个人劳动工伤仲裁申请书

个人劳动工伤仲裁申请书申请书一：

尊敬的劳动争议仲裁委员会领导：

我是申请人XXX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XX市XX区XX路XX号。我因在工作中遭受工伤，导致身体受到严重伤害，无法正常工作，特此向贵委员会提交个人劳动工伤仲裁申请书，请求依法对我所遭受的工伤进行认定，并要求用人单位承担相应的法律责任，赔偿我的医疗费用、误工费、伤残补助金等相关损失。

###一、申请内容

1.**工伤认定申请**：请求贵委员会依法对我于XXXX年XX月XX日在XX公司XX岗位工作时所遭受的伤害进行工伤认定。

2.**劳动能力鉴定申请**：若认定为工伤，请求贵委员会组织进行劳动能力鉴定，确定我的伤残等级。

3.**赔偿请求**：根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，请求用人单位支付以下赔偿：

-医疗费用：包括但不限于住院治疗费、手术费、药费、康复费等；

-误工费：根据我的工资收入及误工时间计算；

-伤残补助金：若认定为伤残，按照伤残等级支付一次性伤残补助金；

-一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金；

-其他因工伤产生的合理费用。

###二、申请原因

####1.事实经过

XXXX年XX月XX日，我作为XX公司XX部门的一名XX岗位员工，在执行工作任务时，因XX原因（例如：设备故障、操作不当、工作环境存在安全隐患等）导致XX部位受伤（具体伤情描述，如骨折、肌肉撕裂等）。事故发生后，我立即向公司报告，并送往XX医院进行治疗。经诊断，我的伤情为XX（具体病症）。在治疗过程中，我积极配合医生，并保留了所有医疗记录、诊断证明、费用清单等证据材料。

####2.法律依据

根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《工伤保险条例》等相关法律法规，劳动者在履行工作职责过程中遭受事故伤害，属于工伤范畴，用人单位应当依法承担相应的赔偿责任。我的伤情与工作存在直接因果关系，符合工伤认定的条件。

####3.申请目的及意义

我此次申请工伤认定及赔偿，并非针对用人单位的任何个人恩怨，而是依法维护自身合法权益。若工伤认定及赔偿能够顺利解决，我将更加安心地投入工作，为单位的发展贡献自己的力量。同时，也希望用人单位能够从中吸取教训，加强安全管理，避免类似事故再次发生，共同维护劳动者的生命安全和健康权益。

###三、决心和要求

####1.决心

我深知工伤认定及赔偿过程可能面临诸多困难，但我将坚定信心，积极配合贵委员会的调查取证工作，提供所有必要的证据材料，并依法维护自己的合法权益。我将以理性、合法的方式解决问题，绝不采取过激行为。

####2.要求

我请求贵委员会能够依法、公正地处理我的申请，尽快作出工伤认定决定，并督促用人单位履行赔偿义务。同时，希望贵委员会能够加强对用人单位的监管，确保劳动者的合法权益得到有效保障。

