电子医嘱管理制度及规范

PAGE电子医嘱管理制度及规范一、总则（一）目的为加强医院电子医嘱管理，规范电子医嘱的开具、审核、执行、修改、停用、重整等流程，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度及规范。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及电子医嘱操作的科室、医护人员及相关管理人员。（三）基本原则1.合法性原则：电子医嘱的管理应符合国家法律法规及医疗卫生行业相关标准要求。2.准确性原则：医嘱内容应准确、完整、清晰，避免错误或歧义。3.及时性原则：医嘱的开具、审核、执行等环节应及时进行，确保患者得到及时有效的治疗。4.安全性原则：保障电子医嘱系统的安全稳定运行，防止数据泄露、篡改等安全事件发生。二、电子医嘱系统管理（一）系统建设与维护1.医院应选用符合医疗卫生行业标准的电子医嘱系统，并确保系统具备完善的功能模块，如医嘱录入、审核、执行、查询、统计等。2.信息部门负责电子医嘱系统的日常维护、升级及安全管理，保障系统的稳定运行。定期对系统进行备份，制定数据恢复预案，以应对可能出现的数据丢失或系统故障。3.建立系统用户权限管理制度，根据医护人员的岗位职责和工作需求，合理分配系统操作权限，确保不同人员只能访问和操作其权限范围内的医嘱信息。（二）系统安全管理1.加强电子医嘱系统的网络安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止外部非法网络攻击。2.对系统用户进行身份认证和授权管理，采用用户名、密码、数字证书等多种认证方式，确保用户身份的真实性和合法性。3.严格控制系统数据的访问权限，对医嘱数据的查询、修改、删除等操作进行审计记录，以便追溯和查询。4.定期对系统进行安全漏洞扫描和评估，及时发现并修复安全隐患，保障系统数据的安全性和完整性。三、电子医嘱开具管理（一）开具人员资质1.具有执业资格的医师方可开具电子医嘱。医师应熟悉电子医嘱系统的操作流程，确保医嘱内容准确无误。2.进修医师、实习医师开具的电子医嘱，须经上级医师审核、签名后方可生效。（二）医嘱内容要求1.医嘱应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、医嘱项目（药品、检查、检验、治疗等）、剂量、用法、频次、执行时间等内容。2.医嘱项目应使用通用名称，药品医嘱应明确剂型、规格；检查、检验医嘱应注明检查项目、部位等；治疗医嘱应详细描述治疗方法、操作步骤等。3.医嘱内容应符合临床诊疗规范和用药原则，避免不合理用药、过度检查等情况发生。（三）开具流程1.医师登录电子医嘱系统，选择相应患者，进入医嘱开具界面。2.根据患者病情和诊疗需要，逐一录入医嘱项目，确认无误后提交保存。3.开具长期医嘱时，应明确医嘱的起始时间和停止时间；开具临时医嘱时，应注明执行时间。（四）特殊医嘱管理1.对特殊治疗、特殊检查、特殊用药等医嘱，医师应在医嘱中注明相关注意事项，并向患者或其家属进行充分告知。2.对于限制使用级抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的医嘱开具，应严格按照相关法律法规和医院管理制度执行，经具有相应资质的医师审核、签名后方可生效。四、电子医嘱审核管理（一）审核人员资质1.具有执业资格的护士或药师负责电子医嘱的审核工作。审核人员应熟悉临床诊疗规范和药品知识，具备严谨细致的工作态度。2.进修护士、实习护士审核医嘱时，须经带教老师或上级护士审核、签名后方可生效。（二）审核流程1.医嘱开具后，系统自动发送至审核人员工作站。审核人员应及时对医嘱进行审核，重点审核医嘱的合理性、准确性、完整性等。2.审核人员如发现医嘱存在问题，应及时与开具医师沟通，要求其修改或补充医嘱。开具医师应在接到通知后及时处理，并重新提交审核。3.审核通过的医嘱，审核人员应在系统中签名确认；审核不通过的医嘱，应注明原因并拒绝执行。（三）审核内容1.医嘱的合理性：包括诊断与治疗的相符性、用药的合理性、检查检验的必要性等。2.医嘱的准确性：检查医嘱项目、剂量、用法、频次等是否准确无误。3.医嘱的完整性：确认医嘱是否包含患者基本信息、执行时间等必要内容。4.特殊医嘱的审核：对特殊治疗、特殊检查、特殊用药等医嘱，重点审核告知情况及相关资质审核情况。五、电子医嘱执行管理（一）执行人员资质1.医嘱执行护士应具备执业资格，并经过电子医嘱系统操作培训，熟悉医嘱执行流程。2.