外科基本技能图谱：烧伤外科止血课件

202X一、前言演讲人2025-12-15XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：烧伤外科止血课件XXXX有限公司202001PART.前言前言我从事烧伤外科护理工作15年，最常体会到的，是“止血”二字在烧伤救治中的分量。记得2019年那个深夜，急诊推进来一位被汽油火焰烧伤的工人，全身焦黑的创面不断渗血，家属攥着我的白大褂哭着说“救救他”——那一刻我才真正明白：烧伤患者的出血，从来不是简单的“止血”，而是与时间赛跑的生命保卫战。烧伤创面的特殊性，让止血比普通外科更复杂。热力损伤会破坏血管壁结构，焦痂收缩可能撕裂新生血管，深度烧伤累及筋膜层时甚至会损伤大血管；加上患者常合并休克、凝血功能障碍，止血稍有不慎，就可能从“渗血”演变为“大出血”。这些年，我参与过百余例烧伤止血护理，最深的感触是：烧伤止血不仅需要精准的技术，更需要对创面、患者状态、凝血功能的动态评估，每一步都要“稳、准、细”。今天，我想以一例典型病例为线索，和大家分享烧伤止血的全流程护理经验——这不仅是技能的传递，更是对生命敬畏的延续。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年夏天，我们科收治了一位32岁的男性患者王师傅。他是某工厂的维修工人，因操作不当引发汽油泄漏起火，全身被火焰烧伤后自行翻滚灭火，1小时后由120送至我院。入院时，王师傅意识清醒但烦躁，反复说“胳膊疼得受不了”“头晕”。查体见：体温36.2℃（低体温提示休克早期），心率125次/分（代偿性增快），血压85/50mmHg（休克血压），呼吸28次/分（过度换气）。烧伤面积40%TBSA（中国九分法），其中右上肢（18%）、胸腹部（13%）为Ⅲ度烧伤（创面苍白，痛觉消失，可见树枝状血管栓塞），双下肢（9%）为深Ⅱ度烧伤（水疱少，基底红白相间，痛觉迟钝）。最棘手的是右上肢肘窝处焦痂下有活动性出血——揭开部分焦痂可见约2cm长的动脉断端，呈节律性喷血，血色鲜红，敷料5分钟内浸透2层。病例介绍急查血常规：血红蛋白92g/L（正常130-175g/L），红细胞压积28%（正常40%-50%）；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT48秒（正常25-37秒），提示凝血功能异常。王师傅既往体健，无血液系统疾病史，无长期服药史。这个病例集中体现了烧伤出血的典型难点：Ⅲ度烧伤合并大血管损伤、休克状态下凝血功能抑制、焦痂覆盖导致出血点隐蔽——是学习烧伤止血护理的“活教材”。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“出血点”，又要关注全身状态的变化。我们的评估分四步进行：生命体征与休克评估休克是烧伤出血的“帮凶”——低血容量会降低血压，掩盖大出血的严重性；而持续出血又会加重休克。王师傅入院时血压低、心率快、四肢湿冷，符合休克代偿期表现。我们每15分钟监测一次血压、心率、尿量（留置尿管后初始尿量20ml/h，提示肾灌注不足），同时触摸肢端温度（右手背皮温明显低于左侧），综合判断休克程度。创面与出血性质评估这是止血的关键。我们用无菌剪刀小心剪开右上肢焦痂（避免暴力撕扯加重损伤），暴露创面后发现：出血来自肱动脉分支，断端约1mm，喷血频率与心率一致（约120次/分），符合动脉出血特征；创面周围有散在小静脉渗血（暗红色，持续涌出）；焦痂边缘可见毛细血管渗血（淡红色，弥漫性）。这种“动脉+静脉+毛细血管”的混合出血，需要分层处理。凝血功能动态评估烧伤后应激反应、休克导致的组织灌注不足，都会影响凝血功能。王师傅入院时PT、APTT延长，提示外源性、内源性凝血途径异常；我们每2小时复查一次凝血指标，并观察口腔黏膜、穿刺点是否有渗血（入院4小时后，手背静脉穿刺点出现瘀斑，提示凝血功能进一步恶化）。心理与社会支持评估王师傅是家里的顶梁柱，妻子怀孕6个月，他反复问“我会不会残废？”“孩子出生我能赶上吗？”，夜间因疼痛和焦虑无法入睡。这些心理压力会加剧应激反应，影响止血效果——后来我们才知道，他入院前偷偷拔过一次敷料，想看看“血是不是止住了”，结果反而扯动了出血点。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都紧扣“止血”与“整体救治”的关联：体液不足与创面活动性出血、休克导致的体液丢失有关（依据：血压85/50mmHg，尿量20ml/h，血红蛋白92g/L）急性疼痛与烧伤创面、焦痂压迫及血管损伤有关（依据：VAS疼痛评分8分，烦躁、呻吟）潜在并发症：失血性休克与动脉活动性出血未控制有关（依据：心率125次/分，四肢湿冷）焦虑与担心预后、家庭责任有关（依据：反复询问病情，睡眠障碍）护理诊断有感染的危险与Ⅲ度烧伤创面暴露、出血导致局部免疫力下降有关（依据：Ⅲ度烧伤面积大，焦痂下积血是细菌培养基）这些诊断不是孤立的——比如焦虑会加剧应激性凝血功能异常，感染会加重血管损伤，必须统筹干预。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：24小时内控制活动性出血，纠正休克；72小时内凝血功能恢复正常；住院期间无严重感染；患者焦虑程度缓解（VAS评分≤4分）。