医美病历填写规范制度

PAGE医美病历填写规范制度一、总则1.目的为规范医美病历的填写，确保病历信息的完整性、准确性、真实性和规范性，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医美机构内所有参与医疗活动的医务人员，包括医生、护士、医美技师等在为患者进行医美诊疗过程中涉及病历填写的相关工作。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规以及医疗卫生行业相关标准规范，确保病历填写符合法律要求。客观真实原则：病历记录应基于医疗活动的实际情况，如实反映患者病情、诊疗过程及结果，不得虚构、篡改或隐瞒信息。准确完整原则：病历内容应准确无误，涵盖患者基本信息、诊疗经过、病情变化、治疗方案及效果评估等各个方面，不得遗漏重要信息。及时规范原则：病历应在医疗活动过程中及时书写，按照规定的格式、内容和要求进行规范填写，保证字迹清晰、表述准确、逻辑连贯。二、病历内容及填写要求（一）患者基本信息1.姓名：填写患者真实姓名，与有效身份证件一致。若患者使用别名或曾用名，应在病历中注明。2.性别：准确填写患者性别。3.年龄：填写患者实际年龄，以周岁计算。4.职业：详细填写患者职业信息，有助于综合评估患者病情及治疗需求。5.联系方式：包括手机号码、电子邮箱等，确保在诊疗过程中能够及时与患者取得联系。6.常住地址：填写患者常住地址，精确到门牌号，以便随访及紧急情况时能准确找到患者。7.身份证号码：准确录入患者身份证号码，作为患者身份识别的重要依据。（二）病历首页1.病历号：按照本机构统一的病历编号规则进行编号，确保每份病历具有唯一标识。2.就诊日期：记录患者首次就诊的具体年月日时分。3.科室：明确患者就诊的医美科室。4.诊断：初诊时应准确填写初步诊断结果，复诊时应更新诊断信息，注明诊断的变化情况及依据。诊断应按照疾病的国际疾病分类（ICD）标准进行填写，确保诊断的准确性和规范性。（三）现病史1.发病情况与患病的时间：详细描述患者医美相关疾病的发病缓急、起始部位、主要症状及其特点等，准确记录发病的具体时间。2.主要症状的特点：对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等进行详细描述，以便医生准确判断病情。3.病因与诱因：询问并记录可能导致疾病发生的原因及诱发因素，如生活习惯、环境因素、遗传因素等。4.病情的发展与演变：记录病情从发病以来随时间的变化情况，包括症状的增减、出现新的症状、病情缓解或加重的过程等。5.伴随症状：详细记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于明确诊断具有重要意义。6.诊治经过：患者本次就诊前的诊疗情况，包括在外院或其他医美机构的诊断、治疗措施、用药情况及疗效等，应如实详细记录。（四）既往史1.既往健康状况：询问患者过去的健康情况，如是否患过其他重大疾病、传染病、慢性疾病等。2.手术史：记录患者既往接受过的手术名称、手术时间、手术效果及术后恢复情况等。3.外伤史：详细描述既往发生的外伤情况，包括受伤时间、部位、原因、受伤程度及治疗经过等。4.输血史：记录患者是否有输血经历，输血时间、血型及输血反应等情况。5.过敏史：明确患者对药物、食物、化妆品等物质的过敏情况，注明过敏的具体表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。（五）个人史1.社会经历：了解患者的出生地、居住地区、职业、工作环境等社会经历，评估可能对医美诊疗产生影响的因素。2.职业及工作条件：详细询问患者的职业，以及工作中是否接触有害物质、放射线等，可能影响疾病的发生和发展。3.习惯与嗜好：了解患者的生活习惯，如饮食、睡眠、吸烟、饮酒等情况，以及特殊嗜好，如吸毒、纹身等，这些因素可能与某些医美相关疾病的发生有关。4.冶游史：询问患者是否有婚外性行为、嫖娼、卖淫等情况，对于某些性传播疾病的诊断具有重要意义。（六）家族史1.父母：记录父母的健康状况，是否患有与患者医美相关疾病相同或相似的疾病，如遗传性皮肤病、某些先天性畸形等。2.兄弟姐妹：了解兄弟姐妹的健康情况，包括是否患有相关疾病。3.子女：对于已婚育有子女的患者，记录子女的健康状况。家族史对于某些遗传性疾病的诊断、遗传咨询及治疗方案的制定具有重要参考价值。（七）体格检查1.生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征数据，测量结果应准确可靠，并注明测量时间。2.