出院小结书写规范制度

PAGE出院小结书写规范制度一、总则1.目的出院小结作为患者住院诊疗过程的全面总结，是医疗文件的重要组成部分。其规范书写对于保障医疗质量、维护患者权益、促进医疗信息交流与共享具有重要意义。本制度旨在明确出院小结的书写要求，确保出院小结内容准确、完整、规范，为临床医疗、患者康复及医疗管理提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室及相关医务人员在患者出院时书写出院小结的工作。3.基本原则真实性原则：出院小结应如实反映患者住院期间的诊疗情况，包括病情变化、检查结果、治疗过程及疗效等，不得虚假记载。完整性原则：涵盖患者基本信息、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等关键内容，确保信息全面无遗漏。规范性原则：严格按照本制度规定的格式、内容及书写要求进行书写，使用规范的医学术语和计量单位，保证出院小结的标准化和规范化。及时性原则：患者出院后，责任医师应及时完成出院小结的书写，原则上应在出院后[X]个工作日内完成，并提交至病案室。二、书写内容及要求1.患者基本信息姓名：填写患者身份证或户口簿上登记的姓名，避免使用昵称、化名等。性别：准确填写患者的性别。年龄：以实际周岁计算，填写阿拉伯数字。民族：填写患者所属民族。职业：详细填写患者的职业信息。婚姻状况：填写已婚、未婚、离异、丧偶等。联系方式：包括患者本人及家属的联系电话，确保在需要时能及时沟通。常住地址：填写患者常住的详细地址，包括省、市、县、乡、村及具体门牌号。入院日期：精确到年、月、日、时，记录患者实际入院时间。出院日期：同样精确到年、月、日、时，记录患者出院时间。住院天数：计算患者从入院至出院的实际住院天数。2.入院诊断按照疾病诊断的书写规范，准确列出患者入院时的主要诊断及相关次要诊断。主要诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长且导致本次住院的疾病。诊断名称应使用国际疾病分类（ICD）编码，并与病历首页填写一致。对于诊断不明确的情况，应在诊断后注明“待查”或“可疑”等字样，并记录相关的症状、体征及检查结果，以便后续进一步明确诊断。3.出院诊断出院诊断是对患者住院期间诊疗结果的最终总结，应与入院诊断进行对比分析，明确疾病的转归情况。若出院诊断与入院诊断不一致，应详细说明诊断变更的依据及过程。除主要诊断外，还应列出所有的次要诊断，包括并发症、合并症等。对于在住院期间新发现的疾病或异常情况，应及时补充至出院诊断中。出院诊断同样需使用国际疾病分类（ICD）编码，编码应准确无误，以保证医疗信息统计的准确性和可比性。4.诊疗经过入院情况：简要描述患者入院时的症状、体征、实验室检查及影像学检查结果等，重点突出与主要诊断相关的临床表现。诊疗措施：详细记录针对患者病情所采取的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗、介入治疗、物理治疗等。注明药物的名称、剂量、用法及疗程；对于手术治疗，应描述手术名称、手术时间、手术过程及术中所见等；介入治疗应记录介入操作的名称、部位及效果等。病情变化：如实记录患者住院期间病情的发展、变化情况，包括症状的缓解或加重、各项检查指标的波动等。对于病情变化的处理措施及效果也应详细说明。会诊情况：若患者在住院期间接受了多学科会诊，应记录会诊的时间、会诊科室、会诊意见及执行情况等。5.出院情况症状与体征：描述患者出院时的主要症状是否缓解或消失，如疼痛、咳嗽、发热等症状的改善情况；记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）是否正常，以及重要脏器的体检结果。实验室及影像学检查结果：列出患者出院时主要实验室检查（如血常规、生化指标、凝血功能等）及影像学检查（如X光、CT、MRI等）的结果，并与入院时进行对比分析，评估治疗效果。