职业性化学性眼灼伤重度个案护理

职业性化学性眼灼伤重度个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，某化工厂烧碱车间操作工，工龄15年，既往无眼部疾病史、高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。患者于202X年X月X日14:30在车间操作30%氢氧化钠溶液储罐时，因储罐阀门突然爆裂，约5ml溶液直接喷溅入双眼，接触时间约30秒。患者当即出现双眼剧烈疼痛、畏光、流泪，自行用车间自来水冲洗双眼1分钟后疼痛未缓解，由同事送至我院急诊，途中耗时20分钟，急诊予0.9%氯化钠注射液持续冲洗双眼30分钟（每眼冲洗量约800ml）后，以“双眼重度职业性化学性眼灼伤”收入眼科病房，入院时间为当日16:10。（二）入院查体眼部检查：视力（裸眼）右眼0.02，左眼0.01；眼压（非接触式）右眼28mmHg，左眼32mmHg（正常参考值10-21mmHg）。双眼结膜充血水肿（+++），球结膜下可见片状出血，右眼颞侧球结膜缺血范围约3/4，左眼鼻侧球结膜缺血范围约2/3；角膜上皮广泛剥脱，基质层弥漫性水肿混浊（+++），右眼角膜中央可见2mm×3mm灰白色浸润灶，左眼角膜下方可见1mm×2mm上皮缺损区；角膜荧光素染色示双眼角膜广泛阳性（+++），染色范围右眼覆盖角膜3/4，左眼覆盖角膜2/3；前房深度正常，双眼房水混浊（++），可见浮游物；右眼瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左眼瞳孔直径2.5mm，对光反射减弱；晶状体透明，双眼眼底因角膜混浊窥不清。全身检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神紧张，表情痛苦，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查未见异常。（三）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常参考值20-40%）；C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。影像学与专科检查：角膜共聚焦显微镜检查示双眼角膜上皮细胞大量缺失，基质层可见密集炎性细胞浸润，角膜缘干细胞密度明显降低（右眼120个/mm²，左眼105个/mm²，正常参考值200-300个/mm²）；眼部B超示双眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。（四）病情评估根据《职业性化学性眼灼伤诊断标准》（GBZ54-2019），结合患者职业暴露史、临床表现及检查结果，诊断为“双眼重度职业性化学性眼灼伤（氢氧化钠灼伤）”。患者双眼角膜损伤范围广，角膜缘缺血明显，存在眼压升高、眼表炎症反应剧烈等情况，若治疗不及时，可能出现角膜穿孔、继发性青光眼、角膜缘干细胞衰竭等严重并发症，甚至导致双眼失明，需立即采取综合护理干预措施。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与化学物质刺激角膜神经、结膜充血水肿及眼压升高有关患者入院时主诉双眼剧烈疼痛，伴畏光、流泪，视觉模拟疼痛评分（VAS）达8分，夜间因疼痛难以入睡，被动采取侧卧位，拒绝触碰眼部周围皮肤，符合急性疼痛的护理诊断依据。（二）感知觉紊乱（视力障碍）：与角膜基质层混浊、角膜缘缺血及房水混浊有关入院时患者双眼裸眼视力仅为右眼0.02、左眼0.01，无法看清眼前30cm处手指数量，角膜共聚焦显微镜提示角膜缘干细胞密度显著降低，眼底窥不清，说明患者存在明显视力障碍，且可能因角膜修复不良进一步加重。（三）有感染的风险：与角膜上皮缺损、眼表屏障破坏及机体炎症反应有关患者角膜上皮广泛剥脱，角膜荧光素染色强阳性，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，提示机体处于炎症状态；眼表直接暴露于外界环境，且频繁眼部操作可能增加医源性感染风险，符合“有感染的风险”的护理诊断。（四）焦虑：与担心视力恢复预后、住院期间无法工作及治疗周期不确定有关患者入院后情绪紧张，反复询问医护人员“眼睛能不能治好”“会不会瞎”，夜间入睡时间不足4小时，主动与家属沟通频率减少，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），存在明显焦虑情绪。（五）知识缺乏：与缺乏职业性化学性眼灼伤急救知识、护理要点及职业防护知识有关患者受伤后仅自行用自来水冲洗双眼1分钟（未达规范冲洗时间15-20分钟），且不知晓冲洗时需翻开上下眼睑充分暴露穹窿部；入院后对所用药物的作用、用法及出院后康复注意事项均不了解，存在明显知识缺乏。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者双眼VAS疼痛评分降至3分以下，畏光、流泪症状明显缓解，夜间连续睡眠时间达6小时以上。病情稳定：眼压控制在10-21mmHg正常范围，角膜水肿混浊程度减轻，角膜上皮缺损范围缩小，无角膜穿孔、感染等并发症发生。心理改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理操作，主动与医护人员沟通病情。