工亡工伤认定申请书范本

工亡工伤认定申请书范本申请书一：

尊敬的劳动和社会保障局领导：

在生命的长河中，每个人都在为生活奔波，为梦想奋斗。然而，意外往往在不经意间降临，给个人和家庭带来沉重的打击。我，XXX，作为一名普通的劳动者，在履行工作职责的过程中，不幸遭遇了严重的工伤事故，导致身受重伤，不仅个人的健康受到极大损害，也给家庭带来了巨大的经济和精神压力。在此，我怀着无比沉重的心情，向您郑重提出工伤认定申请，恳请领导能够依法公正地审理，为我的遭遇给予一个合理的解释和公正的对待。

一、申请内容

我现正式向贵局提出工伤认定申请，请求贵局依法对我于XXXX年XX月XX日在工作期间所发生的工伤事故进行认定，并依据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，对我给予相应的工伤保险待遇。

二、申请原因

XXXX年XX月XX日，我作为XX公司XX部门的一名员工，在执行工作任务时，不幸遭遇了严重的事故。当时，我正在XX地点进行XX作业，由于XX原因（具体描述事故发生的过程，例如：设备突然故障、高空坠落、被物体击中等），我失去了意识，并被送往XX医院进行抢救。经过医院的多日治疗，我的伤情虽然有所好转，但仍然留下了严重的后遗症，导致我无法正常工作，甚至可能终身无法恢复。

这次事故不仅给我个人的身体健康带来了巨大的伤害，也给我家庭的经济状况造成了严重的影响。我原本是一个家庭的顶梁柱，肩负着赡养老人、抚养子女的责任。然而，这次事故让我失去了劳动能力，不仅无法正常工作，还需要长期进行康复治疗，这给家庭带来了沉重的负担。我的妻子为了照顾我，不得不辞去工作，家庭收入锐减；孩子也因我的病情而无法安心学习，甚至产生了心理阴影。

我深知，工伤事故的发生，不仅是个人的不幸，也是家庭的灾难。然而，事故已经发生，我们无法改变过去，但我们可以通过法律途径来寻求公正和帮助。我坚信，党和政府一直关心着每一位劳动者的权益，也一定会给予我们受伤职工应有的关怀和支持。因此，我怀着无比的期待和信心，向贵局提出工伤认定申请，希望能够得到贵局的帮助和支持，让我能够早日走出困境，重新回到正常的生活轨道中来。

三、决心和要求

面对这次突如其来的工伤事故，我虽然感到无比的痛苦和无奈，但我从未放弃过生活的希望。我始终坚信，只要我们勇敢地面对困难，积极地去寻求帮助，就一定能够战胜一切困难。我决心以积极的心态去面对这次事故，积极配合医院的治疗，争取早日恢复健康。同时，我也决心以更加努力的工作态度去回报公司和社会，用自己的实际行动来证明自己的价值和能力。

在此，我向贵局提出以下具体要求：

1.请求贵局依法对我此次工伤事故进行认定，并出具正式的工伤认定决定书。

2.请求贵局根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，对我给予相应的工伤保险待遇，包括医疗费用、伤残补助金、生活护理费等。

3.请求贵局能够对我家庭的经济状况进行评估，并给予相应的经济援助，帮助我家庭渡过难关。

4.请求贵局能够对我公司进行监督，确保公司能够依法履行工伤保险责任，保障劳动者的合法权益。

我深知，工伤认定申请的过程可能会比较漫长，也可能会遇到各种困难和挫折。但我相信，只要我们坚持不懈，就一定能够得到最终的公正和正义。我将以最大的耐心和毅力去配合贵局的工作，并提供一切必要的材料和证据，确保工伤认定申请的顺利进行。

我恳请贵局能够认真审理我的申请，并给予我应有的帮助和支持。我坚信，在党和政府的关怀下，在贵局的公正审理下，我一定能够战胜这次困难，重新扬起生活的风帆，继续为社会贡献自己的力量。