具体要求如下：

-请求贵委员会在收到申请后XX日内作出工伤认定决定；

-请求贵委员会组织进行劳动能力鉴定，并出具相关结论；

-请求用人单位在收到仲裁决定后XX日内支付所有赔偿款项；

-若用人单位拒不履行仲裁决定，请求贵委员会依法采取强制措施。

###四、落款

此致

敬礼！

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人：张伟

性别：男

出生日期：1985年6月15日

身份证号码/p>

民族：汉族

文化程度：大学本科

住址：北京市朝阳区建国路88号院15号楼2单元501室

联系电话/p>

现工作单位：北京通达科技有限公司

职务：机械工程师

入职时间：2012年3月1日

二、申请事项

本人现就本人于2023年10月25日在北京通达科技有限公司工作期间发生的工伤事故，向贵委员会提出劳动仲裁申请，具体事项如下：

1.请求贵委员会依法认定本人于2023年10月25日遭受的伤害为工伤。

2.请求贵委员会依法对本人进行劳动能力鉴定，确定伤残等级。

3.请求贵委员会依法判令北京通达科技有限公司支付以下赔偿费用：

(1)医疗费用：包括但不限于住院费、手术费、药品费、康复治疗费等，具体金额以医疗票据及发票为准。

(2)误工费：根据本人受伤前的月平均工资及误工时间计算，误工时间自2023年10月25日至2024年1月15日，共计82天。

(3)护理费：由于本人受伤后生活不能完全自理，需聘请护工，护工费用按照北京市护工标准计算，共计人民币8000元。

(4)交通费：本人因就医产生的交通费用，包括出租车费、公交车费等，共计人民币2000元。

(5)住院伙食补助费：按照北京市相关规定计算，共计人民币3000元。

(6)营养费：根据医疗机构的建议，本人需要加强营养，营养费共计人民币5000元。

(7)伤残补助金：若经鉴定为伤残，请求按照《工伤保险条例》相关规定支付一次性伤残补助金。

(8)一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据伤残等级及北京市相关规定计算。

(9)补充医疗保险费用：本人因工伤产生的补充医疗保险费用，由用人单位承担部分共计人民币15000元。

(10)其他因工伤产生的合理费用。

4.请求贵委员会判令北京通达科技有限公司支付上述赔偿费用之日起，按照本人受伤前的月平均工资标准的50%支付本人伤残津贴，直至本人达到法定退休年龄。

5.请求贵委员会判令北京通达科技有限公司承担本案仲裁费用。

三、事实与理由

事实与经过：

2023年10月25日，本人作为北京通达科技有限公司机械工程师，在位于北京市通州区产业园区C区5号厂房内进行一台自动化生产设备的维修工作。当日上午9时，本人接到维修通知后，前往设备所在车间。该设备型号为XX-2000型自动化生产线，主要用于生产XX产品。在维修过程中，本人需要拆卸设备部分部件进行检查和更换。当时，本人按照平时操作流程，先断开了设备的电源，并挂上了“维修中，禁止合闸”的警示牌。随后，本人开始拆卸设备左侧的传动机构。

在拆卸过程中，由于传动机构内部齿轮磨损严重，且部分螺丝松动，本人为了方便拆卸，使用手锤敲击齿轮，试图使其松动。突然，传动机构内的另一颗螺丝因长期使用导致螺纹损坏，在敲击力的作用下突然断裂，并弹出，击中本人的左前臂，导致本人左前臂骨折，并伴有肌肉撕裂伤。事故发生后，本人立即停止了维修工作，并呼叫同事帮忙。同事发现情况后，迅速拨打120急救电话，并将本人送往北京朝阳医院急诊科。

在北京朝阳医院，经诊断为“左前臂粉碎性骨折，左前臂肌肉撕裂伤”。医院建议住院接受手术治疗。本人于当日接受手术治疗，手术名称为“左前臂切开复位内固定术”。术后，本人根据医嘱进行了为期一个月的住院治疗。2023年11月25日，本人出院回家休养。在休养期间，本人按照医嘱进行了康复训练，但左前臂功能恢复较慢。

2023年12月20日，本人经北京市劳动能力鉴定委员会鉴定，被认定为“左前臂骨折，评定伤残等级为十级”。鉴定结论书编号为：京劳鉴委[2023]第123456号。

理由：

1.本人的受伤是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的伤害。根据《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，本人作为北京通达科技有限公司的机械工程师，在执行公司安排的设备维修工作任务时，不幸受到伤害，符合工伤认定的条件。

2.本人的受伤与工作存在直接因果关系。本次事故是由于设备本身存在安全隐患（螺丝螺纹损坏），导致在维修过程中发生意外。虽然本人操作存在一定的瑕疵（使用手锤敲击），但并非主要原因。根据《工伤保险条例》第十六条之规定，职工符合本条例第十四条规定的情形，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。本人并不存在上述情形，应当认定为工伤。

3.请求贵委员会依法判令北京通达科技有限公司承担相应的赔偿责任。根据《工伤保险条例》第三十九条之规定，职工因工伤事故受到伤害的，享受医疗费、停工留薪期工资、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》第四十二条之规定，工伤职工在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。本人自2023年10月25日至2023年12月25日，共计53天，在停工留薪期内，应由北京通达科技有限公司按月支付本人工资。根据《工伤保险条例》第四十五条之规定，用人单位应当按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，北京通达科技有限公司作为用人单位，应当依法承担本人的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。

4.请求贵委员会判令北京通达科技有限公司支付本人伤残津贴。根据《工伤保险条例》第六十四条之规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认，享受一次性伤残补助金待遇后，依法享受伤残津贴待遇。本人经鉴定为十级伤残，根据《工伤保险条例》第四十条之规定，本人可以享受一次性伤残补助金。同时，本人自伤残评定之日起，可以依法享受伤残津贴。伤残津贴按照本人受伤前十二个月平均月工资的50%计算，由用人单位按月支付至本人退休。