对于异常检查结果，应说明是否已进行进一步处理或随访安排。治疗效果：综合患者的症状、体征及检查结果，对本次住院治疗的效果进行评价。明确疾病是否得到有效控制、缓解或治愈，以及患者的身体功能和生活质量是否得到改善等。6.出院医嘱药物治疗：明确出院后继续服用的药物名称、剂量、用法及疗程，告知患者药物的不良反应及注意事项。对于需要长期服药的患者，应制定详细的服药计划，并强调按时、按量服药的重要性。饮食建议：根据患者的病情和身体状况，给出合理的饮食建议，包括饮食种类、摄入量、饮食禁忌等。如糖尿病患者应控制碳水化合物摄入，高血压患者应减少钠盐摄入等。休息与活动：指导患者出院后的休息和活动安排，根据病情确定休息时间和活动强度。如术后患者需注意休息，避免剧烈运动；心功能不全患者应限制体力活动等。康复指导：对于需要康复治疗的患者，提供具体的康复指导，包括康复训练的方法、频率、时间等。如肢体功能障碍患者应进行相应的肢体康复训练，言语功能障碍患者应进行语言康复训练等。定期复查：告知患者出院后定期复查的时间、项目及地点，强调复查的重要性。通过定期复查，及时了解患者的病情变化，调整治疗方案，确保患者的康复效果。一般建议出院后[具体时间间隔]进行首次复查，复查项目包括[具体复查项目]等。其他注意事项：针对患者的特殊情况，如特殊疾病的护理要点、生活中的注意事项等，给予详细的指导和建议，以帮助患者更好地恢复健康，预防疾病复发。三、书写格式1.纸张规格出院小结应使用A4纸张打印或书写，页面布局应合理，字迹清晰，易于辨认。2.字体与字号标题：采用二号宋体字，加粗，居中排列。正文：一般采用小四号宋体字，行间距为固定值[X]磅，段落首行缩进2个字符。各级标题：根据内容层次，依次采用三号黑体字、四号黑体字、小四号黑体字等，标题后空一格接写正文。3.内容排版按照患者基本信息、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱的顺序依次排列，各部分之间应适当空行，以区分不同内容板块，使出院小结结构清晰，层次分明。对于诊疗经过和出院医嘱等内容较多的部分，可根据实际情况进行分段书写，每段开头空两格，确保内容条理清晰，便于阅读。四、审核与修改1.审核流程责任医师完成出院小结初稿后，应首先进行自我审核，检查内容是否完整、准确，书写格式是否符合要求。科室上级医师应对出院小结进行审核，重点审核诊断的准确性、治疗措施的合理性、出院医嘱的完整性及准确性等。上级医师审核通过后，在审核栏签字确认。病案室工作人员在接收出院小结时，应对其进行形式审核，检查出院小结的填写项目是否齐全、字迹是否清晰、签字是否完整等。如发现问题，应及时反馈给责任医师进行修改。2.修改要求对于审核过程中发现的问题，责任医师应及时进行修改。修改后的出院小结应再次提交审核，直至审核通过。修改内容应使用规范的修改符号，确保修改痕迹清晰可辨。对于重要修改内容，应在修改处注明修改日期，并由修改人签字确认。五、归档与保存1.归档流程出院小结审核通过后，责任医师应及时将其提交至病案室。病案室工作人员按照医院病案管理规定，对出院小结进行整理、编号、装订，并归档保存。归档后的出院小结应按照病案号顺序排列，存放于专门的病案库房中，便于查阅和管理。2.保存期限出院小结作为重要的医疗档案资料，应长期保存。医院应建立完善的病案管理制度，确保出院小结的安全性和完整性，防止病案丢失或损坏。六、质量控制与监督1.定期检查医院应定期组织对出院小结书写质量的检查，检查内容包括书写规范执行情况、内容完整性、准确性、逻辑性等方面。检查频率为每季度一次，检查结果应进行通报，并纳入科室医疗质量考核指标体系。2.专项培训针对出院小结书写过程中存在普遍问题或新的书写要求，医院应定期组织专项培训，提高医务人员的书写水平。培训内容包括书写规范解读、典型案例分析、书写技巧讲解等，培训后应进行考核，确保医务人员掌握相关知识和技能。3.投诉处理对于患者或家属对出院小结内容提出的疑问或投诉，医院应及时进行调查处理。如发现出院小结存在书写错