一般状况：观察患者的发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等情况。3.皮肤：检查皮肤的颜色、弹性、湿度、皮疹、瘢痕、毛发分布等情况，对于医美相关疾病的诊断具有重要意义。4.头颈部：对头、眼、耳、鼻、口、喉、颈部进行详细检查，记录各部位的检查结果，如有无畸形、肿物、压痛等。5.胸部：检查胸廓、肺部、心脏等情况，记录肺部呼吸音、心脏听诊结果等。6.腹部：检查腹部外形、压痛、反跳痛、肝脾大小、肠鸣音等情况。7.脊柱四肢：检查脊柱的生理弯曲、活动度，四肢关节的形态、活动情况等。8.神经系统：进行神经系统的相关检查，如感觉、运动、反射等，评估神经系统功能是否正常。体格检查应按照规范的顺序和方法进行，记录应详细、准确，能够反映患者的身体状况。（八）辅助检查1.实验室检查：记录患者进行的各项实验室检查结果，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、传染病筛查、激素水平测定等，注明检查项目名称、检查时间及检查结果。检查报告应粘贴在病历相应位置，并确保报告清晰、完整、可辨认。2.影像学检查：包括X线、CT、MRI、超声、心电图等检查结果。记录检查项目、检查部位、检查时间及影像学表现，对于重要的影像学图像应进行翻拍并粘贴在病历中，同时附上影像学诊断报告。影像学检查结果对于疾病的诊断、病情评估及治疗方案的制定具有重要依据，应确保其准确性和完整性。（九）诊断依据1.病史依据：详细阐述根据患者的现病史、既往史、家族史等所做出诊断的依据，分析各病史信息与诊断之间的关联性。2.症状与体征依据：结合患者的主要症状、伴随症状以及体格检查发现的体征，说明这些表现如何支持所做出的诊断。3.辅助检查依据：依据实验室检查、影像学检查等结果，阐述其对诊断的支持作用，明确各项检查结果在诊断中的意义。诊断依据应充分、合理，能够清晰地表明诊断的科学性和可靠性。（十）鉴别诊断1.列出可能的鉴别诊断疾病：根据患者的临床表现、检查结果，列出需要与之鉴别的其他疾病名称。2.鉴别要点：针对每个可能的鉴别诊断疾病，详细阐述与本诊断进行鉴别的关键要点，包括症状、体征、辅助检查结果等方面的差异。3.排除理由：说明通过对鉴别要点的分析，排除其他疾病诊断的理由，以进一步支持本诊断的准确性。鉴别诊断有助于医生全面考虑病情，避免漏诊和误诊，提高诊断的准确性。（十一）治疗计划1.治疗方案：根据患者的诊断、病情严重程度及患者自身情况，制定具体的治疗方案，包括治疗方法、治疗步骤、治疗时间安排等。治疗方案应具有针对性、合理性和可行性，充分考虑患者的利益和安全。2.预期疗效：明确治疗方案预期达到的治疗效果，如症状缓解、疾病治愈、改善外观等，为患者提供治疗目标和期望。3.风险评估：对治疗过程中可能出现的风险进行评估，如手术风险、药物不良反应、感染风险等，并告知患者及其家属，使其充分了解治疗风险，做出知情同意。治疗计划应清晰、明确，便于医务人员执行和患者理解。（十二）病程记录1.首次病程记录：患者就诊后，由经治医生在规定时间内完成首次病程记录。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，应重点突出、条理清晰，能够反映医生对患者病情的初步分析和诊疗思路。2.日常病程记录：在患者住院或门诊治疗期间，医生应每天或根据病情变化及时书写病程记录。记录内容包括病情变化情况、治疗措施及效果、上级医生查房意见、会诊情况、患者的心理状态及需求等。病程记录应真实、准确、及时，能够动态反映患者病情的发展和治疗过程。3.手术病程记录：对于接受手术治疗的患者，应在术后及时书写手术病程记录。内容包括手术日期、手术名称、手术过程、术中发现、术后处理措施及术后病情变化等。手术病程记录应详细、准确，能够反映手术的全过程及术后患者的恢复情况。4.转科病程记录：患者转科时，转出科室医生应书写转科病程记录，总结患者在本科室的诊疗经过，提出转科理由及注意事项。转入科室医生应在患者转入后及时书写转入病程记录，对患者病情进行重新评估，制定后续治疗计划。病程记录应按照规范要求书写，确保医疗信息的连续性和完整性。（十三）知情同意书1.手术知情同意书：对于需要进行手术治疗的患者，应签署手术知情同意书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、替代治疗方案、患者及家属的权利和义务等。医生应向患者及其家属充分说明手术相关情况，解答疑问，确保其在充分知情的基础上签署同意书。2.特殊检查、特殊治疗知情同意书：患者接受特殊检查（如CT、MRI、内镜检查等）、特殊治疗（如激光治疗、注射填充治疗等）时，应签署相应的知情同意书。