职业性中暑重症个案护理

职业性中暑重症个案护理一、案例背景与评估（一）案例背景张某，男，45岁，建筑工人，于2024年7月15日14:30因“高温作业后意识模糊、高热2小时”急诊入院。患者当日10:00至12:00在室外建筑工地作业，作业环境温度42℃，相对湿度65%，期间未佩戴有效降温设备，仅少量饮用白开水（约300ml），无遮阳休息。12:00左右出现头晕、乏力，自行在阴凉处休息10分钟后症状无缓解，继续作业30分钟后出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，量约200ml），随后意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，同伴发现后拨打120。急诊途中给予湿毛巾擦拭额头、颈部物理降温，测体温39.8℃，血压110/60mmHg，心率120次/分。入院时患者呈嗜睡状态，GCS评分11分（睁眼3分，回答问题2分，指令动作6分），全身皮肤灼热、干燥无汗，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，心率118次/分，律齐，腹平软，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（二）护理评估一般情况评估：患者小学文化，已婚育有1子，家庭经济状况一般，对职业性中暑认知度低，仅知晓“天热易中暑”，不知晓重症危害及预防措施。入院时体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m²，营养良好，无烟酒嗜好，无药物过敏史。既往病史评估：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤、传染病史，预防接种史随当地计划。身体评估生命体征：肛温41.2℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。意识状态：嗜睡，GCS评分11分，对疼痛刺激有反应，可自主翻身但动作迟缓。皮肤黏膜：全身皮肤灼热干燥、弹性差，颜面部及颈部发红，口腔黏膜干燥，结膜轻度充血。循环系统：心率118次/分，律齐，心音有力，外周血管充盈度差，甲床充盈时间延长至3秒。呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，胸廓无畸形，呼吸动度对称。消化系统：腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音减弱（3次/分），入院后未再呕吐。泌尿系统：首次尿量20ml，颜色深黄呈浓茶色。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无抽搐惊厥。辅助检查评估血常规（入院30分钟）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常50-70%），淋巴细胞百分比9.5%（正常20-40%），红细胞计数5.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白175g/L（正常130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示应激反应。生化检查（入院1小时）：血清肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血清钾3.2mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血清钠148mmol/L（正常137-147mmol/L），血清氯110mmol/L（正常99-110mmol/L），肌酸激酶2800U/L（正常26-140U/L），肌红蛋白1200ng/ml（正常0-70ng/ml），丙氨酸氨基转移酶85U/L（正常7-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶110U/L（正常13-35U/L），提示肾损伤、横纹肌溶解、电解质紊乱及肝功能轻度异常。血气分析（入院30分钟，未吸氧）：pH7.25（正常7.35-7.45），动脉血二氧化碳分压30mmHg（正常35-45mmHg），动脉血氧分压95mmHg（正常80-100mmHg），标准碳酸氢盐15mmol/L（正常22-27mmol/L），碱剩余-12mmol/L（正常-3至+3mmol/L），乳酸4.5mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L），提示代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒代偿、组织缺氧。尿常规（入院1小时）：尿色深黄，尿蛋白（++），尿潜血（+++），尿肌红蛋白（+），尿比重1.030（正常1.015-1.025），提示横纹肌溶解致肌红蛋白尿、肾损伤。心电图（入院30分钟）：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段无异常，无心律失常。