2026年医保基金使用监管条例理解面试题含答案

2026年医保基金使用监管条例理解面试题含答案一、单选题（共10题，每题2分）1.根据《2026年医保基金使用监管条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目B.参保人员伪造病历骗取报销C.医保经办机构违规支付费用D.个人因慢性病长期囤积药品用于销售答案：C解析：条例明确将医疗机构和参保个人的欺诈行为列为重点监管对象，医保经办机构的违规支付属于内控问题，但不直接等同于欺诈骗保。2.《2026年医保基金使用监管条例》规定，医保基金使用效率未达标的地区，可采取以下哪项措施？A.降低该地区医保报销比例B.停止该地区医保基金划拨C.对相关医疗机构进行罚款D.由省级医保部门直接接管基金管理答案：A解析：条例强调分类监管，效率未达标可采取动态调整报销比例等方式，强制停拨或罚款需严格程序，接管基金需省级以上批准。3.条例要求医保经办机构定期开展基金使用评估，评估周期最长不超过多久？A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：C解析：条例规定评估周期应与基金使用情况动态匹配，但最长不超过2年，以保障监管时效性。4.参保人员因特殊疾病需长期使用高价药品，但未按规定备案，其用药费用如何处理？A.全部不予报销B.报销50%C.经审核后按比例报销D.由个人全额承担答案：C解析：条例强调“合理用药”原则，未备案但经审核确有必要的，可按比例报销，避免“一刀切”拒付。5.医疗机构因管理不善导致医保基金流失，相关责任人可能面临什么处罚？A.仅通报批评B.暂停医保结算资格C.罚款或行政处分D.直接吊销执业许可答案：C解析：条例对责任主体区分情形处罚，罚款或行政处分是常见措施，但吊销执照需符合更高法律层级规定。6.条例中明确要求医保信息系统具备哪些功能？A.实时监控费用异常B.自动生成报销清单C.独立处理所有结算业务D.直接代扣个人账户资金答案：A解析：信息系统核心是监管功能，实时监控费用异常是关键，其他选项超出当前医保技术范畴。7.对于骗取医保基金的个人，条例规定可采取以下哪项措施？A.仅追回非法所得B.追回非法所得并罚款1倍C.追回非法所得并限制未来医保使用D.直接取消医保资格5年答案：C解析：条例强调惩戒与预防并重，追回费用并限制使用是典型组合，罚款倍数需法定依据。8.医保基金使用监管中，“社会共治”原则主要指什么？A.政府主导监管B.引入第三方机构参与监督C.个人主动举报欺诈行为D.医保机构内部审计答案：B解析：条例鼓励第三方机构（如审计、鉴定公司）参与监管，形成“政府+市场”协同机制。9.条例对异地就医直接结算提出哪些要求？A.必须回参保地就医B.仅限省际结算C.需备案且按本地标准报销D.直接按全国统一标准报销答案：C解析：异地就医结算仍需备案，报销标准以就医地政策为准，体现区域差异化。10.医保基金使用监管中的“大数据分析”主要应用于什么？A.预测基金缺口B.识别异常交易C.优化报销流程D.制定药品目录答案：B解析：大数据核心是风险识别，通过模型筛查可疑交易，其他选项非其直接功能。二、多选题（共8题，每题3分）1.《2026年医保基金使用监管条例》明确禁止哪些欺诈骗保行为？A.医疗机构串换药品、诊疗项目B.参保人员伪造医疗文书C.医保基金用于投资股市D.个人套现药品用于销售答案：ABD解析：条例将串换项目、伪造文书、套现行为列为重点打击对象，基金投资需符合法定渠道。2.医保经办机构在基金监管中可采取哪些措施？A.暂停可疑账户结算B.调查个人就医记录C.对医疗机构进行飞行检查D.紧急追回违规资金答案：ABD解析：条例赋予经办机构临时管控、调查取证、追回资金等权力，飞行检查需联合部门执行。3.医疗机构因“过度治疗”被监管，可能涉及哪些情形？A.不必要的高价检查B.多次开具同类处方C.虚构医疗服务D.指定使用回扣药品答案：ABCD解析：“过度治疗”涵盖技术、药品、检查等多维度不合理行为，条例均列明监管。4.条例对医保经办机构内部控制提出哪些要求？A.每季度进行自查B.设立独立监督岗位C.对经办人员定期培训D.