告知患者检查或治疗的必要性、风险、注意事项等，取得患者及其家属的同意。知情同意书是保障患者知情权和选择权的重要文件，应严格按照规定签署和保存。（十四）医嘱单1.长期医嘱：医生根据患者病情制定的长期执行的医嘱，包括护理级别、饮食、用药、检查、治疗等项目。长期医嘱应明确、具体，注明起始时间和停止时间，护士应按照医嘱准确执行。2.临时医嘱：医生根据患者病情临时开具的医嘱，如临时检查、临时治疗、临时用药等。临时医嘱应注明开具时间，护士应及时执行，并记录执行时间和执行护士签名。医嘱单是医疗治疗的重要依据，应确保医嘱的准确性和及时性，避免差错发生。（十五）护理记录1.一般护理记录：护士记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等情况。记录应及时、准确、客观，能够反映患者的护理状况。2.手术护理记录：对于手术患者，护士应在手术过程中及术后记录手术相关护理情况，如手术体位、术中出血量、输液输血情况、伤口护理等。手术护理记录应与手术病程记录相互衔接，共同反映手术患者的护理过程。护理记录是护理工作的重要体现，对于患者的治疗和康复具有重要作用，应认真书写和保存。三、病历书写规范（一）书写要求1.书写工具：病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。2.书写字体：病历书写应字迹清晰，字体工整，不得潦草。一般中文文字字体为宋体，英文及数字字体为TimesNewRoman，字号应适中，便于阅读。3.书写格式：病历应按照规定的格式进行书写，内容排列有序，层次分明。各项内容应分行书写，不得连笔或涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。（二）书写时间1.门（急）诊病历：接诊医生应在患者就诊时及时书写病历，记录患者的就诊情况、诊断及处理意见等。急诊病历应在接诊后及时完成，如需抢救患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.住院病历：患者入院后，管床医生应在24小时内完成住院病历的书写。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，主治医师应在48小时内对住院病历进行审核并签字。（三）书写内容的修改1.修改原则：病历书写过程中如需修改，应遵循客观、准确、规范的原则，确保修改后的内容真实、可靠，不影响病历的完整性和准确性。2.修改方法：修改少量文字时，应在原字迹上划双线，在其上方书写正确内容，并签名注明修改日期。修改较多内容时，应在原页的下方或背面重新书写，并注明“此页作废”及修改日期，同时在新书写的内容上签名。修改处应清晰可辨，不得掩盖或涂抹原字迹。四、病历审核与保管（一）审核1.科室内部审核：管床医生完成病历书写后，应先进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。然后由上级医生进行审核，重点审核诊断的准确性、治疗方案的合理性、病程记录的连贯性等，发现问题及时提出修改意见。2.医务科审核：医务科定期对归档病历进行抽查审核，检查病历书写质量是否符合规范要求，重点审核病历的完整性、准确性、合法性等。对于审核中发现的问题，及时反馈给相关科室和医生，并督促其整改。审核结果应作为医疗质量考核的重要依据。（二）保管1.保管期限：门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年；住院病历的保管期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.保管方式：病历应按照规定的分类方法进行整理、装订，妥善保管。纸质病历应存放在专门的病历档案室，采取防潮、防火、防虫、防盗等措施，确保病历的安全保存。电子病历应进行备份存储，建立完善的电子病历管理制度，防止数据丢失或损坏。3.借阅与复印：医疗机构应建立病历借阅与复印制度，严格规范借阅与复印流程。患者或其代理人、保险机构等因合法需求需要查阅、复印病历的，应按照规定办理相关手续，经医疗机构审核同意后，方可进行查阅或复印。借阅病历应及时归还，不得转借他人或用于非医疗用途。五、监督与考核（一）监督1.内部监督：医疗机构内部应建立健全病历质量监督机制，医务科、护理部等职能部门定期对病历书写质量进行检查，发现问题及时督促整改。各科室应加强对本科室病历书写的日常管理，定期组织病历质量分析会，提高病历书写水平。2.外部监督：接受卫生行政部门、行业协会等的监督检查，积极配合相关部门对病历质量的抽查和评估工作。对