头颅CT（入院2小时）：未见出血、梗死灶，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张，排除颅内病变致意识障碍。二、护理问题与诊断（一）体温过高与高温环境暴露致体温调节中枢功能障碍有关。依据：肛温41.2℃，全身皮肤灼热干燥无汗，存在高温作业史，符合热射病典型体温表现，体温调节中枢失衡。（二）体液不足与高温下大量出汗、液体摄入不足及呕吐丢失体液有关。依据：作业时出汗约2000ml（估算），仅摄入300ml水，呕吐200ml；入院时皮肤弹性差，血压105/65mmHg（低于既往120/75mmHg），心率118次/分（心动过速），尿量20ml/h（少尿），尿比重1.030（升高），提示有效循环血量不足。（三）意识障碍（嗜睡）与高热致脑组织缺氧、脑水肿有关。依据：GCS评分11分，嗜睡且回答不切题、动作迟缓；血气分析乳酸4.5mmol/L（升高）提示组织缺氧，高热致脑组织代谢紊乱、脑水肿，引发意识障碍。（四）有皮肤完整性受损的风险与意识障碍致自主活动减少、长期卧床、皮肤干燥弹性差有关。依据：嗜睡状态下自主翻身能力减弱，长期卧床易致局部皮肤受压；全身皮肤干燥弹性差，皮肤屏障功能受损，增加压疮风险。（五）电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）与大量出汗致钾丢失过多、水分丢失大于钠丢失有关。依据：血清钾3.2mmol/L（低于正常），血清钠148mmol/L（高于正常）；高温作业大量出汗，汗液含钾致钾丢失，水分摄入不足使钠相对浓缩。（六）急性肾损伤风险与体液不足致肾灌注不足、横纹肌溶解（肌红蛋白升高）损伤肾小管有关。依据：肌酐135μmol/L、尿素氮9.8mmol/L（均升高），尿量20ml/h（少尿）；尿常规示尿蛋白（++）、尿潜血（+++）、尿肌红蛋白（+）；肌酸激酶2800U/L、肌红蛋白1200ng/ml（均显著升高），提示横纹肌溶解致肾小管堵塞，体液不足加重肾灌注不足。（七）家属焦虑与患者病情危重、对疾病预后不确定有关。依据：家属频繁询问病情，情绪紧张、语速加快，反复确认“是否有生命危险”“能否治好”，夜间无法正常休息，存在明显焦虑。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划：立即行物理降温（冰帽冷敷头部、大血管处放冰袋、4℃生理盐水静滴及皮肤擦浴）；遵医嘱药物降温并监测不良反应；每15分钟测肛温至38.5℃以下，随后改30分钟一次（持续2小时），稳定后1小时一次；维持室温22-24℃、湿度50-60%。护理目标：入院6小时内肛温降至38.5℃以下，24小时内维持37.0-38.0℃，无体温反跳。（二）针对“体液不足”的护理计划与目标护理计划：建两条静脉通路（一条快速补液，一条药物输注）；优先输生理盐水、平衡盐溶液，初始速度500ml/h，依血压、心率、尿量及CVP调整；每小时测尿量尿色，记24小时出入量；每30分钟测血压心率至血压110-130/70-80mmHg、心率80-100次/分；依CVP（正常5-12cmH₂O）调整补液，CVP＜5cmH₂O且尿量＜30ml/h加快速度，CVP＞12cmH₂O减慢速度。护理目标：24小时内尿量≥30ml/h，尿色转淡黄，皮肤弹性改善，血压110-130/70-80mmHg，心率80-100次/分，24小时出入量平衡（入量比出量多500-1000ml）。（三）针对“意识障碍（嗜睡）”的护理计划与目标护理计划：床头抬高30°、头偏向一侧防误吸；每1小时评GCS评分；每2小时查瞳孔大小及对光反射；每2小时翻身拍背，必要时吸痰；遵医嘱用20%甘露醇125ml静滴（每8小时一次）降颅压，监测速度及不良反应；保持病室安静、光线柔和。护理目标：48小时内意识改善，GCS评分≥13分，无呕吐误吸、窒息，颅内压正常。（四）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：用气垫床（压力25-30cmH₂O）；每2小时轻柔翻身，查骨隆突处皮肤；每日2次温水擦浴后涂润肤露；保持床单平整干燥无碎屑；遵医嘱予高热量高蛋白饮食。护理目标：住院期间皮肤完整，无压疮、擦伤。（五）针对“电解质紊乱”的护理计划与目标护理计划：10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水静滴（速度20-30滴/分）；意识清醒后每日饮水1500-2000ml；每6小时测血电解质至正常后改每日一次；观察低钾（乏力、腹胀、心律失常）及高钠（口渴、烦躁）症状。护理目标：48小时内血清钾3.5-5.3mmol/L、血清钠137-147mmol/L，无电解质紊乱症状。（六）针对“急性肾损伤风险”的护理计划与目标护理计划：遵医嘱补液维持肾灌注；予5%碳酸氢钠125ml静滴（每日2次）碱化尿液（尿pH≥7.0）；每4小时测肌酐、尿素氮至稳定后改每日一次；每小时观察尿量尿色，复查尿常规；避免肾毒性药物。护理目标：住院期间肌酐、尿素氮正常或下降，尿量正常，尿蛋白、尿潜血转阴，无急性肾衰竭。（七）针对“家属焦虑”的护理计划与目标护理计划：入院后用通俗语言解释病情及治疗；建家属沟通台账，每4小时沟通并记录情绪；提供休息场所，告知探视制度；焦虑明显时请心理科护士疏导；讲解职业性中暑预防知识。护理目标：24小时内家属焦虑缓解，配合治疗，掌握预防知识，对预后有合理预期。