血液科2025年度质控工作总结与2026年规划

2026.01.21汇报人:XXXX血液科2025年度质控工作总结与2026年规划CONTENTS目录01

年度工作总体回顾02

质控体系建设与实施03

医疗质量关键指标分析04

护理质量与安全管理CONTENTS目录05

科研教学与团队发展06

问题分析与改进措施07

2026年质控工作计划08

总结与展望年度工作总体回顾012025年核心质控目标回顾医疗质量提升目标围绕提升患者护理质量、优化护理流程、保障医疗安全为核心目标，通过PDCA循环方式，对护理工作流程进行全面梳理和完善，旨在提升整体护理质量。护理安全管控目标强化护理核心制度执行，加强护理风险管控，确保患者安全。开展护理安全专项检查，目标全年累计开展4次以上，发现问题整改完成率达到100%。人员培训教育目标组织护理人员参与医院质量改进项目，安排护士长与护理骨干参加省级护理培训，目标培训人次50人次，提升护理人员专业素养和操作技能。信息化建设目标持续推进护理信息化建设，优化护理记录系统，目标护理工作信息化覆盖率达90%，提高患者信息管理的准确性和便捷性。重点任务完成情况概览

医疗质量与安全提升修订血液系统疾病诊疗规范（2025版），覆盖12类常见及疑难病种；开展多学科会诊（MDT）120例，3个月内再住院率下降15%；护理不良事件发生率0.15%，压疮发生次数为0，严重护理差错事故发生次数为0。

诊疗技术突破与应用完成造血干细胞移植120例（同比增长20%），移植相关死亡率（TRM）降至3.2%；开展CAR-T细胞治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%；成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率98.7%。

科研教学成果显著获国家自然科学基金3项，省级重点研发计划2项；发表SCI论文28篇（IF≥10分5篇），中文核心期刊15篇；带教规培医师24名、实习生36名，3名学员获省级“优秀学员”称号。

患者服务与管理优化建立“血液患者随访中心”，高危患者随访频率提升至每月1次；开展“血液患者全周期管理”服务，电子健康档案达2000份；患者满意度达96.3%，较上年提升2.1个百分点，收到表扬信5封、锦旗21面。核心质量指标达成数据诊疗效率指标全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%；住院患者4200人次，平均住院日缩短至9.2天，床位周转率28次/年，较上年提高15%。治疗技术指标完成各类造血干细胞移植120例（同比增长20%），移植相关死亡率（TRM）降至3.2%；CAR-T细胞治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%。医疗安全指标化疗药物规范使用率98.7%，用药错误率降至0.03%；医院感染发生率0.8%，导管相关血流感染（CRBSI）发生率0.5‰；护理不良事件发生率0.15%，严重护理差错事故发生次数为0。患者服务指标患者综合满意度达96.3%，较上年提升2.1个百分点；投诉率0.15%，下降0.08个百分点；健康宣教覆盖率达95%，患者疾病知识掌握率提高30%。质控体系建设与实施02三级质控网络架构优化01质控组织架构充实调整重新充实调整质控领导小组成员，明确各级护士职责与任务，将质控责任落实到人，确保管理无盲点和死角。02网格化质控责任体系建立实行护士网格化管理，将护理人员按区域划分为网格，推行责任制整体护理，强化区域内护理质量的监控与改进，提升团队协同效率。03质控标准体系动态优化修订血液科护理质量评价标准，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等量化指标，细化各环节质控要求，制定涵盖静脉穿刺成功率等专科指标。04质控活动规范化开展全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条；每周开展专项质量检查，每月进行全科质量分析，全年累计检查近60次，护理质量合格率达95%以上。标准化质控流程建立

质控组织架构优化充实调整质控领导小组成员，明确各级护士职责与任务，将质控责任落实到人。建立护士网格化管理体系，推行责任制整体护理，强化区域内护理质量的监控与改进。

质量监控流程标准化制定并严格执行护理操作规范、消毒隔离制度、护理文件书写规范等，如严格执行“三查七对”制度。明确各级护士职责和任务，加强护理过程中的环节控制，实施多维度质量检查机制。

PDCA循环应用机制通过计划（识别问题与设定目标）、执行（制定措施与落实改进）、检查（效果评估与数据反馈）、处理（标准化与持续改进）的PDCA循环，对护理工作中的薄弱环节进行持续改进，如提升护理文书书写合格率、降低护理不良事件发生率。

质控检查与考核机制构建日常巡查、专项检查与不定期抽查相结合的多维度检查体系，对发现问题建立台账，明确整改责任人与时限，整改完成率达100%。将护理质量指标纳入绩效考核，考核结果与绩效奖惩直接挂钩，定期召开质控会议分析改进。PDCA循环在质量改进中的应用

