直肠息肉内镜切除术个案护理

直肠息肉内镜切除术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，退休教师，于202X年X月X日因“间断便血3个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好，家族中无消化道肿瘤病史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²，营养状况良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，附着于粪便表面，无腹痛、腹泻、里急后重感，无黏液脓血便，未予重视。1周前便血次数增多，每周约2-3次，粪便表面可见少量新鲜血液，偶伴排便后肛门坠胀感，遂至我院就诊。门诊行肛门指检提示“距肛缘8cm处可触及质软带蒂肿物，活动度可，指套退出无染血”，进一步完善肠镜检查后以“直肠息肉”收入院，拟行内镜下息肉切除术。（三）身体评估入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。肛门外观正常，指检如前所述，肛周无红肿、肛裂及外痔。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查肠镜检查（门诊，202X年X月X日）：进镜至回盲部，肠道清洁度良好（波士顿评分8分）。距肛缘8cm直肠前壁见一约1.2cm×1.0cm带蒂息肉，蒂长约0.5cm，表面光滑，色泽与周围黏膜一致，质地软，触碰无出血；余结直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血、水肿及溃疡，未见其他息肉或肿瘤性病变。于息肉顶端取活检2块，病理回报：管状腺瘤，伴轻度不典型增生（病理号：202X-P1234）。实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围；电解质（钾、钠、氯、钙）及血糖均正常。其他检查：心电图提示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；腹部超声提示肝、胆、胰、脾、肾未见器质性病变。（五）手术相关评估术前评估患者ASA分级Ⅰ级，无手术禁忌证。与患者及家属充分沟通内镜下息肉切除术的手术方式、优点（微创、创伤小、恢复快）、术中可能出现的风险（出血、穿孔）及术后注意事项，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。二、护理问题与诊断根据患者入院评估情况，结合疾病特点及手术需求，确立以下护理问题与诊断：（一）焦虑：与担心手术安全性、术后恢复效果及疾病预后（如息肉癌变风险）有关患者入院后反复向护士询问“手术会不会很痛”“万一切不干净怎么办”“以后会不会复发”，夜间入睡时间延迟，SAS焦虑自评量表评分65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），存在中度焦虑。（二）知识缺乏：与缺乏直肠息肉疾病知识、内镜切除术操作流程及术后护理要点有关患者无法准确说出直肠息肉的病因及危害，不清楚术前肠道准备的具体方法和重要性，对术后饮食、活动限制及并发症观察要点不了解，询问“术前要吃什么药清肠”“术后多久能正常吃饭”。（三）潜在并发症：消化道出血、肠穿孔、感染、肠道功能紊乱消化道出血：患者息肉为带蒂型，术中需行圈套结扎切除，术后创面可能因止血不彻底、患者活动过度或饮食不当出现迟发性出血；肠穿孔：内镜操作过程中若圈套位置不当、电流强度过高或患者肠道壁薄弱，可能导致肠穿孔，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张；感染：术后肠道屏障功能暂时减弱，若患者肛周清洁不当或抵抗力下降，可能引发肠道感染或肛周感染；肠道功能紊乱：术前肠道准备及手术刺激可能导致术后短期腹胀、腹泻或排便困难。（四）舒适改变：与术前肠道准备引起的腹胀、腹泻及术后创面刺激导致的轻微腹痛有关患者术前服用清肠药物后可能出现多次腹泻，易引起肛周皮肤刺激；术后创面受肠道蠕动刺激，可能出现下腹隐痛，影响舒适度。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确护理目标，确保护理措施科学、有效。