四、护理过程与干预措施（一）体温管理实施过程患者入院后入抢救室，室温调至23℃、湿度55%，立即物理降温：冰帽冷敷：冰帽内垫毛巾防冻伤，覆盖头部，每30分钟查头部皮肤温度（避免＜32℃），融化后及时换冰。大血管处冰袋：双侧颈动脉、腋窝、腹股沟放裹毛巾的冰袋，每30分钟更换，查局部皮肤防苍白发绀。4℃生理盐水静滴：首500ml速度500ml/h，无寒战心律失常，滴完肛温40.1℃，续滴500ml（400ml/h）。皮肤擦浴：4℃生理盐水擦四肢躯干（近端至远端，每部位5-10分钟），擦后涂润肤露。同时遵医嘱予氯丙嗪25mg+5%葡萄糖250ml静滴（25滴/分），每15分钟测血压（维持100-105/60-65mmHg，无低血压）。前6小时每15分钟测肛温：14:30（41.2℃）→14:45（40.5℃）→15:00（40.1℃）→15:15（39.6℃）→15:30（39.0℃）→15:45（38.7℃）→16:00（38.4℃，降至安全范围）→16:30（38.2℃）→17:00（38.0℃）→18:00（37.8℃）。18:00后每1小时测，24小时内肛温37.2-38.0℃，无反跳。（二）体液复苏实施过程入院后建两条静脉通路（右侧颈内静脉双腔导管测CVP+补液，左侧前臂留置针输药）。初始输生理盐水，首小时500ml，依CVP、血压、心率、尿量调速度。CVP每小时测：14:30（4cmH₂O）→15:30（5cmH₂O）→16:30（7cmH₂O）→17:30（8cmH₂O）→18:30（9cmH₂O，正常）。血压心率每30分钟测：14:30（105/65mmHg，118次/分）→15:30（108/68mmHg，110次/分）→16:30（112/70mmHg，102次/分）→18:30（120/75mmHg，90次/分，恢复基础水平）。尿量每小时测：1小时（20ml）→2小时（25ml）→3小时（35ml，≥30ml/h）→4小时（40ml），后维持40-50ml/h，尿色转淡黄。24小时出入量：入量5800ml（静滴5000ml+口服800ml），出量5100ml（尿量4800ml+出汗300ml），平衡且补前期丢失。补液种类：前8小时生理盐水、平衡盐溶液各2000ml，后加含钾溶液防高氯血症。（三）意识障碍护理实施过程床头抬高30°、头偏左防误吸，清口腔分泌物。GCS评分每小时评：14:30（11分）→15:30（12分）→16:30（13分，清醒答姓名年龄）→17:30（14分，答时间地点）→18:30（15分，意识全清）。瞳孔每2小时查，始终等大等圆（3mm），对光反射灵敏。遵医嘱予20%甘露醇125ml静滴（每8小时一次，30分钟滴完），无头痛恶心。每2小时翻身拍背（并拢手指合掌，由下向上、外向内轻拍），无咳嗽咳痰无需吸痰。病室安静、光线柔，限探视，促意识恢复。（四）皮肤护理实施过程用气垫床（压力28cmH₂O，每日查充气），每2小时双人协作翻身（顺序：仰卧→左卧→俯卧→右卧→仰卧），动作轻柔防擦伤，翻后查骨隆突处皮肤（无发红破损）。每日8:00、20:00用38℃温水擦浴（避冰袋及穿刺处），擦后涂维生素E润肤露。床单每日换，污染即换，保持平整干燥无碎屑。意识清醒后鼓励自主活动四肢，促循环。（五）电解质紊乱纠正过程低钾血症：10%氯化钾15ml+生理盐水500ml静滴（25滴/分），告知患者及家属勿调速，无乏力腹胀心律失常。每6小时测血钾：14:30（3.2mmol/L）→20:30（3.5mmol/L，正常）→次日2:30（3.6mmol/L）→次日8:30（3.8mmol/L），后每日测均正常。高钠血症：意识清醒后每日饮水1500ml（分5次，每次200ml，每2小时一次），少高钠食物。每6小时测血钠：14:30（148mmol/L）→20:30（146mmol/L）→次日2:30（144mmol/L）→次日8:30（142mmol/L，正常），后每日测均正常。无电解质紊乱症状。（六）急性肾损伤预防护理过程遵医嘱控补液速度，维持CVP7-10cmH₂O保肾灌注。予5%碳酸氢钠125ml静滴（每日2次，60滴/分），每4小时测尿pH（维持7.2-7.5）。每4小时测肌酐、尿素氮：14:30（135μmol/L，9.8mmol/L）→18:30（128μmol/L，9.0mmol/L）→次日2:30（115μmol/L，8.2mmol/L）→次日8:30（102μmol/L，7.5mmol/L，均正常），后每日测均正常。尿量每小时测（40-50ml/h），尿色转淡黄。尿常规：入院24小时（尿蛋白-，尿潜血+，尿肌红蛋白-）；48小时（均-）。用头孢曲松钠抗感染前评肾功能，无异常，用药中监测无肾损伤。（七）家属焦虑干预过程14:45（入院15分钟）责任护士与家属（妻、子）首次沟通（20分钟），用通俗语言讲病情（重症中暑，已降温补液）、预期（7-10天）、并发症及预防，答“是否留后遗症”（无明显脑损伤则不留，密切观意识），缓担忧。建沟通台账：14:45（家属紧张，SAS65分中度焦虑）→18:45（告体温37.8℃、意识清，SAS55分轻度焦虑）→次日8:45（告电解质、肾功能正常，SAS45分无焦虑）。提供休息座椅，告探视时间（10:00-11:00、15:00-16:00）。家属忙时协助视频通话，发预防手册讲防护（每工作1小时休15分钟、饮电解