计划阶段：问题识别与目标设定结合日常检查与数据监测，识别护理工作中的薄弱环节，如护理文书书写不规范、无菌操作执行不到位等。设定明确、可衡量的改进目标，例如将护理文书书写合格率从95%提升至98%，降低护理不良事件发生率至0.15%以下。

执行阶段：制定措施与落实改进针对计划阶段识别的问题，制定具体的改进措施。如组织护理文书书写规范培训、开展无菌操作专项演练、优化重点环节工作流程。明确责任人员与完成时限，确保各项措施有效落实，例如每月组织1次护理操作规范化培训，参与率达100%。

检查阶段：效果评估与数据反馈通过定期检查、不定期抽查、数据统计等方式，对改进措施的执行效果进行评估。对比改进前后的质控指标，如护理不良事件发生率、患者满意度、护理操作合格率等。例如开展护理安全专项检查6次，发现问题12项，整改完成率100%。

处理阶段：标准化与持续改进对检查中发现的有效改进措施予以标准化，纳入科室护理工作规范与流程。对于未解决或新出现的问题，进入下一个PDCA循环。如“血液净化护理操作标准化”项目成功后，将其操作流程固化，并作为模板在科室推广，同时针对新发现的沟通问题启动新一轮改进。多维度质控检查与考核机制多维度检查体系构建

建立日常巡查、专项检查与不定期抽查相结合的检查模式，全年累计开展护理安全检查6次，覆盖基础护理、消毒隔离、急救物品管理等关键环节。问题整改与闭环管理

对检查发现的12项问题建立台账，明确整改责任人与时限，整改完成率达100%；通过PDCA循环持续跟踪改进效果，形成“发现-整改-反馈-提升”的闭环管理。量化考核指标体系

将护理质量指标纳入绩效考核，包括护理不良事件发生率（控制在0.15%以下）、护理文书书写合格率（98.5%）、患者满意度（95.2%）等，考核结果与绩效奖惩直接挂钩。定期质控会议制度

每月召开质控小组会议，分析检查数据，通报问题整改情况，全年开展护理质量分析会12次，提出改进措施23项，有效提升护理质量持续改进能力。医疗质量关键指标分析03业务指标完成情况门诊与住院量稳步增长全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%，其中疑难病例占比提升至35%（2024年28%）；住院患者4200人次，开放床位60张（含移植仓10间），平均住院日缩短至9.2天（2024年10.5天），床位周转率28次/年，较上年提高15%。造血干细胞移植技术突破全年完成各类造血干细胞移植120例（同比增长20%），其中异基因移植85例（亲缘半相合42例、无关供者33例、脐血移植10例），自体移植35例；移植相关死亡率（TRM）降至3.2%（2024年5.1%），3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体）。CAR-T细胞治疗成效显著CAR-T细胞治疗技术应用进一步拓展，完成复发难治性B细胞淋巴瘤治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%，中位无进展生存期（PFS）8.5个月。诊疗技术应用成效

造血干细胞移植技术突破全年完成各类造血干细胞移植120例，同比增长20%。其中异基因移植85例（亲缘半相合42例、无关供者33例、脐血移植10例），自体移植35例；移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体）。

CAR-T细胞治疗拓展应用完成复发难治性B细胞淋巴瘤CAR-T细胞治疗32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%，中位无进展生存期（PFS）8.5个月。

诊疗技术规范应用与质量提升成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率98.7%，较上年提升1.2个百分点；抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs，低于目标值（≤20）。医疗安全指标控制成效

护理不良事件发生率控制全年护理不良事件发生率控制在0.15%，未发生重大护理差错事故，不良事件上报率及整改完成率均达100%。

输血安全管理成效严格执行“三查七对”制度及输血流程标准化改造，引入条形码扫描技术实现全程闭环管理，输血反应发生率低于0.1%。

医院感染控制达标医院感染发生率0.8%，低于院级目标1.2%；其中导管相关血流感染（CRBSI）发生率0.5‰，低于目标值1‰；多重耐药菌感染率低于院内平均水平20%。

化疗药物使用安全推行“化疗药物双核对”制度，化疗药物规范使用率达98.7%，用药错误率降至0.03%，严重化疗不良反应发生率下降40%。患者满意度提升措施与效果

个性化护理服务推行针对不同病情、年龄、心理状态的患者制定专属护理计划，增强患者治疗依从性与信任感，相关服务好评率达98%。

护患沟通优化专项培训全年组织4次沟通技巧专项培训，护理人员与患者及家属沟通效率提升，患者对病情知晓度、治疗方案理解度显著提高，因沟通问题引发的投诉较去年下降40%。