（一）焦虑护理计划与目标护理计划术前1-2天每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-解释-支持”模式，鼓励患者表达内心担忧，对其疑问逐一耐心解答；向患者介绍手术医师的临床经验（从事内镜手术15年，年均完成此类手术500余例）及本院近期同类手术的康复案例（隐去患者隐私信息），展示手术成功率（98%以上）；指导患者掌握放松技巧，如深呼吸训练（每日2次，每次10分钟，吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）、渐进式肌肉放松法（从脚趾至头部逐组肌肉紧张-放松）；鼓励家属参与护理，给予患者情感支持，缓解其孤独感。护理目标术前患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解；患者能主动配合术前各项准备工作，对手术及预后持积极态度。（二）知识缺乏护理计划与目标护理计划术前采用“口头讲解+图文手册+床边示范”相结合的方式，分3次进行健康宣教：第1次（入院当日）讲解直肠息肉病因（饮食不当、肠道炎症、遗传因素）、危害（长期不切除可能进展为癌变）及手术必要性；第2次（术前1天）讲解术前肠道准备方法（清肠药物服用时间、剂量、饮水要求）及重要性（避免食物残渣影响手术视野，降低感染风险）；第3次（术后6小时）讲解术后饮食过渡、活动限制及并发症观察要点；制作“直肠息肉内镜切除术护理指导手册”，包含手术流程示意图、饮食食谱示例（如流质饮食：米汤、藕粉；半流质饮食：小米粥、鱼泥）、术后活动禁忌（避免弯腰、提重物、用力排便），发放给患者及家属；术后每日评估患者知识掌握情况，对未理解的内容（如“迟发性出血的表现”）再次强化讲解，直至患者完全掌握。护理目标术前患者能准确复述肠道准备的方法及注意事项，术后能说出饮食过渡流程（禁食→流质→半流质→软食）及并发症的早期表现（如便血、剧烈腹痛）；患者能正确执行术前肠道准备，术后主动配合饮食、活动指导。（三）潜在并发症护理计划与目标护理计划术前预防：评估患者凝血功能、肝肾功能，确认无手术禁忌；指导患者术前1天避免服用抗凝药物（如阿司匹林），若正在服用需提前7天停用（患者无此类用药史）；术中配合：手术当日护送患者至内镜中心，协助患者取左侧卧位（双膝屈曲，头偏向一侧），术中密切监测生命体征（每5分钟记录1次心率、血压、血氧饱和度），观察患者面部表情，及时反馈不适（如腹胀、腹痛）；术后监测：出血监测：术后24小时内每30分钟观察1次粪便颜色、性质、量，记录排便次数；每1小时监测1次生命体征，观察患者有无头晕、心慌、面色苍白等贫血表现；穿孔监测：术后每2小时评估1次腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张），询问患者腹痛性质，若出现剧烈腹痛（NRS评分≥7分）立即报告医师；感染监测：术后每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），观察肛周皮肤有无红肿、渗液，遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠1.5givgttbid，共2天）预防感染；肠道功能监测：记录术后首次排气、排便时间，观察有无腹胀（腹部触诊有无鼓音）、腹泻（每日排便＞3次稀水样便）或便秘（术后48小时未排便），必要时遵医嘱使用乳果糖口服液（15mlpoqd）软化大便。健康指导：告知患者术后1-2周为迟发性出血高发期，避免剧烈运动（如跑步、爬山）、重体力劳动（如提＞5kg物品），保持大便通畅，出现便血、腹痛加重及时就医。护理目标患者术后无消化道出血、肠穿孔、感染等并发症发生；若出现轻微肠道功能紊乱（如腹胀），能在24小时内缓解。（四）舒适改变护理计划与目标护理计划术前肠道准备护理：指导患者服用复方聚乙二醇电解质散（和爽）时少量多次饮用（每15分钟饮200ml），避免一次性大量饮水引起腹胀；腹泻后协助患者用温水清洗肛周，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防红臀；术后腹痛护理：采用NRS疼痛评分量表每2小时评估1次腹痛程度，轻度腹痛（NRS1-3分）通过听音乐、聊天转移注意力缓解，中度腹痛（NRS4-6分）遵医嘱给予间苯三酚注射液40mgivgtt；环境护理：保持病室安静（白天噪音≤50dB）、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造舒适的休息环境。护理目标患者术前肠道准备期间无肛周皮肤破损，腹胀、腹泻症状得到缓解；术后腹痛评分维持在3分以下，舒适度良好。