中毒后4-6小时内）。既往健康状况：高血压、糖尿病、轻度认知障碍，长期服用多种药物（需警惕药物相互作用：艾司唑仑可能增强降压药的低血压效应）。身体状况评估——动态监测老年患者对毒素的反应常不典型，需重点关注“生命体征-器官功能-代谢状态”三条主线：生命体征：低血压（70/40mmHg）、心动过缓（48次/分）是氨氯地平过量的典型表现（钙通道阻滞导致血管扩张、心肌收缩力下降）；呼吸浅慢（12次/分）可能与艾司唑仑抑制呼吸中枢有关。器官功能：意识模糊（GCS10分）提示脑灌注不足；肌酐、谷丙转氨酶轻度升高，提示肝肾储备功能下降（老年人解毒、排泄能力减弱）；低血糖（3.2mmol/L）可能与应激状态下糖消耗增加、糖尿病基础有关。代谢状态：血气分析提示轻度代谢性酸中毒（pH7.32），可能因低血压导致组织灌注不足，乳酸堆积。心理社会评估——以人为本王奶奶独居，子女工作繁忙（儿子在外地，女儿每日傍晚来送晚饭），平时靠社区志愿者协助购药；近半年因记忆力减退，多次出现“重复服药”（家属曾收走药物，但老人偷偷藏药）；此次中毒后，家属既自责又焦虑，反复询问“会不会留后遗症”“以后怎么避免”。关键总结：王奶奶的核心问题是“药物过量导致的循环衰竭（低血压、心动过缓）”，同时存在低血糖、肝肾储备不足、认知障碍等风险因素，需要多维度干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照“优先顺序”（首优-中优-次优）梳理护理诊断：首优诊断：急性意识障碍与药物过量导致脑灌注不足有关2.首优诊断：潜在并发症：心源性休克与钙通道阻滞剂过量导致心肌收缩力下降、血管扩张有关依据：血压70/40mmHg（低于正常下限），心率48次/分（显著减慢），四肢湿冷（外周循环灌注不足）。依据：GCS评分10分，呼之能睁眼但不能正确回答问题，肢体能定位疼痛刺激。在右侧编辑区输入内容中优诊断：有误吸的危险与意识模糊、咳嗽反射减弱有关01在右侧编辑区输入内容依据：床边有呕吐物，患者目前仍有恶心感（家属代述），吞咽反射减弱（评估时用压舌板轻触咽后壁，无明显恶心反应）。02依据：家属反复询问“会不会死”“以后怎么办”，双手颤抖，说话语速加快。4.中优诊断：焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、缺乏中毒预防知识有关03依据：患者因认知障碍重复服药，家属未建立有效的药物监管机制（如分药盒、用药提醒）。5.次优诊断：知识缺乏（患者及家属）缺乏药物管理、中毒预防的相关知识05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、有时限”，措施要“针对性强、操作可行”。针对王奶奶的情况，我们制定了以下方案：目标1：2小时内提升血压至90/60mmHg以上，心率提升至60次/分以上措施：快速补液：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物），先予0.9%氯化钠注射液500mL快速静滴（30分钟内滴完），观察血压变化（每15分钟测血压1次）。老年患者需警惕补液过量，密切监测颈静脉充盈度、肺部听诊（避免急性肺水肿）。使用血管活性药物：遵医嘱予去甲肾上腺素1μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量（目标收缩压≥90mmHg）。钙通道阻滞剂过量时，钙剂可拮抗其作用，同步予10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静推（10分钟内推完）。护理目标与措施持续心电监护：重点观察心率、心律（警惕房室传导阻滞）、ST段变化（排除心肌缺血）。目标2：4小时内意识状态改善（GCS评分≥13分）措施：纠正低血糖：予50%葡萄糖注射液40mL静推，继以10%葡萄糖注射液500mL静滴（维持血糖≥4.0mmol/L），每30分钟测快速血糖1次。改善脑灌注：保持平卧位，头偏向一侧（防误吸），抬高下肢15（促进静脉回流）；氧疗（鼻导管2L/min），维持血氧饱和度≥95%。减少药物吸收：因服毒时间<4小时，予温生理盐水洗胃（老年患者胃管选择16-18号，避免过粗损伤食道）。