职业性中暑合并热射病个案护理

职业性中暑合并热射病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，汉族，已婚，初中文化，系某建筑公司钢筋工，工龄15年。患者日常居住于工地临时宿舍，无长期外出旅居史，否认疫区接触史。入院时间为202X年7月12日14:30，入院科室为急诊重症监护室（EICU），住院号：EICU202X0712008。（二）主诉与现病史患者于入院前4小时（当日10:30左右）在室外温度38℃、湿度65%的环境下从事钢筋绑扎作业，作业过程中未采取有效遮阳措施，仅间断饮用白开水（约500ml）。12:10左右出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，自行到阴凉处休息15分钟后症状无缓解；13:00出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴全身皮肤灼热，同事发现后测量体温约40.5℃，立即拨打120急救电话。急救途中给予吸氧（氧流量5L/min）、静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml，到达医院时患者意识呈昏睡状态，体温升至41.3℃，遂以“职业性中暑合并热射病”收入EICU。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。日常饮酒（每周2-3次，每次约200ml啤酒），不吸烟。近期无感冒、发热等不适，近1周每日均在户外作业6-8小时，作业期间饮水约1000-1500ml/日，未服用任何药物。（四）体格检查生命体征：体温41.3℃（腋温，校正后），脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（吸氧5L/min状态下）。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，昏睡状态，被动体位，全身皮肤潮红、干燥，无汗，弹性尚可，未见皮疹、出血点。神经系统：嗜睡，呼之能睁眼，对疼痛刺激有躲避反应，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，语言反应3分，运动反应4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；四肢肌张力正常，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系统：胸廓对称，呼吸急促，节律规整；双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；无胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音减弱，约2次/分。泌尿系统：外生殖器未查（患者不配合），膀胱区无膨隆，未叩及浊音。（五）辅助检查血常规（入院即刻）：白细胞计数16.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比90.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比7.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（入院1小时内）：谷丙转氨酶（ALT）195U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）220U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）25.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）10.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；肌酸激酶（CK）2850U/L（参考值50-310U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（参考值120-250U/L）；血肌酐（Scr）135μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）8.9mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；血钠128mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钾3.1mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）；血糖8.