实习护士在带教老师指导下执行医嘱，带教老师应对实习护士的医嘱执行情况进行监督和检查。（二）执行流程1.医嘱执行护士登录电子医嘱系统，查看本科室患者的待执行医嘱。2.根据医嘱内容，准确及时地执行各项操作，如给药、标本采集、治疗护理等。执行完毕后，在系统中标记执行时间并签名确认。3.对于需要双人核对的医嘱，如输血、手术等，执行护士应与另一护士共同核对医嘱信息和执行情况，无误后双方签名确认。（三）执行记录与标识1.在执行医嘱过程中，应详细记录执行时间、执行护士签名等信息，确保执行记录真实、准确、完整。2.对已执行的医嘱，系统应自动进行标识，以便查询和统计。同时，应在患者病历中体现医嘱执行情况。（四）医嘱执行情况的监督与检查1.科室护士长应定期对医嘱执行情况进行检查，包括医嘱执行的及时性、准确性、完整性等，发现问题及时督促整改。2.医院护理质量管理部门应不定期对医嘱执行情况进行抽查，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施，持续提高医嘱执行质量。六、电子医嘱修改与停用管理（一）修改管理1.医嘱开具后，如需修改，开具医师应在电子医嘱系统中进行修改操作，并注明修改时间和修改原因。2.修改后的医嘱应重新提交审核，审核流程同新医嘱审核。审核通过后，方可生效执行。3.对于已执行的医嘱，原则上不得修改。如因特殊情况确需修改，应在病程记录中详细说明修改原因，并经上级医师审核同意。（二）停用管理1.医师根据患者病情变化，如需停用医嘱，应在电子医嘱系统中选择相应医嘱进行停用操作，并注明停用时间和停用原因。2.停用医嘱后，系统自动停止该医嘱的执行，并在相关记录中进行标识。七、电子医嘱重整管理（一）重整时机1.患者转科、手术、出院等情况下，需要对电子医嘱进行重整。2.长期医嘱超过一定期限（如一周）未变动时，应对医嘱进行重整，以确保医嘱的准确性和完整性。（二）重整流程1.责任医师负责电子医嘱的重整工作。重整时，应根据患者当前病情和诊疗需要，对原有医嘱进行全面梳理。2.保留有效的医嘱，删除已停止或已执行完毕的医嘱，对需要继续执行的医嘱进行调整和补充，确保医嘱的连续性和合理性。3.重整后的医嘱应重新提交审核，审核通过后方可生效。八、电子医嘱查询与统计管理（一）查询管理1.医护人员根据工作需要，可在电子医嘱系统中查询患者的医嘱信息，包括医嘱内容、执行情况、审核记录等。2.查询结果应提供详细的信息，以便医护人员全面了解患者的诊疗过程。同时，应设置合理的查询权限，确保患者隐私信息的安全。（二）统计管理1.医院信息部门负责定期对电子医嘱数据进行统计分析，生成各类统计报表，如医嘱工作量统计、医嘱执行情况统计、医嘱质量分析报表等。2.统计报表应及时反馈给相关部门和人员，为医院管理决策、医疗质量控制、临床研究等提供数据支持。九、电子医嘱档案管理（一）档案内容电子医嘱档案应包括医嘱开具记录、审核记录、执行记录、修改记录、停用记录、重整记录等相关信息。（二）档案保存1.电子医嘱档案应按照规定的存储期限进行保存，一般不少于[具体年限]年。2.信息部门负责电子医嘱档案的存储管理，定期对档案进行备份，防止数据丢失。同时，应建立档案存储索引，便于快速查询和调阅。（三）档案查阅与借阅1.医护人员因工作需要查阅电子医嘱档案时，应按照医院档案管理规定办理查阅手续。查阅过程中应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私信息。2.确因特殊情况需要借阅电子医嘱档案的，须经医院相关部门批准，并在规定时间内归还。借阅期间应妥善保管档案，不得转借他人或擅自复制。十、培训与考核（一）培训1.医院应定期组织医护人员参加电子医嘱系统操作培训，培训内容包括系统功能介绍、医嘱开具流程、审核要点、执行规范、安全管理等。2.培训方式可采用集中授课、现场演示、模拟操作等多种形式，确保医护人员熟练掌握电子医嘱系统的操作技能。3.新入职医护人员应在入职后[规定时间]内完成电子医嘱系统操作培训，并经考核合格后方可独立进行电子医嘱相关操作。（二）考核1.建立电子医嘱相关知识和技能考核制度，定期对医护人员进行考核。考核内容包括理论知识和实际操作两部分。2.考核结果应与医护人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。十一、监督与评估（一）内部监督1.医院成立电子医嘱管理监督小组，由医务部门、护理部门、信息部门等相关人员组成，负责对电子医嘱管理工作进行定期检查和不定期抽查。2.监督小组应重点检查电子医嘱的开具、审核、执行、修改、停用、重