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预焦虑干预实施入院当日责任护士主动与患者沟通，患者表示“担心手术会有风险，怕疼”，护士回应“我非常理解你的担心，内镜手术是微创的，术中会用局部麻醉，疼痛感很轻，而且手术医师经验很丰富，我们之前有位和你情况类似的患者，术后3天就康复出院了”，同时展示手术医师的资质介绍及康复案例照片（隐去隐私）；术前1天指导患者进行深呼吸训练，患者初始难以掌握呼吸节奏，护士通过示范、计数的方式帮助其练习，10分钟后患者能熟练完成；晚间患者反馈“还是有点睡不着”，护士协助家属为患者播放舒缓音乐，指导其进行渐进式肌肉放松，30分钟后患者入睡，睡眠时长达7小时。术前当日晨评估SAS评分，降至42分，患者笑着说“现在不怎么怕了，相信医生和你们”。知识宣教实施入院当日发放护理指导手册，用通俗语言讲解“管状腺瘤是良性的，但有轻度不典型增生，及时切除就不会癌变”，患者点头表示理解；术前1天详细讲解肠道准备：“明天早上8点你需要服用2盒复方聚乙二醇电解质散，溶于2000ml温开水中，在1.5-2小时内喝完，喝完后会腹泻，直到排出清水样便才算合格，这样手术时医生才能清楚看到息肉，避免残留”，同时示范药物溶解方法，患者及家属共同观看，提出“喝不完2000ml怎么办”，护士回应“可以分多次喝，若实在喝不下，及时告诉我们，可能需要调整清肠方案，但尽量喝完才能保证清洁效果”；术前1天下午评估患者知识掌握情况，患者能准确说出“术前要喝清肠药，排清水便，术前8小时不能吃饭，4小时不能喝水”，知识掌握良好。术前准备实施饮食准备：入院当日指导患者进食低渣饮食（白粥、烂面条、蒸蛋羹），避免芹菜、韭菜、粗粮等高纤维食物；术前12小时（晚8点后）禁食，术前4小时（凌晨4点后）禁饮，患者严格遵守，未出现饥饿不适。肠道准备：术前1天上午8点，护士协助患者溶解复方聚乙二醇电解质散，患者按指导每15分钟饮200ml，13:30喝完2000ml，14:00开始腹泻，至17:00共腹泻8次，末次粪便为淡黄色清水样，肠道准备合格；期间患者腹泻5次后诉肛周轻微不适，护士协助清洗后涂抹氧化锌软膏，不适缓解，未出现皮肤破损。药物准备：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1gim镇静、阿托品0.5mgim减少胃肠道蠕动，注射后观察15分钟，患者无头晕、心慌等不良反应。术前核对：手术前再次核对患者姓名、住院号、手术部位（直肠息肉）、术前检查结果，确认无误后护送患者至内镜中心。（二）术中护理干预体位护理：协助患者取左侧卧位，双膝屈曲贴近腹部，头偏向一侧，垫软枕支撑头部，告知患者“术中保持这个体位，有任何不适（如腹胀、恶心）可以举手示意，不要随意动”，患者表示配合。生命体征监测：连接心电监护仪，术中每5分钟记录1次：心率78-82次/分，血压118-125/75-80mmHg，血氧饱和度99-100%，生命体征平稳。术中配合：手术开始后，护士密切观察内镜屏幕，协助医生传递器械（圈套器、止血夹），当医生进行息肉圈套结扎时，患者主诉“有点腹胀”，护士指导其缓慢深呼吸，“慢慢吸气，再慢慢呼出来，腹胀会好一点”，1分钟后患者腹胀缓解；手术历时25分钟，成功切除息肉（大小1.2cm×1.0cm），创面用止血夹1枚闭合，无出血迹象，切除标本送病理检查。术后转运：手术结束后，协助患者缓慢翻身至平卧位，观察5分钟，患者无头晕、乏力，护送回病房，途中继续监测生命体征，告知患者“手术很顺利，回到病房后先卧床休息”。（三）术后护理干预生命体征与病情监测术后24小时内每30分钟观察粪便颜色、量：术后2小时患者排出少量暗红色便（量约50ml），告知患者“这是术中残留的血液，属于正常情况，别担心”，后续粪便逐渐转为黄褐色软便，无便血；每1小时监测生命体征：术后1小时心率76次/分，血压115/70mmHg；术后4小时心率74次/分，血压112/68mmHg；术后24小时生命体征均平稳，无头晕、面色苍白；腹部体征监测：每2小时触诊腹部，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3-4次/分，患者无剧烈腹痛；体温监测：术后当日体温36.9℃，术后第1天37.1℃，术后第2天36.8℃，无发热；肛周皮肤清洁干燥，无红肿、渗液。饮食护理干预术后6小时禁食禁饮：期间患者诉口渴，用棉签蘸温开水湿润口唇，缓解不适；术后6小时（晚6点）：指导患者进食温凉流质饮食，给予米汤50ml，观察无腹胀、腹痛，30分钟后再给予50ml，当晚共进食米汤200ml；术后第1天（术后24小时）：过渡至半流质饮食，早餐给予小米粥100ml+蒸蛋羹1个，午餐给予鱼泥粥150ml，晚餐给予蔬菜泥（冬瓜泥）100ml+烂面条100ml，患者无腹胀、腹泻；术后第2天：过渡至软食，给予软馒头半个+炒青菜（煮软）100g+瘦肉末50g，患者进食后无不适，告知患者避免辛辣、油腻、产气食物（如辣椒、油炸食品、豆浆），细嚼慢咽，少量多餐。