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），乳酸4.5mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。凝血功能（入院2小时内）：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.3秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.1g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。动脉血气分析（入院即刻，吸氧5L/min）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaO₂85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8.5mmol/L（参考值-3-3mmol/L），HCO₃⁻15.2mmol/L（参考值22-27mmol/L），乳酸5.1mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。影像学检查：胸部CT（入院4小时）示双肺纹理增多、增粗，未见明显渗出性病变；头颅CT未见明显出血、梗死灶，脑实质密度均匀。心电图（入院即刻）：窦性心动过速（心率135次/分），ST-T段无明显异常改变。（六）病情评估总结患者为户外高温作业人员，符合职业性中暑暴露史，临床表现为高热（体温＞41℃）、无汗、意识障碍（昏睡），伴休克（血压88/56mmHg）、代谢性酸中毒（pH7.28）、电解质紊乱（低钠、低钾）、肝肾功能损伤（ALT、AST、Scr升高）及横纹肌溶解倾向（CK显著升高），结合辅助检查，明确诊断为“职业性中暑（热射病型）、感染性休克前期、代谢性酸中毒、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、急性肝损伤、急性肾损伤（AKI1期）、横纹肌溶解综合征（早期）”。病情严重程度评估为重症，存在多器官功能障碍风险，需立即给予降体温、抗休克、纠正内环境紊乱及器官保护治疗。二、护理问题与诊断（一）体温过高与高温环境作业导致体温调节中枢功能紊乱有关依据：患者入院时体温41.3℃，全身皮肤潮红、干燥无汗，动脉血气分析示乳酸升高，符合热射病高热特征。相关因素：高温高湿环境暴露时间长（4小时）、作业时饮水不足、无有效降温措施。（二）体液不足与高热导致不显性失水增加、休克状态下有效循环血量减少有关依据：患者血压88/56mmHg，心率132次/分，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L，动脉血气分析示BE-8.5mmol/L，尿量减少（入院后1小时尿量约20ml）。相关因素：高热致水分蒸发增加、休克时毛细血管灌注不足、早期补液量不足。（三）意识障碍（昏睡）与高热致脑组织缺氧、代谢紊乱有关依据：患者GCS评分10分，昏睡状态，对语言指令反应迟钝，疼痛刺激有躲避反应，头颅CT未见器质性病变。相关因素：高热（体温＞41℃）导致脑血流灌注不足、脑组织代谢酶活性降低。（四）有皮肤完整性受损的风险与意识障碍导致自主活动减少、长期卧床局部受压有关依据：患者呈被动体位，昏睡状态下无法自主翻身，皮肤潮红但弹性尚可，目前无压疮，但存在长期卧床受压风险。相关因素：意识障碍、活动能力丧失、局部皮肤长期受压。（五）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）与高热、休克导致器官缺血缺氧有关依据：患者已出现肝损伤（ALT、AST升高）、肾损伤（Scr升高）、横纹肌溶解倾向（CK升高），D-二聚体升高提示凝血功能异常，存在MODS进展风险。相关因素：持续高热未控制、休克未纠正、内环境紊乱（酸中毒、电解质失衡）。（六）焦虑（患者家属）与患者病情危重、对疾病预后不确定有关依据：家属在病房外频繁询问病情，表现为烦躁、语速加快，反复要求“能否转上级医院”，情绪紧张。相关因素：患者病情重（入住EICU）、家属对热射病疾病认知不足、担心预后。三、护理计划与目标（一）体温管理计划与目标目标：入院6小时内将体温降至38.5℃以下，24小时内维持体温在37.0-38.0℃正常范围，避免体温波动＞1℃/小时。计划：采用“体外+体内”联合降温方案，体外降温包括冰袋物理降温、低温生理盐水擦浴、环境温度控制；体内降温包括低温生理盐水胃管灌注、直肠灌洗；每15-30分钟监测体温1次，根据体温调整降温强度，避免体温过低（＜36℃）。（二）体液复苏计划与目标目标：入院2小时内纠正休克（血压升至90/60mmHg以上），4小时内尿量恢复至0.5ml/（kg・h）以上（约30ml/h），24小时内纠正电解质紊乱（血钠135-145mmol/L，血钾3.5-4.5mmol/L），酸中毒缓解（pH＞7.35）。