此致

敬礼！

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人姓名：XXX

性别：男/女

出生年月：XXXX年XX月XX日

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

户籍所在地：XX省XX市XX县XX乡/镇XX村

现居住地：XX省XX市XX区XX街道XX号

联系电话：XXXXXXXXXXX（注：此处仅作格式示例，实际应用中无需填写）

劳动关系情况：

原工作单位：XX有限责任公司/XX工厂/XX部门

单位地址：XX省XX市XX区XX路XX号

职务：XX工/XX员/XX主管

参加工作时间：XXXX年XX月XX日

事故发生时间：XXXX年XX月XX日

二、申请事项

本人XXX，系XX有限责任公司XX部门员工，于XXXX年XX月XX日在执行工作过程中不幸遭受工伤事故，导致身体受到严重伤害，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，特向贵局提出工伤认定申请，请求贵局依法对我所受伤害进行工伤认定，并确认本次事故属于工伤范围。恳请贵局对我申请的事项予以审查，并依法作出认定决定。

三、事实与理由

（一）事故发生经过

XXXX年XX月XX日，本人作为XX有限责任公司XX部门的一名员工，在执行XX工作任务时，于XX省XX市XX区XX路XX号附近（具体地点描述）发生意外事故。当日，本人正在负责XX作业（详细描述工作内容，例如：操作XX机器、进行XX施工、搬运XX物品等），由于XX原因（详细描述事故原因，例如：机器设备突然故障、高处坠落、被重物击中、突发疾病等），本人不幸受到伤害。事故发生后，本人立即向单位负责人报告，并得到了单位同事的及时救助。随后，单位负责人迅速采取措施，并拨打急救电话，将本人送往XX医院（医院名称）进行抢救。

（二）伤情救治及诊断情况

事故发生后，本人被紧急送往XX医院进行抢救。经医院初步诊断，本人患有XX疾病/XX伤势（详细描述伤情）。在医院的治疗过程中，本人积极配合医生的治疗方案，经过XX天（治疗天数）的精心治疗，伤情有所好转，但仍然留下了严重的后遗症（详细描述后遗症，例如：部分肢体功能障碍、视力下降、语言障碍等），导致本人无法正常工作。

XX医院出具的《疾病诊断证明书》及《伤残鉴定报告》（如有）等相关医疗证明材料，详细记载了本人的伤情及治疗情况。这些医疗证明材料是本人遭受工伤事故的重要证据，也是本次工伤认定申请的核心依据。

（三）事故原因分析

本次事故的发生，主要是由于XX原因造成的（详细分析事故原因，例如：设备存在安全隐患、安全防护措施不到位、操作规程不规范、劳动强度过大、工作环境恶劣等）。本人认为，事故的发生并非本人主观故意，而是由于单位在安全管理方面存在严重漏洞，未尽到保障职工生命安全与健康的基本责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，用人单位应当为劳动者提供安全卫生的工作环境，并采取必要的安全防护措施，保障劳动者的生命安全与健康。然而，本案中，XX有限责任公司在安全管理方面存在严重失职，导致本人遭受工伤事故，应当承担相应的法律责任。

（四）申请工伤认定的法律依据

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

本人所受伤害完全符合上述第（一）项的规定，即在工作时间、工作场所内，因工作原因受到事故伤害。因此，本人特向贵局提出工伤认定申请，请求贵局依法对我所受伤害进行工伤认定，并确认本次事故属于工伤范围。

（五）对单位申请工伤认定的意见

XX有限责任公司在事故发生后，曾表示愿意承担本人的医疗费用及部分经济补偿，但并未正式向我提出工伤认定申请，也未积极配合我进行工伤认定。本人认为，工伤认定是确认本人工伤身份的重要程序，也是本人享受工伤保险待遇的前提条件。因此，本人有必要向贵局提出工伤认定申请，以维护本人的合法权益。

本人希望贵局能够依法对本次事故进行调查核实，并依法作出工伤认定决定。同时，本人也希望通过本次工伤认定申请，能够促使XX有限责任公司加强安全管理，提高安全意识，为职工提供更加安全健康的工作环境。

四、落款

此致

敬礼！

申请人：XXX（签字或盖章）

XXXX年XX月XX日

申请书三：

一、称谓

尊敬的XX市劳动和社会保障局工伤认定经办机构领导：

二、申请事项与理由

（一）申请事项

本人XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX区XX路XX号XX公司（以下简称“XX公司”）XX部门员工，岗位为XX。于XXXX年XX月XX日在工作期间发生意外事故，导致身体受到严重伤害。根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，现特向贵局提出工伤认定申请，请求贵局依法对我所受伤害进行审查，并作出是否属于工伤的认定决定。若经认定属于工伤，恳请贵局依法核定我的工伤等级，并为我办理相关的工伤保险待遇手续。

