2026年医保基金使用监管试题及详细答案

2026年医保基金使用监管试题及详细答案一、单选题（每题1分，共20题）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目B.参保人员伪造医疗费用票据C.医疗机构按规范收费D.保险公司虚构理赔案例2.医保基金使用监管的核心目标是？A.提高医保基金收益率B.保障参保人待遇权益C.扩大医保覆盖范围D.减少医疗机构收入3.省级医疗保障行政部门对医保基金使用监管的主要职责不包括？A.组织查处重大欺诈骗保案件B.制定医保基金使用监管政策C.审批医疗机构的医保结算标准D.定期开展医保基金使用情况评估4.医保定点医疗机构未按规定提交费用明细，属于哪种监管情形？A.一般违规B.严重违规C.欺诈骗保D.行政处罚5.参保人员通过伪造病历骗取医保基金，应承担的法律责任是？A.责令退回骗取金额B.罚款或行政拘留C.暂停医保待遇D.以上都是6.医保基金使用监管中，“大数据监管”的主要作用是？A.提高医疗机构收入B.提升监管效率C.增加医保基金支出D.取代人工审核7.医疗机构将医保基金用于非医疗服务项目，属于哪种违规行为？A.服务价格违规B.虚构医疗服务C.医保基金使用不当D.参保人员违规8.医保智能监控系统的主要功能是？A.自动生成医疗费用B.替代人工审核C.实时监测基金使用风险D.降低医保基金支出9.医保基金使用监管中，“飞行检查”的主要对象是？A.所有医保定点机构B.重点监管领域的医疗机构C.新备案的定点机构D.个体诊所10.医保经办机构对定点医药机构的考核内容包括？A.医疗服务质量B.医保基金使用效率C.参保人员满意度D.以上都是11.医保基金使用监管的“社会共治”机制中，以下哪项不属于参与主体？A.医保经办机构B.监管部门C.新闻媒体D.医疗机构12.医保基金使用监管中，“信用监管”的主要依据是？A.医疗机构规模B.参保人数C.违规记录D.医保结算金额13.医疗机构通过分解住院等方式骗取医保基金，属于？A.虚构医疗服务B.服务价格违规C.医保基金使用不当D.参保人员违规14.医保基金使用监管中，“阳光监管”的主要目的是？A.提高监管透明度B.增加医保基金收入C.降低医疗机构成本D.取消医保待遇15.医保定点零售药店销售假药骗取医保基金，应承担的法律责任是？A.罚款或吊销执业许可B.责令退回骗取金额C.暂停医保结算资格D.以上都是16.医保基金使用监管中，“分级分类监管”的主要依据是？A.医疗机构类型B.参保人员数量C.医保基金规模D.违规风险等级17.医疗机构串换药品或诊疗项目骗取医保基金，属于？A.虚构医疗服务B.服务价格违规C.医保基金使用不当D.参保人员违规18.医保基金使用监管中，“社会监督”的主要方式是？A.医保经办机构抽查B.监管部门检查C.参保人员投诉举报D.智能监控系统预警19.医保定点医疗机构未按规定实名登记参保人员，属于？A.一般违规B.严重违规C.欺诈骗保D.行政处罚20.医保基金使用监管中，“风险评估”的主要目的是？A.提高监管精准度B.降低医保基金支出C.取消医保待遇D.减少医疗机构收入二、多选题（每题2分，共10题）1.医保基金使用监管中，常见的欺诈骗保行为包括？A.虚构医疗服务项目B.参保人员伪造医疗费用票据C.医疗机构分解住院D.医保定点零售药店销售假药2.医保基金使用监管的“大数据监管”主要应用哪些技术？A.人工智能B.区块链C.云计算D.数据分析3.医保经办机构对定点医药机构的考核指标包括？A.医疗服务质量B.医保基金使用效率C.参保人员满意度D.医疗机构规模4.医保基金使用监管中，“社会共治”的参与主体包括？A.医保经办机构B.监管部门C.新闻媒体D.参保人员5.医保基金使用监管中，“信用监管”的主要作用是？A.降低监管成本B.提高监管精准度C.促进医疗机构规范执业D.减少行政处罚6.医疗机构骗取医保基金的行为类型包括？A.虚构医疗服务B.服务价格违规C.医保基金使用不当D.参保人员违规7.医保基金使用监管中，“阳光监管”的主要措施包括？A.公开医保基金使用情况B.实时公示违规行为C.提高监管透明度D.增加医保基金收入8.医保定点零售药店骗取医保基金的行为包括？A.销售假药B.串换药品或诊疗项目C.未按规定实名登记参保人员D.虚构购药记录9.医保基金使用监管中，“分级分类监管”的主要依据是？A.医疗机构类型B.参保人员数量C.医保基金规模D.违规风险等级10.医保基金使用监管中，“社会监督”的主要方式包括？A.参保人员投诉举报B.新闻媒体曝光C.医保经办机构抽查D.