洗胃时取左侧卧位（减少胃内容物反流入十二指肠），每次灌注量200-300mL（避免胃扩张诱发呕吐），总洗出液量约10000mL（至澄清无味）。洗胃后予活性炭50g（加温水200mL）胃管注入（吸附未吸收的药物），2小时后予20%甘露醇50mL导泻（促进已吸收药物排泄）。目标2：4小时内意识状态改善（GCS评分≥13分）目标3：住院期间不发生误吸措施：体位管理：意识模糊时保持侧卧位，床头抬高15（避免胃内容物反流）；喂食（如后续恢复经口进食）时取坐位或半坐位，食物选择糊状（如米汤、藕粉），小口慢喂。清理呼吸道：备吸引器于床旁，及时清除口鼻腔分泌物；听诊双肺呼吸音（每2小时1次），若闻及湿啰音，警惕吸入性肺炎。目标4：24小时内家属焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）措施：信息透明：每小时向家属汇报病情进展（如“奶奶血压升到85/50了，心率62次/分，比刚才好多了”），用通俗语言解释治疗措施（如“洗胃是为了把胃里没吸收的药洗出来，减少伤害”）。目标2：4小时内意识状态改善（GCS评分≥13分）情感支持：观察家属情绪（如手抖、眼眶红），主动说“我能理解你们现在特别着急，我们一定会尽全力”，递一杯温水，拍拍肩膀（适当的肢体接触能传递温暖）。目标5：出院前患者及家属掌握药物管理方法措施：分药盒使用：教家属用“周分药盒”（按早、中、晚、睡前分区），每日早晨帮老人分好当日药物，放在固定位置（如餐桌显眼处）。用药提醒：设置手机闹钟（服药时间），由家属或社区志愿者电话提醒；将常用药的名称、剂量写在大字卡片上（老人视力模糊，字体需加粗加大）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年中毒患者因生理储备差，并发症往往“来势汹汹”，需“早发现、早处理”。结合王奶奶的情况，我们重点关注以下并发症：休克观察要点：血压持续<90/60mmHg，心率>100次/分或<50次/分，尿量<0.5mL/(kgh)（王奶奶体重60kg，尿量需≥30mL/h），四肢湿冷、皮肤花斑。护理措施：加快补液速度（必要时中心静脉置管监测CVP），调整血管活性药物剂量，记录每小时尿量（留置导尿）。急性肾损伤观察要点：尿量减少（<400mL/24h），血肌酐持续升高（每12小时复查生化），尿素氮升高。护理措施：限制液体入量（前一日尿量+500mL），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测电解质（尤其高钾血症）。吸入性肺炎观察要点：体温升高（>37.5℃），咳嗽、咳痰（黄色脓痰），双肺湿啰音，血氧饱和度下降。护理措施：定期翻身拍背（每2小时1次），鼓励有效咳嗽（意识清醒后），必要时雾化吸入（稀释痰液），遵医嘱使用抗生素。07健康教育健康教育老年中毒的“治”是一时，“防”是一世。我们针对王奶奶一家制定了个性化健康教育方案：中毒预防——“家里的药，管好了”药物管理：将所有药物（包括保健品）放在带锁的药箱里（钥匙由家属保管），过期药及时丢弃（每月检查1次）；降压药、降糖药、镇静药分开存放（用不同颜色标签区分）。环境安全：煤气灶安装自动熄火装置，冬季使用煤炉时保持通风（窗户留10cm缝隙）；冰箱内食物标注日期（超过3天的剩菜丢弃）。2.急救知识——“出事了，别慌！”现场处理：发现误服药物后，立即收集药瓶（记录药名、剂量），不要盲目催吐（老年患者易误吸），立即拨打120，告知“患者年龄、误服药物、时间、症状”。送医准备：携带药瓶、既往病历、常用药物清单（包括剂量），便于医生快速判断中毒类型。出院指导——“回家后，慢慢来”随访计划：出院后1周、1个月复查肝肾功能、心电图；社区护士每周上门1次（评估服药依从性、认知状态）。心理支持：鼓励家属多陪伴（每天视频通话15分钟），参加社区老年活动（如书法、合唱），减少孤独感（孤独易导致自行加药）。08总结总结回想起王奶奶出院那天，她拉着我的手说：“闺女，我记着你们教的分药盒用法呢，以后再也不乱吃药了。”她女儿红着眼眶补充：“我们装了带锁的药箱，还和社区签了照护协议，以后有人盯着。”那一刻，我深刻体会