知识掌握：患者能正确复述职业性化学性眼灼伤的规范急救流程（受伤后立即用流动清水冲洗15分钟以上），掌握当前所用3种药物的滴药时间及方法。（二）长期目标（出院时及出院后1个月）视力改善：双眼裸眼视力提升至右眼≥0.1、左眼≥0.1，角膜上皮完全修复（荧光素染色阴性），基质层混浊程度降至（+）以下。并发症预防：无眼部感染、继发性青光眼、角膜穿孔等并发症，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常。自我护理能力：患者能独立完成眼部用药操作，掌握出院后眼部保护要点（如避免揉眼、避免强光刺激），知晓复查时间及异常症状处理方法。职业防护：患者及所在车间同事掌握职业性化学性眼灼伤的防护知识，能正确使用应急冲洗设备，避免再次发生类似事故。四、护理过程与干预措施（一）眼部急救与基础护理持续眼表冲洗：入院后第1-3天，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液持续冲洗双眼，采用静脉输液器去除针头，距眼约10cm，以5ml/min的速度冲洗上下穹窿部，每眼每日冲洗2次，每次冲洗量500ml。冲洗时协助患者取坐位，头偏向患侧（先冲洗损伤较重的左眼），用无菌纱布遮挡健眼，避免冲洗液交叉污染；冲洗过程中轻翻上下眼睑，确保穹窿部充分冲洗，冲洗后用无菌棉签拭去眼周分泌物，观察冲洗液颜色（初始为淡乳白色，第3天转为清亮），记录冲洗量及患者反应（如是否出现头晕、恶心）。精准用药护理：抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）：每小时1次，每次1滴。滴药前协助患者取仰卧位，头后仰，用无菌棉签拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部（避免直接滴于角膜），滴药后按压泪囊区5分钟，防止药液经鼻泪管吸收。每日检查药液有效期，开封后使用不超过1周，避免污染。糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）：入院前3天每2小时1次，每次1滴，第4天起根据角膜水肿情况调整为每日4次。用药期间每日行角膜荧光素染色检查，观察角膜上皮修复情况（第5天染色范围缩小至右眼1/2、左眼1/3），避免长期使用导致角膜穿孔风险；同时监测眼压（每日早晚各1次），防止激素性青光眼。散瞳药（1%阿托品眼用凝胶）：每日2次，每次1滴。滴药后观察瞳孔大小（维持在4-5mm）及对光反射，防止瞳孔粘连；告知患者散瞳后会出现视物模糊、畏光，外出时佩戴深色墨镜，避免强光刺激。促角膜修复药（重组人表皮生长因子滴眼液）：每日4次，每次1滴，与其他滴眼液间隔10分钟，滴药后指导患者闭眼休息5分钟，促进药物吸收。眼部保护与清洁：每日用无菌生理盐水棉签清洁眼周分泌物（避免擦拭睫毛根部，防止损伤角膜），指导患者佩戴无菌防护眼罩（每日更换1次），尤其在睡眠时，防止意外揉眼或异物入眼；更换眼罩时严格无菌操作，戴无菌手套，避免手指接触眼部；保持眼部敷料清洁干燥，若出现渗液、污染及时更换，更换时观察角膜情况（如是否出现穿孔迹象：突然眼痛加剧、视力骤降、房水外流）。（二）疼痛与眼压管理疼痛干预：药物止痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，饭后服用，减少胃肠道刺激。用药后每4小时评估VAS评分（入院第2天降至5分，第4天降至3分），记录疼痛缓解情况，若评分仍＞4分，及时报告医生调整用药（未出现需调整情况）。非药物干预：保持病室光线柔和（采用遮光窗帘，避免直射光），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3次（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）；播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次，转移注意力；协助患者取半坐卧位（头部抬高30°），减少眼部充血，缓解疼痛，避免低头、弯腰等增加眼压的动作。眼压控制：每日早晚测量眼压，入院第1天右眼28mmHg、左眼32mmHg，遵医嘱予布林佐胺滴眼液（每日3次）降眼压，用药后第2天眼压降至右眼22mmHg、左眼25mmHg，第4天降至正常范围（右眼18mmHg、左眼19mmHg）。监测期间若患者出现眼胀、头痛、恶心等眼压升高症状，及时报告医生；指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅（每日予乳果糖口服液10ml口服，预防便秘），防止眼压波动。（三）感染预防护理病情监测：每日观察眼部症状（结膜充血程度、分泌物性质、角膜混浊变化），若出现分泌物增多且呈脓性、角膜混浊加重、体温升高（＞38.5℃），提示可能感染。每日复查血常规、C反应蛋白，入院第1天白细胞12.5×10⁹/L、C反应蛋白15mg/L，第5天恢复正常（白细胞7.2×10⁹/L、C反应蛋白6mg/L）；每日行角膜荧光素染色，记录染色范围变化（第7天右眼染色范围缩小至1/4，左眼缩小至1/5）。