（二）申请理由及事实经过

1.个人基本情况及劳动关系说明

本人XXX，生于XXXX年XX月XX日，性别为男/女，文化程度为XX，于XXXX年XX月XX日正式入职XX公司XX部门，担任XX岗位。在入职期间，本人严格遵守公司的各项规章制度，认真履行岗位职责，积极完成领导交办的各项工作任务。公司与本人之间已签订劳动合同，合同期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止（或为无固定期限劳动合同）。劳动合同中明确约定了本人的工作岗位、工作内容、工作时间、劳动报酬等基本事项，并明确了公司应依法为本人缴纳工伤保险费的义务。

2.事故发生的时间、地点及原因

XXXX年XX月XX日（星期X）上午/下午XX时XX分许，本人正在XX公司XX部门位于XX市XX区XX路XX号的工作场所内执行工作任务（具体工作内容为：详细描述当时正在进行的作业，例如：操作XX机器进行XX加工、进行XX工程的建设施工、参与XX项目的研发工作、负责XX区域的客户服务等）。在作业过程中，由于以下原因导致意外事故发生：

（详细描述事故发生的原因，例如：

（1）设备因素：本人所使用的XX设备突然发生故障，导致XX部件损坏，本人为躲避或处理突发状况不慎摔倒/被设备挤压/被飞溅的碎片击中等；

（2）环境因素：工作场所的地面湿滑/照明不足/存在障碍物/通风不良/有毒有害气体浓度超标等，导致本人视线受阻/footing滑倒/触电/中毒等；

（3）人为因素：由于同事的操作失误/指挥不当/安全防护措施不到位/未按规定佩戴劳动防护用品等，导致本人受到伤害；

（4）其他因素：如自然灾害、不可抗力等意外情况。

事故发生时，现场共有XX人（包括本人），事故发生的具体情况，在场同事XXX、XXX等可以作证。

3.事故发生后及救治情况

事故发生后，本人立即感到身体剧烈疼痛，并无法继续工作。现场同事发现异常后，立即对本人进行了初步的应急处理（例如：进行简单的包扎、送往医务室等），并及时报告了部门负责人及公司领导。公司领导在接到报告后，迅速派人对事故现场进行了初步调查，并立即安排了车辆将本人送往XX市XX医院（医院名称）进行救治。

在XX医院，经医生诊断为：XX疾病/XX伤势（详细列出诊断结果，包括主诊医生、诊断时间、病历号等信息）。医院出具的《入院记录》、《诊断证明书》、《手术记录》（如有）等医疗文书，详细记载了本人的伤情及治疗过程。在住院期间，本人积极配合医生的治疗，经过XX天（治疗天数）的精心治疗，伤情逐渐稳定，但仍然留下了较为严重的后遗症（详细描述后遗症，例如：XX部位永久性功能障碍、部分器官损伤、需要长期药物控制病情等），导致本人目前无法从事原岗位工作，甚至可能终身无法恢复。

4.事故调查及处理情况（如有）

事故发生后，公司方面也对此事进行了内部调查。根据公司提供的《事故调查报告》（如有），报告中对事故发生的时间、地点、原因、过程等进行了记录，并提出了相应的处理意见。但公司方面并未就事故的性质（是否属于工伤）向有关部门提出认定申请。本人认为，工伤认定是确认本人是否属于工伤职工的关键程序，关系到本人能否享受国家规定的工伤保险待遇，因此有必要向贵局提出申请。

5.法律依据及申请请求

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

本人所受伤害完全符合上述第（一）项的规定，即在工作时间、工作场所内，因工作原因受到事故伤害。事故的发生并非本人故意或因犯罪行为，也非本人醉酒、自残、自杀等情形所致。因此，本人恳请贵局能够依法对我所受伤害进行工伤认定，并作出认定我本次事故属于工伤的决定。

若经认定属于工伤，本人还请求贵局能够依法对我进行工伤等级鉴定，并根据鉴定的等级，核定本人应当享受的工伤保险待遇，包括但不限于：医疗费、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。本人将积极配合贵局及相关部门的工作，提供一切必要的材料和证据，确保工伤认定及后续工伤保险待遇办理工作的顺利进行。

（三）个人决心及对未来的期望

面对这次突如其来的工伤事故，本人虽然感到无比的痛苦和无奈，但