信息系统自动拦截异常答案：BCD解析：内部控制需“人防+技防”，岗位分离、培训及系统拦截是核心措施，自查频率需法定依据。5.个人医保账户资金可用于哪些情况？A.支付门诊费用B.购买个人商业保险C.报销住院自付部分D.慢性病药品预付答案：ACD解析：账户资金主要用于医疗相关，购买商业保险需符合地方政策补充，非标准用途。6.医保基金使用监管中的“信息公开”原则包括哪些内容？A.定期公布基金收支情况B.公示违规案例C.公开举报投诉渠道D.提供政策咨询问答答案：ABC解析：信息公开需“适度”，涉及敏感数据（如个人账户明细）除外，但政策透明度是关键。7.异地就医直接结算的难点包括哪些？A.医保政策差异B.信息系统对接C.参保人员备案不便D.结算标准争议答案：ABCD解析：异地结算涉及技术、政策、流程、标准等多层面挑战，条例需统筹解决。8.医保基金使用效率评估可参考哪些指标？A.报销比例B.异常交易率C.住院天数D.基金结余率答案：ABD解析：效率评估需综合数据，住院天数仅反映医疗行为，非直接效率指标。三、判断题（共10题，每题1分）1.《2026年医保基金使用监管条例》规定，所有医疗机构必须安装医保监控系统。（×）解析：条例强调“按需配置”，大型或高风险机构优先，非强制统一安装。2.参保人员因个人原因未及时就医，其医保待遇会受影响。（√）解析：待遇享受以“实际就医”为前提，未就医不产生报销，但长期未使用可能影响续费。3.医保基金可用于支持公共卫生项目。（×）解析：条例严格限定基金用途，仅用于医疗保障，其他领域需专项拨款。4.医疗机构因管理问题导致基金流失，院长需承担主要责任。（√）解析：条例明确“首负责任”原则，法人代表对监管后果负首要责任。5.异地就医备案手续已取消，全国通办。（×）解析：备案制仍存，但简化流程（如线上办理），完全取消需全国政策统一。6.骗取医保基金的个人，可被限制终身医保使用。（√）解析：条例对严重欺诈行为可终身列入“黑名单”，影响医保、社保等权益。7.医保经办机构有权查阅参保人员的银行账户信息。（×）解析：仅限监管必要且经法定授权，直接查阅需法院指令或特定程序。8.医疗机构可自主调整药品价格以平衡医保基金压力。（×）解析：药品价格受政府调控，自主调价需符合政策，否则涉嫌违规。9.医保基金使用监管中的“信用体系”仅对个人有效。（×）解析：信用监管覆盖医疗机构、经办机构等所有主体，形成联合惩戒。10.条例规定，医保基金结余可全部用于提高报销比例。（×）解析：结余需留足风险储备金，剩余部分才可优化待遇，非全额使用。四、简答题（共5题，每题5分）1.简述《2026年医保基金使用监管条例》中的“动态调整”机制。答案：-医保待遇、报销比例、药品目录等根据基金收支、医疗技术发展、物价水平等因素定期调整；-异常地区可临时调整政策，如降低高消费项目报销比例；-调整需经法定程序公示，保障公众知情权。2.医保基金监管中的“第三方参与”有哪些形式？答案：-引入会计师事务所审计基金收支；-邀请医疗机构评价专家评估诊疗合理性；-联合科技公司开发智能监控系统；-设立社会监督委员会。3.如何理解条例中的“因公追偿”制度？答案：-对造成基金流失的机构或个人，医保经办机构有权要求原单位或担保方代为追回；-追偿对象包括违规使用的资金、罚金等；-需法定程序，防止滥用。4.条例对慢性病用药管理提出哪些要求？答案：-严格界定慢性病范围，需长期处方；-限制用药量，防止囤积；-定期复诊审核，动态调整用药方案；-优先支持集采药品。5.医保基金监管如何平衡“严厉打击”与“人性化”原则？答案：-对恶意欺诈行为零容忍，从重处罚；-对无意识违规（如系统录入错误）给予改正机会；-完善申诉渠道，避免“一刀切”拒付；-加强政策宣传，减少基层操作失误。五、论述题（共2题，每题10分）1.结合地域特点，分析医保基金监管的难点及对策。答案：-难点：-经济发达地区基金压力大，但骗保手段更隐蔽（如高端医疗欺诈）；-欠发达地区监管资源不足，信息化程度低；-异地结算政策碎片化，跨省监管难。-对策：-建立分级监管体系，发达地区强化技术手段（如AI识别），欠发达地区加强人员培训；-推动全国统一结算平台，减少政策