计划：建立双静脉通路（1条外周静脉+1条中心静脉），遵循“先快后慢、先晶后胶”原则，首1小时输注0.9%氯化钠注射液1000-1500ml，后续根据中心静脉压（CVP）、血压、尿量调整补液速度；每小时监测血压、心率、尿量，每4小时复查电解质、血气分析，根据结果补充氯化钾、氯化钠；必要时输注白蛋白提升胶体渗透压。（三）意识障碍护理计划与目标目标：入院12小时内意识状态改善（GCS评分提升至12分以上），24小时内意识清醒（GCS评分15分），无坠床、误吸等意外事件发生。计划：取平卧头偏一侧体位（床头抬高30°），防止舌后坠及误吸；每1小时评估意识状态（GCS评分）1次，记录意识变化；保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，必要时吸痰；床旁设置防护栏，防止坠床。（四）皮肤护理计划与目标目标：住院期间皮肤完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤，皮肤弹性恢复正常。计划：每2小时协助翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作；使用气垫床减轻局部受压，骨隆突处（肩胛部、骶尾部、足跟）贴水胶体敷料保护；每日温水擦浴2次（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；观察皮肤颜色、温度、完整性，每4小时记录1次。（五）并发症预防计划与目标目标：住院期间无MODS进展（肝肾功能指标逐渐下降至正常，CK＜500U/L），无肺部感染、凝血功能障碍加重等并发症，D-二聚体降至正常范围（＜0.5mg/L）。计划：每6小时监测肝肾功能、CK、凝血功能1次，记录指标变化；每日复查胸部CT、血常规，观察肺部及感染情况；遵医嘱使用保肝药物（多烯磷脂酰胆碱）、肾保护药物（前列地尔），必要时使用碳酸氢钠碱化尿液（维持尿pH7.5-8.0）；严格无菌操作，避免医源性感染。（六）心理护理计划与目标目标：入院24小时内家属焦虑情绪缓解，能配合医护人员治疗，掌握热射病基本护理知识及预后信息。计划：每日定时（15:00-16:00）与家属沟通病情（避免使用专业术语，用“体温下降”“尿量增加”等通俗表述）；发放热射病健康手册，讲解疾病诱因、治疗过程及预后；倾听家属诉求，解答疑问，建立信任关系。四、护理过程与干预措施（一）体温管理干预体外降温实施：入院后立即启动体外降温，将患者转移至恒温病房（温度24-26℃，湿度50-60%），开启空气净化器及风扇（风速2-3m/s）。用无菌纱布包裹冰袋（规格10cm×15cm），分别放置于颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每15分钟更换冰袋位置，防止局部冻伤；同时用4℃无菌生理盐水浸湿毛巾，擦拭全身皮肤（重点为躯干、四肢），擦拭频率为每30分钟1次，擦拭后用干毛巾吸干皮肤表面水分，避免汗液蒸发带走过多热量。每15分钟监测腋温1次，入院1小时后体温降至40.2℃，2小时降至39.5℃，4小时降至38.3℃，6小时稳定在37.8℃，达到“6小时内降至38.5℃以下”目标；后续改为每30分钟监测体温1次，24小时内体温维持在37.2-37.8℃，无体温波动过大情况。体内降温实施：因患者入院时体温＞41℃，且体外降温1小时后体温仍＞40℃，遵医嘱实施体内降温。①胃管降温：插入14号硅胶胃管，确认在位后，缓慢注入4℃无菌生理盐水200ml，保留30分钟后抽出，每2小时重复1次，共实施4次；②直肠灌洗：插入22号肛管（深度15-20cm），用4℃无菌生理盐水500ml缓慢灌洗，灌洗后保留20分钟，每3小时1次，共实施3次。体内降温过程中密切观察患者有无腹痛、腹泻、呕血等不良反应，患者仅出现轻微腹胀，无其他不适，腹胀症状在停止体内降温后1小时缓解。（二）体液复苏干预静脉通路建立：入院后5分钟内建立右侧前臂外周静脉通路（18G留置针），30分钟内完成右侧颈内静脉穿刺置管（双腔导管），用于监测CVP及快速补液。首1小时通过外周静脉输注0.9%氯化钠注射液1200ml，输注过程中监测血压由88/56mmHg升至95/60mmHg，心率由132次/分降至120次/分；第2小时输注0.9%氯化钠注射液800ml+氯化钾注射液10ml（浓度0.3%），CVP监测值由4cmH₂O升至8cmH₂O，尿量由20ml/h增至40ml/h；第3-6小时每小时输注平衡盐溶液500ml，期间复查血气分析示pH7.32，BE-5.2mmol/L，遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠注射液125ml，输注后2小时复查血气分析pH7.36，BE-3.0mmol/L，酸中毒纠正。出入量管理：严格记录24小时出入量，每小时记录尿量、补液量、呕吐量（若有）。入院后24小时总入量为4800ml（其中晶体液4200ml，胶体液500ml，碳酸氢钠100ml），总出量为3200ml（尿量2800ml，汗液及不显性失水约400ml），出入量基本平衡。