人文关怀服务模式创新开展护理+心理联合服务模式，安排专科护士与心理咨询师对患者进行心理干预，有效缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪，提升就医体验。

患者满意度总体达标情况2025年度血液科患者满意度达到96.3%，较上年提升2.1个百分点，在医院各科室满意度排名中位居前列，收到表扬信5封、锦旗21面。护理质量与安全管理04专科护理质量指标体系

01血液科核心质量指标动态更新新增"化疗药物配置剂量准确率""血小板输注反应发生率"等15项专科量化指标，将骨髓抑制期感染防控、PICC导管维护等血液病护理关键环节纳入核心指标体系。

02特殊患者群体护理标准制定针对老年血液病患者、儿童白血病患者、造血干细胞移植患者等特殊群体，制定32项专科护理指引，如"老年患者化疗保护性隔离标准""移植后GVHD早期观察护理路径"。

03质量指标与患者安全目标融合将患者安全目标中的"正确识别患者身份""用药安全"等要求细化为血液科特色指标，如"输血前双人核对+条形码扫描执行率""高警示化疗药物使用前风险评估率"，全年执行率均达100%。

04指标可操作性与风险预警增强细化指标评估标准与操作流程，新增"血小板20×10^9/L患者出血风险预警阈值""粒细胞缺乏伴发热患者抗生素使用时效指标"，实现潜在风险的早期识别与干预，相关不良事件发生率下降35%。护理不良事件管理与改进不良事件总体控制成效2025年血液科护理不良事件发生率控制在0.15%，未发生重大护理差错事故，不良事件上报率及整改完成率均达100%。主动上报与根因分析机制建立无惩罚不良事件主动上报制度，采用鱼骨图、根本原因分析（RCA）等工具对上报事件进行分析，全年开展护理质量分析会12次，提出改进措施23项。关键环节专项改进成果通过PDCA循环优化化疗药物配置流程，配置剂量偏差事件发生率下降40%；修订专科跌倒评估标准，评估准确率从92%提升至98.5%，静脉输液外渗率由0.8降至0.3。感染控制关键指标达成情况

医院感染总体发生率2025年血液科医院感染发生率为0.8%，低于院级目标值1.2%，实现了感染风险的有效控制。

导管相关血流感染控制导管相关血流感染（CRBSI）发生率低至0.5‰，优于目标值≤1‰，保障了侵入性操作患者的安全。

手卫生与环境监测成效手卫生依从性达98%，环境微生物监测合格率100%，多重耐药菌感染率低于院内平均水平20%，筑牢感染防控基础防线。特殊患者群体护理质量保障老年血液病患者护理标准制定"老年患者化疗保护性隔离标准"，针对老年血液病患者特点，强化感染防控与并发症预防，提升治疗安全性。儿童白血病患者护理规范通过标准化穿刺流程培训及超声引导技术推广，儿童患者一次穿刺成功率提升至95%，减少重复操作带来的痛苦。造血干细胞移植患者护理路径制定"移植后GVHD早期观察护理路径"等32项专科护理指引，规范移植全程护理，移植相关死亡率（TRM）降至3.2%。科研教学与团队发展05科研立项与成果产出

国家级科研项目立项牵头国家自然科学基金面上项目2项（"BCL-2抑制剂耐药机制研究"、"髓系白血病表观遗传调控网络构建"）、青年项目1项（"RNA甲基化修饰在MDS向AML转化中的作用"）；参与国家重点研发计划"血液系统疾病精准诊疗技术"子课题1项。

省部级及横向合作项目获省级重点研发计划2项（"CAR-T细胞治疗实体瘤预处理方案优化"、"新型口服靶向药治疗MF的多中心研究"），市级课题3项，横向合作课题（与药企）3项，总经费超800万元。

学术论文发表情况发表SCI论文28篇，其中IF≥10分5篇，最高IF15.3；发表中文核心期刊论文15篇。

专利授权成果获授权发明专利2项（"一种白血病微小残留病检测引物组合"、"CAR-T细胞冻存保护剂及其应用"），实用新型专利3项（"移植仓空气消毒装置"、"化疗药物配置防护柜"等）。教学培训与人才培养成效