活动护理干预术后6小时内：卧床休息，协助患者在床上翻身（每2小时1次），避免压迫创面；术后6小时（下午2点）：协助患者缓慢坐起，在床边坐5分钟，无头晕后缓慢下床，在病房内散步10分钟，患者无不适；术后第1天：每日在病房内散步3次，每次15分钟，避免弯腰、用力排便，患者能自主完成；术后第2天：散步时间延长至每次20分钟，每日3次，告知患者术后1周内避免外出活动，1个月内不进行剧烈运动。并发症预防与护理出血预防：遵医嘱给予氨甲环酸注射液0.5g+5%葡萄糖250mlivgttqd，共2天；指导患者排便时避免用力，若出现排便困难及时告知，术后第2天患者诉“有点想排便但排不出来”，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpo，3小时后顺利排便，粪便为黄褐色软便；感染预防：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g+0.9%氯化钠100mlivgttbid，共2天，输液时严格执行无菌操作；指导患者每次排便后用温水清洗肛周，用柔软纸巾轻轻擦拭，避免摩擦皮肤；肠道功能护理：术后第1天上午患者排气，术后18小时首次排便，无腹胀、腹泻，告知患者“排气说明肠道功能开始恢复了，排便后注意观察粪便颜色”。舒适护理干预术前肠道准备期间：患者腹泻6次后诉肛周轻微瘙痒，护士协助用温水清洗后涂抹氧化锌软膏，1小时后瘙痒缓解，未出现皮肤破损；术后腹痛护理：术后2小时患者诉“下腹部有点隐隐痛”，NRS评分2分，护士陪患者聊天，讲解术后恢复知识，转移注意力，30分钟后再次评估，腹痛评分降至1分，术后6小时腹痛完全消失；环境护理：保持病室安静，白天关闭病房门，避免噪音干扰；夜间开地灯，拉上窗帘，为患者创造良好睡眠环境，患者术后每晚睡眠时长6-7小时。（四）出院护理干预患者术后第3天康复，无并发症，病理回报“直肠管状腺瘤，切缘干净，无残留”，准予出院。出院时给予以下护理干预：饮食指导：继续进食软食1周，1周后过渡至普通饮食，避免辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、冬瓜）、水果（如香蕉、苹果，避免过酸），保持饮食均衡；活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度活动，每次30分钟，每日1-2次；复查指导：告知患者术后1年需复查肠镜，监测是否有息肉复发，若出现便血、腹痛、腹泻持续不缓解等情况，及时就医；用药指导：出院带药乳果糖口服液（15mlpoqd，共3天），指导患者按时服用，软化大便，避免排便用力；随访计划：出院后1周、2周、1个月进行电话随访，了解患者恢复情况，解答疑问。五、护理反思与改进（一）护理成效总结焦虑缓解效果显著：通过针对性心理护理，患者SAS评分从术前65分降至42分，能主动配合手术及护理，术后情绪平稳，对康复有信心；知识掌握全面：患者出院时能准确复述术后饮食过渡流程、活动限制及复查时间，掌握并发症早期表现，知识掌握率达95%以上；并发症预防有效：患者术后无出血、穿孔、感染等并发症，仅出现轻微排便困难，经乳果糖治疗后缓解，肠道功能恢复良好；舒适度提升：术前肠道准备期间无肛周皮肤破损，术后腹痛评分维持在3分以下，患者对护理服务满意度达98%。（二）护理过程中的不足健康宣教方式存在局限：主要采用口头讲解和图文手册，对于老年患者或文化程度较低的患者，可能存在理解困难；且缺乏动态宣教资料（如视频），患者对手术操作过程的直观认识不足；术后疼痛评估主动性不足：术后初期未做到每2小时主动评估疼痛，而是在患者主诉腹痛后才进行评分，可能延误轻微疼痛的干预时机；延续性护理措施不够完善：出院后仅通过电话随访，缺乏可视化指导（如饮食搭配图片、康复运动视频），患者若出现饮食、活动相关疑问，难以通过电话充分解答；肠道准备个性化不足：统一采用复方聚乙二醇电解质散清肠，未考虑患者的口感耐受度，患者反馈“药有点难喝”，虽最终完成肠道准备，但舒适度受影响。（三）护理改进措施丰富健康宣教形式制作“直肠息肉内镜切除术护理系列视频”，包含肠道准备操作演示、手术流程动画、术后饮食制作（如小米粥、鱼泥）、康复运动示范（如缓慢散步、腹部按摩），在病房电视循环播放，同时上传至医院公众号，方便患者及家属随时观看；针对文化程度较低的患者，采用“情景模拟”方式进行宣教，如护士示范正确的排便姿势、术后活动动作，让患者