期间每4小时复查电解质，入院12小时血钠升至133mmol/L，血钾升至3.4mmol/L；24小时血钠138mmol/L，血钾3.8mmol/L，电解质紊乱纠正。（三）意识障碍护理干预体位与呼吸道管理：患者取平卧头偏右侧位，床头抬高30°，定时（每2小时）协助翻身、拍背（由下向上、由外向内），拍背时力度适中（以患者皮肤轻微发红为宜）。入院后6小时患者出现痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水5ml+布地奈德混悬液2mg），每日2次，雾化后30分钟用一次性吸痰管（12号）吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间＜15秒，吸痰后观察痰液颜色（白色黏痰）、量（约5ml/次），未出现气道黏膜损伤、缺氧（SpO₂维持在95%以上）等情况。意识监测与安全防护：每1小时采用GCS评分评估意识状态，入院8小时患者GCS评分升至12分（睁眼4分，语言反应4分，运动反应4分），能简单回答“姓名”“年龄”等问题；12小时GCS评分14分，意识清晰，能准确描述头晕、乏力症状；24小时GCS评分15分，意识完全清醒。床旁两侧安装防护栏，床头放置“防坠床”警示标识，意识模糊期间未安排家属陪护（避免干扰治疗），意识清醒后允许1名家属陪护，告知家属避免患者自行下床活动。（四）皮肤护理干预受压部位护理：使用防压疮气垫床（压力调节至50mmHg），每2小时协助患者翻身（翻身顺序：仰卧→左侧卧→俯卧→右侧卧），翻身时由2名护士协作，避免拖、拉、推动作导致皮肤擦伤。在肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突处贴水胶体敷料（规格10cm×10cm），每日更换1次，更换时观察局部皮肤情况，未出现发红、破损。皮肤清洁与保湿：每日用38-40℃温水为患者擦浴2次（上午9:00、下午16:00），擦浴时避开冰袋放置部位及静脉穿刺部位，擦浴后用柔软毛巾吸干皮肤水分，涂抹温和润肤露（无香料、无刺激型），保持皮肤滋润。入院期间患者皮肤始终保持完整，无压疮、湿疹等皮肤损伤，皮肤弹性逐渐恢复正常。（五）并发症预防干预器官功能监测与保护：每6小时采集静脉血复查肝肾功能、CK、凝血功能，入院12小时ALT降至150U/L，AST降至180U/L，Scr降至110μmol/L，CK降至2200U/L；24小时ALT90U/L，AST110U/L，Scr95μmol/L，CK1500U/L；48小时各项指标基本恢复正常（ALT45U/L，AST32U/L，Scr85μmol/L，CK480U/L）。遵医嘱静脉滴注多烯磷脂酰胆碱注射液465mg（每日1次）保肝，前列地尔注射液10μg（每日1次）改善肾循环，治疗期间监测患者有无恶心、呕吐、皮疹等药物不良反应，未出现异常。凝血功能与感染预防：入院后每日复查凝血功能，D-二聚体由1.8mg/L降至1.0mg/L（24小时）、0.4mg/L（48小时），PT、APTT逐渐恢复正常。严格执行无菌操作，静脉穿刺部位每日消毒（安尔碘）2次，更换透明敷料1次；口腔护理每日2次（用0.9%生理盐水擦拭口腔黏膜）；导尿管（入院后留置）每日消毒尿道口2次，更换尿袋1次，48小时后患者意识清醒、能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔管后无尿路感染（尿常规示白细胞阴性）。（六）心理护理与健康指导家属心理干预：每日15:00-16:00与家属沟通病情，用通俗语言告知“患者体温已正常”“尿量充足，肾功能在恢复”等积极信息，避免使用“器官损伤”“风险高”等易引起焦虑的表述。发放《热射病防治手册》，讲解“高温作业时每1小时需休息10分钟”“每日饮水2000-3000ml”等预防知识，解答家属“会不会留后遗症”的疑问，告知“目前恢复良好，无神经、器官后遗症迹象”。家属焦虑情绪逐渐缓解，48小时后能主动询问“患者何时可转出EICU”，配合度明显提高。患者健康指导：患者意识清醒后，向其讲解职业性中暑的诱因（高温、高湿、饮水不足）、症状（头晕、高热、意识模糊）及急救措施（立即转移至阴凉处、物理降温、拨打120）；告知出院后1周内避免高温作业，每日饮水2000ml以上，饮食清淡（避免辛辣、油腻食物），若出现头晕、乏力需及时休息；指导患者出院后1个月复查肝肾功能、CK，确保器官功能完全恢复。五、护理反思与改进（一）护理成功之处降温措施及时有效：采用“体外+体内”联合降温方案，严格遵循“15分钟监测体温”的频率，6小时内将体温降至目标范围，避免了高热对脑组织及器官的持续损伤，为后续治疗奠定基础。体液复苏精准：通过建立中心静脉通路监测CVP，结合血压、尿量调整补液速度及种类，24小时内纠正休克、电解质紊乱及酸中毒，未出现补液过多导致的肺水肿（胸部CT复查无异常）或补液不足导致的器官缺血加重。并发症预防到位：通过密切监测肝肾功能、CK、凝血功能，