无菌操作管理：所有眼部操作（滴药、冲洗、换药）前严格洗手，戴无菌手套；使用一次性无菌滴眼液，避免多人共用；病室每日通风2次，每次30分钟，用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌椅、床头柜，每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患者遮挡双眼）；限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手，避免接触患者眼部。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，如每日早餐鸡蛋2个、牛奶250ml，午餐瘦肉100g、青菜200g，晚餐鱼100g、豆腐100g，每日加餐水果（苹果、橙子各1个），补充蛋白质（促进角膜修复）及维生素A、维生素C（增强眼表抵抗力）；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜）及烟酒，防止加重眼部炎症。（四）心理护理沟通与共情：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，耐心倾听其担忧（如“担心眼睛治不好，无法工作养家”），用通俗语言解释病情：“您的角膜损伤虽然严重，但目前没有穿孔风险，只要坚持用药，角膜上皮会逐渐修复，视力会慢慢改善”；展示类似病例的康复案例（如“去年有位类似患者，出院3个月后视力恢复到0.3”），增强治疗信心。家庭支持：联系患者家属（妻子及儿子），告知病情及治疗进展，鼓励家属每日陪伴（家属每日下午探视2小时），给予情感支持；指导家属与患者沟通时避免提及“失明”“残疾”等负面词汇，多给予鼓励（如“医生说恢复得不错，再坚持一段时间就好了”）。焦虑干预：入院时SAS评分65分，采用放松训练（如渐进式肌肉放松：从脚部开始，逐部位紧张-放松，每次10分钟）及认知行为干预（纠正“肯定会瞎”的负面认知，引导建立“积极治疗可改善”的正面认知），每周复查SAS评分，第1周降至48分，第2周降至35分（无焦虑）；夜间若患者入睡困难，遵医嘱予佐匹克隆片3mg口服（仅使用3天，之后睡眠改善，停用）。（五）健康指导急救知识指导：采用“讲解+演示+回示教”模式，向患者及车间同事讲解规范急救流程：“受伤后立即跑到应急冲洗设备旁，翻开上下眼睑，用流动清水持续冲洗15-20分钟，同时呼叫同事帮忙，冲洗后立即就医”；现场用生理盐水模拟冲洗操作，让患者及同事回示教，确保掌握；建议工厂将应急冲洗设备安装在操作岗位3米范围内，定期（每月）检查设备水压及水质，确保应急使用。用药与康复指导：制作彩色用药指导卡，标明药物名称（如“左氧氟沙星滴眼液”）、用法（“每小时1次”）、注意事项（“滴后按压泪囊区5分钟”），贴在患者床旁；指导患者及家属正确滴药方法（如“拉开下眼睑，药液滴入下穹窿”），让家属回示教，确保出院后能独立操作；告知患者出院后1个月内避免揉眼、避免眼部外伤，避免长时间看手机、电脑（每次不超过30分钟，休息5分钟），防止眼疲劳；外出时佩戴防风墨镜，避免沙尘、强光刺激。复查与随访指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月到院复查，复查项目包括视力、眼压、角膜荧光素染色、角膜共聚焦显微镜；若出现眼部疼痛加剧、视力突然下降、分泌物增多等异常情况，立即就诊；建立随访档案，记录患者联系方式，出院后每周电话随访1次，了解康复情况，解答疑问（如“出院第10天患者咨询‘眼睛偶尔干涩是否正常’，告知为角膜修复过程中的正常现象，可继续使用人工泪液”）。五、护理反思与改进（一）护理成效症状与病情改善：经过2周的治疗护理，患者双眼VAS疼痛评分降至1分，畏光、流泪症状完全消失；眼压稳定在正常范围（右眼17mmHg、左眼18mmHg）；角膜上皮完全修复，荧光素染色阴性，基质层混浊程度降至（+），角膜缘缺血范围缩小至右眼1/5、左眼1/6；双眼裸眼视力提升至右眼0.15、左眼0.12；血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，未发生眼部感染、角膜穿孔等并发症。心理与认知改善：患者焦虑情绪显著缓解，SAS评分降至35分，能主动与医护人员、家属沟通，夜间睡眠良好（每日7-8小时）；能熟练复述规范急救流程，独立完成眼部用药操作，掌握出院后康复及职业防护知识，对治疗预后充满信心。职业防护延伸：通过对患者及车间同事的急救与防护培训，工厂已将应急冲洗设备安装在操作岗位附近，并计划每季度开展1次职业防护培训，有效降低类似事故发生风险。（二）存在不足急救干预及时性不足：患者受伤后仅自行冲洗1分钟，主要因缺乏规范急救知识，且工厂应急冲洗设备位置较远（原距操作岗位10米），导致延误最佳急救时机（化学性眼灼伤最佳冲洗时间为受伤后10分钟内），增加了角膜损伤程度。多学科协作不够完善：患者入院后主要由眼科护士进行护理，未及时邀请营养师、心理咨询师参与护理计划制定，营养支持方案仅基于常规饮食指导，缺乏个性化（如未根据患者体重、营养状况计算精确蛋白质摄入量）；心理护理措施以基础沟通为主，未结合患者性格特点（患者性格内向，不善表达）制定个性化干预方案。出院随访深度不足：出院随访目前仅通过电话进行，无法直观观察患者眼部情况（如角膜混浊变化），且随访内容以“是否有不适”为主，缺乏对患者生活习惯、用药依从性的深入评估（如“出院第2周随访发现患者偶尔忘记滴药