具体措施分“止血技术”“全身支持”“心理干预”三部分，环环相扣。止血技术：精准、分层、动态动脉出血紧急处理：王师傅的肱动脉分支喷血，直接压迫是第一步。我们用无菌纱布折叠成3cm厚的压迫块，以“指压+加压包扎”法（示指垂直按压出血点上方1cm，同时用弹力绷带环形加压），5分钟后喷血减弱为渗血。但压迫只能作为临时措施——30分钟后，医生在局麻下用血管夹夹闭断端，电凝止血（注意避开周围神经），最后用可吸收线结扎（避免异物残留）。整个过程我全程配合，保持创面暴露，及时吸除渗血，确保术野清晰。静脉与毛细血管渗血处理：动脉出血控制后，创面仍有弥漫性渗血。我们用浸有1:1000肾上腺素的纱布（注意：大面积使用可能导致全身吸收，需监测心率）湿敷5分钟，收缩局部血管；同时喷洒医用生物蛋白胶（覆盖创面，促进凝血因子聚集）。这些操作要“轻、快”，避免反复擦拭损伤创面。止血技术：精准、分层、动态焦痂处理与创面覆盖：止血后，我们用温盐水冲洗创面（38℃，避免低体温），剪去无血供的焦痂边缘，然后覆盖银离子敷料（抗菌）+藻酸盐敷料（吸收渗液），外层用弹性绷带加压包扎（压力以能触及远端动脉搏动为宜，王师傅右手桡动脉搏动可触及，提示包扎适度）。全身支持：纠正休克与凝血异常液体复苏：遵循“晶胶结合”原则，前8小时输入乳酸林格液2500ml（按烧伤面积40%×体重65kg×1.5ml计算），血浆800ml（补充凝血因子），同时输注红细胞4U（提升携氧能力）。补液过程中，我们每小时监测CVP（中心静脉压），维持在5-10cmH₂O（王师傅CVP从4cmH₂O逐渐升至8cmH₂O，提示容量补足）。纠正凝血功能：根据凝血结果，静脉输注冷沉淀8U（补充纤维蛋白原、因子Ⅷ），维生素K110mg（促进凝血因子合成）。用药后2小时复查PT14秒，APTT35秒，基本恢复正常。心理干预：缓解焦虑，避免“人为干扰”我们安排王师傅的妻子每天下午陪护1小时（做好手卫生），让他听听胎儿的胎心音；用图示法解释“止血-植皮-康复”的流程，告诉他“只要配合治疗，3个月后能抱孩子”；疼痛时指导他做深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），必要时用镇痛泵（芬太尼2μg/kg/h，避免过量抑制呼吸）。3天后，王师傅说“现在能睡整觉了，感觉血真的止住了”。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤止血后，最危险的并发症是“再出血”和“感染”，必须24小时严密监测。再出血的观察我们重点关注：①敷料渗血情况——每2小时查看外层敷料，若30分钟内渗血范围扩大5cm以上，提示活动性出血；②肢端血运——触摸右手皮温、观察甲床颜色（王师傅术后2小时右手皮温较左侧低1℃，及时调整了包扎压力）；③生命体征——若心率突然增快至130次/分以上，血压下降，需警惕隐性出血（如深部组织血肿）。王师傅术后12小时，敷料边缘出现少量渗血（直径3cm），我们拆开检查发现是毛细血管渗血，用明胶海绵贴敷后停止，未发展为大出血。感染的预防与护理Ⅲ度烧伤创面是“开放的伤口”，出血后的积血更易滋生细菌。我们每天换药2次（严格无菌操作），用碘伏棉球由内向外消毒创面周围5cm皮肤；观察创面是否有脓性分泌物、异味（王师傅术后第3天，创面出现少量淡黄色渗液，细菌培养提示金黄色葡萄球菌，及时调整抗生素为万古霉素）；监测体温（术后第2天体温38.5℃，排除感染后考虑吸收热，未特殊处理）。凝血功能反跳的警惕纠正凝血异常时，要避免“过犹不及”。王师傅术后48小时复查D-二聚体（2.5μg/ml，正常＜0.5μg/ml），提示高凝状态，我们遵医嘱加用低分子肝素（4000Uqd），同时鼓励他活动左手（右上肢制动），预防深静脉血栓。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育王师傅出院前，我们针对“止血相关康复”做了详细指导，重点强调“防出血、防感染、早康复”。1.创面护理：告知他避免抓挠右上肢（即使植皮后），洗澡时水温不超过40℃（高温可能扩张血管导致渗血）；若发现敷料渗血、创面红肿热痛，立即返院。2.出血征兆识别：教会他和家属观察“危险信号”——如肢端苍白/发绀（血运障碍）、呕血/黑便（消化道应激性溃疡出血）、鼻出血不止（凝血异常），这些都可能与烧伤后全身状态相关。3.用药与饮食：继续口服维生素C（促进血管修复）、铁剂（纠正贫血），避免自行服用阿司匹林等抗凝药；饮食以高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）为主，忌辛辣（可能刺激血管扩张）。健康教育4.功能锻炼：右上肢制动2周后，开始被动关节活动（由护士示范，家属协助），预防关节僵硬；3个月内避免提重物（防止血管吻合口撕裂）。出院时，王师傅握着我的手说：“以前觉得止血就是‘按住血’，现在才知道里面这么多学问。”这句话让我觉得，健康教育不仅是知识传递，更是给患者“掌控感”——他越了解自己的病情，越能配合治疗，复发风险就越低。XXXX有限公司202008PART.总结总结这些年，我参与过的烧伤止血病例不下200例，从最初的“手忙脚乱”到现在的“胸有成竹”，最深的体会是：烧伤止血从来不是“单点操作”