住院医师规范化培训成果承担血液科专科基地住院医师规范化培训12名、全科规培生13名，出科考核通过率100%，3名学员获院级“优秀规培生”。

本科实习带教质量带教本科实习生40名（来自3所医学院校），临床技能考核平均分92.5分，优秀率达65%。

继续教育项目开展成功举办省级继续教育项目《血液系统疾病诊疗新进展》，吸引省内外学员260人次参与学习。

内部培训与技能提升开展“每周病例讨论”“每月专家讲座”等内部培训48次，覆盖医护人员300余人次，提升专业技能与知识储备。

护理人员培训与认证组织血液科专科护理培训12场，覆盖全员；5名护士通过国际血液病护理认证（CBCN）考核，新入职护士岗前培训合格率100%。学科亚专科建设进展

亚专科分化完善初步形成白血病、淋巴瘤、浆细胞病、出凝血疾病、造血干细胞移植5个亚专科方向，各亚专科诊疗特色鲜明。

白血病亚专科诊疗成效年诊疗病例800例，占比19%；开展基于NPM1、FLT3-ITD等分子分型的分层治疗，完全缓解率（CR）提升至72%。

淋巴瘤亚专科技术应用引入PET-CT评估疗效，2年无进展生存率（PFS）从58%提高至65%，提升了疗效评价的精准度。

浆细胞病亚专科方案优化规范应用蛋白酶体抑制剂（PI）联合免疫调节剂（IMiDs）方案，高危患者（R-ISSIII期）中位总生存期（OS）延长至38个月。人才梯队建设与团队能力提升

人才结构优化与高层次人才引育现有医师45名，其中正高8名、副高12名、主治15名、住院10名；博士18名（占比40%），硕士25名（55.6%）。1人入选省级“医学领军人才”，2人获市级“青年医学骨干”称号。

骨干医师海外研修与学术交流选派3名青年医师赴美国MD安德森癌症中心、德国慕尼黑大学附属医院进修6-12个月，学习国际先进诊疗技术与管理经验。

专科护理人才培养与认证组织血液科专科护理培训12场，覆盖全员；5名护士通过国际血液病护理认证（CBCN）考核，提升专科护理水平。

继续教育与规范化培训成效承担住院医师规范化培训（血液科专科基地）12名、全科规培生13名，出科考核通过率100%；带教本科实习生40名，临床技能考核平均分92.5分，优秀率65%。问题分析与改进措施06现存质量问题梳理与根因分析专科护理操作规范执行不到位部分年轻护士对血液科专科护理操作流程掌握不熟练，如PICC维护操作时间较长，标准化流程执行存在偏差，影响护理效率与质量。护理文书书写规范性有待提升护理文书书写合格率虽达98.5%，但仍存在部分记录不完整、重点不突出、术语使用不规范等问题，反映出文书书写培训及质控检查需进一步加强。年轻护士应急处理能力薄弱在急危重症患者抢救及突发不良事件处理中，部分年轻护士表现出应急反应较慢、处理流程不熟练的情况，缺乏实战经验和系统培训。特殊患者群体护理标准落实有差距针对老年血液病患者、儿童白血病患者等特殊群体，虽制定了专科护理指引，但在实际执行中，个别护士未能严格按照标准落实，存在护理措施不到位现象。2025年质量改进项目实施成效化疗药物配置与输注安全优化实施"化疗药物双核对"制度，用药错误率降至0.03%（2024年0.1%）；加强不良反应预警机制，全年严重化疗不良反应发生率下降40%。输血流程标准化改造引入条形码扫描技术，实现输血全程闭环管理；输血前双人核对+条形码扫描执行率达100%，输血反应发生率低于0.1%。PICC维护流程改良主导开展"改良式PICC维护流程"质量改进项目，操作时间缩短30%，获院内护理创新奖；成人患者一次穿刺成功率稳定在98%以上，儿童患者提升至95%。高风险诊疗操作安全提升建立"高风险诊疗操作核查清单"，全年无重大医疗事故；骨髓抑制期感染防控加强，相关感染率降低35%，多重耐药菌感染率低于院内平均水平20%。2026年质控工作计划072026年质控核心目标设定医疗质量提升目标修订血液系统疾病诊疗规范（2026版），覆盖15类常见及疑难病种；开展多学科会诊（MDT）150例，3个月内再住院率较2025年下降10%。护理安全管控目标强化护理核心制度执行，加强护理风险管控，确保患者安全。开展护理安全专项检查，全年累计开展6次以上，发现问题整改完成率达到100%，护理不良事件发生率控制在0.12%以下。人员培训教育目标组织护理人员参与医院质量改进项目，安排护士长与护理骨干参加国家级护理培训，目标培训人次60人次，提升护理人员专业素养和操作技能，确保护理科研参与率达95%。信息化建设目标持续推进护理信息化建设，优化护理记录系统与智能输液管理系统，目