感控监测及报告管理制度

感控监测及报告管理制度感控监测及报告管理制度详细内容一、感控监测制度（一）监测目的及时发现医院感染病例及感染危险因素，采取有效预防与控制措施，降低医院感染发病率，保障医疗质量和医疗安全，同时为医院感染防控策略的制定、评价和调整提供科学依据。通过监测，还能及时发现医院感染的流行趋势和聚集性病例，以便采取有效的干预措施，防止疫情的扩散。（二）监测范围涵盖医院内与医疗服务相关的所有场所和所有患者、医务人员及其他工作人员。监测场所包括各临床科室、手术室、重症监护病房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、血液透析室等；监测对象包括住院患者、门急诊患者、医院工作人员、陪护人员等。（三）监测内容1.医院感染病例监测对所有住院患者进行医院感染病例的监测，包括感染的发生部位、感染病原体、感染时间等。通过查阅病历、临床症状观察、实验室检查结果等方式，及时发现医院感染病例。对于疑似医院感染病例，要进行详细的调查和评估，明确诊断。同时，要对医院感染病例进行分类统计，分析感染的分布特点和流行趋势。2.消毒灭菌效果监测按照相关规范和标准，定期对医疗器械、设备、环境物体表面、消毒剂等进行消毒灭菌效果监测。例如，对手术器械、内镜等高危医疗器械进行灭菌效果监测；对病房、手术室、ICU等重点科室的空气、物体表面进行消毒效果监测；对消毒剂的浓度、有效成分等进行监测。监测方法包括物理监测、化学监测和生物监测等。如采用压力蒸汽灭菌器的物理监测、化学指示卡和生物指示剂监测；采用紫外线辐照计对紫外线灯进行强度监测等。3.环境卫生学监测对医院各科室的环境空气、物体表面、医务人员手等进行定期的环境卫生学监测。监测频率根据不同科室和环境的风险程度而定，如手术室、ICU等高危科室的监测频率较高。通过环境卫生学监测，了解医院环境的卫生状况，及时发现潜在的感染危险因素，并采取相应的措施进行整改。4.抗菌药物临床应用监测监测抗菌药物的使用情况，包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用种类、联合用药等。通过建立抗菌药物临床应用监测系统，定期对全院抗菌药物的使用情况进行统计分析，评价抗菌药物的使用合理性。同时，对特殊使用级抗菌药物的使用进行严格的监控，实行审批制度，确保抗菌药物的合理使用，减少细菌耐药的发生。5.多重耐药菌监测加强对多重耐药菌的监测，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）等。通过对临床标本的细菌培养和药敏试验，及时发现多重耐药菌感染患者，并进行隔离和治疗。同时，要对多重耐药菌的传播途径进行监测，采取有效的防控措施，防止多重耐药菌的传播和扩散。（四）监测方法与频率1.医院感染病例监测方法与频率临床医生在日常诊疗过程中要及时发现可疑医院感染病例，并按照医院感染诊断标准进行诊断。医院感染管理专职人员定期到各临床科室进行查房，查阅病历，了解患者的病情变化和感染情况。对所有住院患者实行目标性监测和综合性监测相结合的方法。综合性监测每周至少进行一次全院性的病例筛查；目标性监测根据医院感染防控的重点和难点，如ICU、手术室、新生儿病房等，进行针对性的监测，每月至少进行一次。2.消毒灭菌效果监测方法与频率压力蒸汽灭菌器每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行一次生物监测。过氧化氢低温等离子体灭菌器每天灭菌前进行化学监测，每锅进行生物监测。紫外线灯消毒，每月进行一次强度监测。消毒剂使用中的消毒剂每周进行一次浓度监测，消毒后的医疗器械、物体表面等每月进行一次微生物监测。3.环境卫生学监测方法与频率空气消毒效果监测，手术室、产房、ICU等洁净区域每月进行一次，普通病房每季度进行一次。物体表面和医务人员手的消毒效果监测，重点科室每月进行一次，一般科室每季度进行一次。4.抗菌药物临床应用监测方法与频率每月对全院住院患者的抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度对门诊患者的抗菌药物处方进行抽查点评，及时发现抗菌药物使用中存在的问题，并提出改进措施。5.多重耐药菌监测方法与频率临床微生物实验室对所有送检标本进行细菌培养和药敏试验，发现多重耐药菌后及时反馈给临床科室和医院感染管理部门。医院感染管理部门定期对多重耐药菌的监测情况进行汇总分析，每周至少进行一次。（五）监测资料的收集与整理1.各科室指定专人负责本科室感控监测资料的收集和上报工作。监测资料包括医院感染病例报告卡、消毒灭菌效果监测记录、环境卫生学监测报告、抗菌药物使用情况统计表、多重耐药菌监测报告等。2.各科室应及时、准确地收集监测资料，并按照规定的格式和时间上报到医院感染管理部门。3.医院感染管理部门对各科室上报的监测资料进行审核、整理和分析。建立完善的感控监测数据库，将监测资料进行分类存储，以便于查询和统计分析。二、感控报告制度（一）报告目的及时准确地报告医院感染相关信息，使医院感染管理部门和医院管理层能够及时掌握医院感染的发生情况，采取有效的防控措施，防止医院感染的传播和扩散，保障患者和医务人员的健康安全。（二）报告主体1.