5.请求贵委员会判令北京通达科技有限公司承担本案仲裁费用。根据《劳动争议调解仲裁法》第六十四条规定，劳动争议仲裁委员会在仲裁过程中，应当根据当事人的请求，对劳动争议事项进行认定，并作出裁决。仲裁费用由败诉方承担。本案中，若贵委员会认定本人为工伤，并判令北京通达科技有限公司承担相应的赔偿责任，则北京通达科技有限公司为败诉方，应当承担本案仲裁费用。

四、落款

此致

敬礼！

申请人：张伟

2024年5月20日

申请书三：

一、称谓

尊敬的XX市劳动争议仲裁委员会：

二、申请事项与理由

1.申请事项

本人，王明，身份证号码现居住于XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话系北京华瑞建筑有限公司（以下简称“用人单位”）的一名安全员。现就本人于2023年7月15日在工作过程中遭受的工伤事故，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及《工伤保险条例》等相关法律法规，向贵委员会提出劳动仲裁申请，具体事项如下：

（1）请求贵委员会依法认定本人于2023年7月15日遭受的伤害为工伤。

（2）请求贵委员会依法对本人进行劳动能力鉴定，并确定伤残等级。

（3）请求贵委员会依法判令用人单位支付本人各项工伤赔偿费用，包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、康复费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等。

（4）请求贵委员会依法判令用人单位按照本人受伤前的月平均工资的80%支付本人伤残津贴，直至本人达到法定退休年龄。

（5）请求贵委员会依法判令用人单位承担本案全部仲裁费用。

2.事实与理由

（1）事实经过

2023年7月15日，本人作为用人单位XX项目部的一名安全员，负责该项目的日常安全巡查和监督工作。当日上午，本人接到项目经理的电话通知，要求立即前往项目现场位于XX市XX区XX路的一处高层建筑工地，对该工地正在进行的外墙保温施工进行安全检查。

当日上午9时30分，本人到达工地后，首先对外墙保温施工区域的脚手架、安全网、安全带等安全防护设施进行了检查。检查过程中，发现脚手架部分连接螺栓存在松动现象，遂立即要求施工队长对该部分脚手架进行加固处理。施工队长安排了两名工人进行加固，本人现场监督了加固过程。

加固完成后，本人继续进行其他区域的安全检查。11时左右，本人行至工地东侧外墙保温施工区域，该区域正在使用吊篮进行外墙保温材料的施工。在巡查过程中，本人注意到一名工人在吊篮内操作时，未正确佩戴安全带，且安全带的保险绳未与吊篮主体连接，存在严重的安全隐患。本人立即上前对该工人进行了安全教育和纠正，并要求其立即正确佩戴安全带，并将保险绳与吊篮主体连接。

在对工人进行教育的同时，本人为了更好地向其展示正确的安全操作规程，遂站在吊篮外侧，距离吊篮底部约3米高的位置，对该工人进行了现场示范。在示范过程中，由于吊篮内部的另一名工人操作不当，导致吊篮突然向左侧倾斜，本人因重心不稳，失去平衡，从吊篮外侧坠落至地面。

事故发生后，工人们立即拨打120急救电话，并将本人送往XX市第一人民医院急诊科。经诊断为“左股骨骨折，左胫骨骨折，左肋骨骨折，全身多处软组织挫伤”。医院建议立即进行手术治疗。当日下午，本人接受了“左股骨骨折切开复位内固定术”和“左胫骨骨折切开复位内固定术”的手术治疗。

手术后，本人根据医嘱进行了为期两个月的住院治疗。2023年9月15日，本人出院回家休养。在休养期间，本人按照医嘱进行了康复训练，但骨折部位恢复较慢。

2023年11月20日，本人经XX省劳动能力鉴定委员会鉴定，被认定为“左股骨骨折，左胫骨骨折，评定伤残等级为九级”。鉴定结论书编号为：X劳鉴委[2023]第654321号。

（2）理由

a.本人的受伤是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的伤害。根据《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，本人作为用人单位的安全员，在执行公司安排的安全巡查工作任务时，不幸受到伤害，符合工伤认定的条件。

b.本人的受伤与工作存在直接因果关系。本次事故是由于吊篮操作工人的违规操作导致吊篮突然倾斜，本人因在旁边进行安全示范而受到伤害。虽然本人也存在一定的风险防范意识不足，但并非主要原因。根据《工伤保险条例》第十六条之规定，职工符合本条例第十四条规定的情形，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。本人并不存在上述情形，应当认定为工伤。

c.请求贵委员会依法判令用人单位承担相应的赔偿责任。根据《工伤保险条例》第三十九条之规定，职工因工伤事故受到伤害的，享受医疗费、停工留薪期工资、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》