心内电生理检查和导管射频消融基本知识

心内电生理检查和导管射频消融基本知识2012-2013心律失常介入培训课程新疆医科大学第一附属医院

汤宝鹏心内电生理检查适应症窦房结病变传导系统疾病心律失常的诊断与介入治疗（RFCA）宽QRS波心动过速（WCT）的鉴别诊断不明原因的晕厥抗心律失常药物的电药理试验RFCA适应症快速性室上性心律失常

PSVT(AVNRT,AVRT,AT)AFLAF

早搏快速性室性心律失常特发性VT－－RVOT-VT,ILVT

器质性VT－－ARVC-VT,DCM-VT,ICD-VTIVF－PrematureinducedVF禁忌症全身或局部感染发热出血性疾病严重肝、肾功能障碍严重电解质紊乱未获得病人同意常规电生理检查步骤血管穿刺：穿刺右/左股静脉，右颈内静脉（或锁骨下静脉）导管放置：放入4条电极导线，分别置于冠状窦（CS），高位右心房（ＨRA），希氏束（ＨB），和右心室心尖部（RVA）行右房和右室程序和分级递增刺激，目的是确定心动过速性质、旁路定位、诱发心动过速。血管穿刺技术了解腹股沟区的解剖关系在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉股静脉和股动脉穿刺技术锁骨下静脉穿刺法采用锁骨下穿刺选择锁骨中点偏外侧第一肋骨上缘进针针尖指向胸锁关节至环状软骨之间与皮肤呈30o角度锁骨下静脉穿刺法颈内静脉穿刺法解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端针尖指向同侧乳头与皮肤呈30o~45o角度颈内静脉穿刺法电极导管的放置RAHBERVCS右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激部位，此外可选中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右室流出道或右室流入道标测电极的放置(1)希氏束：常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部将电极导管送入右心室再缓慢回撤使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁标测电极的放置(2)冠状窦在LAO30º

下观察，逆钟向旋转导管，导管应向后，三尖瓣偏上方插送，进入冠状窦口，见导管头摆动幅度较大，无室性早搏。标测电极的放置(2)高位右房希氏束右前斜左前斜冠状静脉窦右室高位右房希氏束冠状静脉窦右室多导电生理记录仪的设置及顺序排列(左图)体表心电图滤波：0.05－30Hz

心内滤波30－500Hz刺激脉宽：2ms刺激能量：两倍起搏阈值，特殊刺激部位的要求不同记录仪及刺激仪设置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编参数正常值电生理刺激技术基本刺激技术频率递增起搏：S1S1程序刺激：S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4早搏刺激的设计：S2从舒张晚期开始，10ms递减扫描直到不应期，然后以比局部不应期长30～50ms设计S3，依此类推猝发刺激（Burst刺激）：高频率短阵刺激规则的连续刺激S1S1(ms):

递增性刺激:S1S1600/500/400/300ms，500/450/400/350/300ms，……等等。常常用于检测房室传导文氏点，或快速诊断。文氏点一般较有效不应期长50ms左右短阵快速性刺激(BURST）:S1S1多小于300ms，常常用于诱发及终止心动过速。终止心动过速时，刺激一般需短于心速周长50ms或以上基本刺激技术程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用8：1发放。S1S2:600/500,500/400,500/350,……，-10ms递减S2。到达ERP后应该继续两次递减刺激S1S2S3:600、500/ERP+20－30ms/350－400ms,，-10ms递减S3。如果S2不应期小于250-280ms时，此时常出现S-A/V延迟，特别在使用冠状窦刺激的时候，应该考虑使用S3，有利于更清楚显示慢径路的传导RS2:在感知心动过速R波的基础上，发放期前刺激S2，S2可从心动过速周长，或稍长开始，-10ms递减S2，直到S2刺激明显提前H波时即可，然后回放逐跳分析。常常用于鉴别诊断基本刺激技术房室传导系统不应期测定法心房程序刺激可测定心房、房室结、希蒲系不应期心室程序刺激可测定心室和房室传导逆传不应期房室传导系统不应期测定法房室结快慢径不应期：A1A2缩短10ms，A2H2跳跃延长60ms以上，示从快径到慢径；此时A1A2为快径不应期，A2不能下传的最长A1A2为慢径不应期房室旁路的前向不应期：显性预激S1S2刺激H2V2由缩短转为正常、体表ECG预激波消失的最长A1A2房室旁路的逆向不应期：S2V2后的A2为经旁路逆传，无A2逆传或逆传转为经房室结时的最长V1V2间期房室传导系统不应期测定法临床心律失常学，人卫版，陈新主编参数正常值心室刺激可能的表现形式：

1、室房传导阻滞（表现为不同程度）

2、较好的室房传导（递减、或不递减）

3、逆传心房的激动顺序（向心性、非向心性）

4、心动过速的诱发IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心室刺激室房传导2：1阻滞IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编S2经过房室结逆传心室程序刺激IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编S2显示左侧旁路心室程序刺激IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心室程序刺激IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVRS2心室程序刺激-RS2心房刺激可能的表现形式：

1、A、B型预激2、递减性房室传导

3、前传“跳跃”现象，即房室结双径路

4、房速、房扑、及房颤的诱发，室速诱发IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2S2表现为完全预激心房程序刺激IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2临床心律失常学，人卫版，陈新主编心房刺激－文氏现象IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2临床心律失常学，人卫版，陈新主编心房程序刺激诱发SVTIAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编心房程序刺激IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编心房程序刺激IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编心房程序刺激诱发AVNRTIAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编慢径路消融后检测心房程序刺激室上性心动过速EPS常用刺激方案基础心率下行右心室递减刺激或程序刺激基础心率下行右心房或CS刺激静脉点滴异丙肾上腺素或阿托品使心率提高25％以上再分别行心室和心房刺激Burst刺激不同类型心动过速消融左侧旁路逆行动脉法---在二尖瓣环心室侧标测消融（小A大V波），中小弯度（如2.0英寸弯度的Webster红把导管）可适合约80%的左侧旁路消融。左后和左中间隔---小弯（黄把）前侧和前间隔---大或中弯（兰把或红把）经房间隔途径---当有外周动脉病变和主动脉瓣病变或逆行动脉法不成功时。旁路消融右侧旁路：右游离壁--加硬大头导管倒“U”字形；SWARTZ鞘管支撑消融成功标志：（1）

波消失，QRS波正常化（2）心室起搏，VA分离（3）逆传的心房激动顺序正常化（希氏束逆A领先）（4）同样条件下，不能再诱发心动过速旁路消融例一房室结改良术：慢径消融：下位法与后位法，小A大V，A:V<1，常用快径消融：上（前）位法：大A小V，A:B≥1，P-R延长≤50%，不常用选用大弯加硬