临床医生、护士是医院感染病例报告的主要责任人。当发现疑似或确诊医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。2.医院感染管理专职人员负责收集、审核各科室上报的医院感染病例信息，并向上级主管部门报告。3.其他与医院感染监测相关的人员，如微生物检验人员、消毒供应中心工作人员等，在发现与医院感染相关的异常情况时，应及时向相关部门和人员报告。（三）报告内容1.医院感染病例报告报告内容包括患者的基本信息（姓名、性别、年龄、科室、住院号等）、入院时间、发病时间、感染诊断、感染部位、病原体名称及药敏结果、主要的诊疗措施等。2.消毒灭菌效果异常报告当消毒灭菌效果监测结果不符合相关标准时，应报告监测的时间、地点、监测项目、监测结果、可能的原因分析等。3.环境卫生学监测超标报告报告内容包括监测的科室、监测的对象（空气、物体表面、医务人员手等）、监测结果、超标的项目及超标倍数等。4.抗菌药物使用异常情况报告当发现抗菌药物使用存在不合理情况，如使用率过高、使用强度过大、联合用药不合理等，应报告相关科室、药物名称、使用人数、使用时间、不合理情况的具体表现及原因分析等。5.多重耐药菌感染及传播报告报告内容包括多重耐药菌的名称、感染患者的基本信息、感染科室、防控措施的落实情况等。如果发现多重耐药菌有聚集性感染或传播趋势，还应报告相关的流行病学调查情况。（四）报告程序与时限1.医院感染病例报告程序与时限临床医生在发现疑似或确诊医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。科室医院感染管理小组在接到报告后，应在12小时内进行初步调查和核实，并将结果报告医院感染管理部门。医院感染管理部门在接到科室报告后，应立即进行审核和调查，对诊断不明确的病例，组织相关专家进行会诊。对于确诊的医院感染病例，应在48小时内向医院分管领导和上级卫生行政部门报告。2.消毒灭菌效果异常报告程序与时限消毒供应中心、手术室等相关科室在发现消毒灭菌效果监测结果异常时，应立即停止使用相关的医疗器械和设备，并在2小时内报告医院感染管理部门。医院感染管理部门在接到报告后，应立即组织人员进行调查和分析，查找原因。一般情况下，应在24小时内向上级主管部门报告处理情况。3.环境卫生学监测超标报告程序与时限负责环境卫生学监测的科室在发现监测结果超标后，应在24小时内报告医院感染管理部门。医院感染管理部门应立即组织相关科室进行整改，对整改情况进行跟踪监测。整改完成后，及时向上级主管部门报告监测结果和整改情况。4.抗菌药物使用异常情况报告程序与时限临床药师在发现抗菌药物使用异常情况后，应及时与相关科室医生沟通，并在72小时内将情况报告医院感染管理部门和药事管理委员会。医院感染管理部门和药事管理委员会应对抗菌药物使用异常情况进行分析和评估，制定改进措施。一般情况下，应在半个月内将处理结果报告上级主管部门。5.多重耐药菌感染及传播报告程序与时限临床微生物实验室在发现多重耐药菌感染患者后，应在2小时内电话报告医院感染管理部门和相关临床科室，同时发送书面报告。相关临床科室在接到报告后，应立即采取隔离等防控措施，并在12小时内报告医院感染管理部门。医院感染管理部门在接到报告后，应立即组织人员进行调查和防控指导，如发现多重耐药菌有聚集性感染或传播趋势，应在2小时内向医院分管领导和上级卫生行政部门报告。（五）报告的监督与管理1.医院感染管理部门负责对全院感控报告工作进行监督和管理。定期检查各科室报告制度的执行情况，对报告不及时、不准确的科室和个人进行督促整改。2.建立报告奖惩机制，对及时、准确报告医院感染相关信息的科室和个人给予表彰和奖励；对瞒报、漏报、迟报医院感染信息的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。3.加强对报告人员的培训和教育，提高报告人员的责任意识和业务水平，确保报告信息的质量。三、感控监测及报告的质量控制（一）建立质量控制小组医院成立感控监测及报告质量控制小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，成员包括临床科室主任、护士长、微生物检验人员、临床药师等。质量控制小组负责制定感控监测及报告的质量控制标准和考核指标，定期对监测及报告工作进行检查和评估。（二）质量控制标准1.监测资料的完整性和准确性：监测资料应包括患者的基本信息、监测项目、监测结果、监测时间等，内容应完整、准确，无漏项、错项。2.报告的及时性和规范性：报告应按照规定的程序和时限进行，报告内容应规范、清晰，符合相关标准和要求。3.监测方法的正确性：监测方法应符合相关规范和标准，操作过程应严格按照操作规程进行，确保监测结果的准确性和可靠性。4.数据分析的科学性：对监测数据的分析应采用科学合理的方法，能够准确反映医院感染的发生情况和趋势，为医院感染防控决策提供科学依据。（三）质量控制措施1.定期开展内部审核：质量控制小组每月对各科室的感控监测及报告工作进行一次内部审核，检查监测资料的收集、整理、报告情况，发现问题及时督促整改。2.开展外部比对：定期与其他医疗机构进行监测数据的比对和交流，了解本医院在感控监测及报告工作中的优势和不足，