监管部门检查三、判断题（每题1分，共10题）1.医保基金使用监管的主要目的是提高医保基金收益率。（×）2.医疗机构将医保基金用于非医疗服务项目属于一般违规行为。（×）3.医保智能监控系统可以完全替代人工审核。（×）4.医保基金使用监管中，“飞行检查”的主要对象是重点监管领域的医疗机构。（√）5.医保经办机构对定点医药机构的考核仅包括医疗服务质量。（×）6.医保基金使用监管的“社会共治”机制中，新闻媒体是重要参与主体。（√）7.医疗机构通过分解住院骗取医保基金不属于欺诈骗保行为。（×）8.医保定点零售药店销售假药骗取医保基金，应承担的法律责任仅包括罚款。（×）9.医保基金使用监管中，“分级分类监管”的主要依据是医疗机构规模。（×）10.医保基金使用监管中，“社会监督”的主要方式是参保人员投诉举报。（√）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述医保基金使用监管的主要目标。2.简述医保基金使用监管中“大数据监管”的主要作用。3.简述医保基金使用监管中“社会共治”的参与主体。4.简述医保定点医疗机构骗取医保基金的主要行为类型。五、论述题（每题10分，共2题）1.结合实际，论述医保基金使用监管中“信用监管”的主要作用及实施路径。2.结合实际，论述医保基金使用监管中“社会监督”的主要方式及意义。详细答案及解析一、单选题答案及解析1.C解析：欺诈骗保行为包括虚构医疗服务、伪造票据、分解住院等，但按规范收费属于合法行为。2.B解析：医保基金使用监管的核心目标是保障参保人待遇权益，确保基金安全高效使用。3.C解析：审批医疗机构的医保结算标准属于市级医保行政部门职责，省级部门主要负责制定政策和组织查处。4.A解析：未按规定提交费用明细属于一般违规行为，未达到严重违规或欺诈骗保的标准。5.D解析：参保人员伪造病历骗取医保基金，应承担退回金额、罚款、行政拘留、暂停待遇等多重责任。6.B解析：“大数据监管”通过数据分析技术，提高监管效率和精准度，减少人工审核压力。7.C解析：将医保基金用于非医疗服务项目属于基金使用不当，不属于虚构服务或价格违规。8.C解析：医保智能监控系统主要功能是实时监测基金使用风险，预警违规行为。9.B解析：“飞行检查”主要针对重点监管领域的医疗机构，如大型医院、高风险机构。10.D解析：考核指标包括医疗服务质量、基金使用效率、参保人员满意度等综合内容。11.A解析：医保经办机构是监管主体，不属于社会共治范畴，社会共治包括监管部门、媒体、参保人等。12.C解析：“信用监管”依据违规记录，对违规行为进行信用评级，影响其医保结算资格。13.A解析：分解住院属于虚构医疗服务，骗取医保基金的行为。14.A解析：“阳光监管”目的是提高监管透明度，通过公示信息减少违规行为。15.D解析：销售假药骗取医保基金，应承担罚款、吊销执业许可、暂停结算等多重责任。16.D解析：“分级分类监管”依据违规风险等级，对高风险机构加强监管。17.A解析：串换药品或诊疗项目属于虚构医疗服务，骗取医保基金的行为。18.C解析：“社会监督”主要方式是参保人员投诉举报，推动监管工作。19.A解析：未按规定实名登记参保人员属于一般违规行为，未达到严重违规或欺诈骗保标准。20.A解析：“风险评估”目的是识别高风险领域，提高监管精准度。二、多选题答案及解析1.A、B、C、D解析：以上均为常见的欺诈骗保行为，包括虚构服务、伪造票据、分解住院、销售假药等。2.A、B、C、D解析：“大数据监管”应用人工智能、区块链、云计算、数据分析等技术，提升监管效率。3.A、B、C解析：考核指标包括医疗服务质量、基金使用效率、参保人员满意度，不涉及医疗机构规模。4.A、B、C、D解析：“社会共治”参与主体包括医保经办机构、监管部门、新闻媒体、参保人等。5.A、B、C解析：“信用监管”通过信用评级，降低监管成本、提高精准度、促进规范执业。6.A、B、C、D解析：骗取医保基金的行为类型包括虚构服务、价格违规、基金使用不当、参保人员违规等。7.A、B、C解析：“阳光监管”通过公示信息，提高监管透明度，减少违规行为。8.A、B、C、D解析：药店骗取医保基金的行为包括销售假药、串换项目、未实名登记、虚构购药记录等。9.A、D解析：“分级分类监管”依据医疗机构类型和违规风险等级，不涉及参保人数或基金规模。10.A、B解析：“社会监督”主要方式是参保人员投诉举报、新闻媒体曝光，不涉及经办机构或监管部门检查。三、判断题答案及解析1.×解析：医保基金使用监管的核心目标是保障参保人待遇权益，而非提高收益率。2.×解析：将医保基金用于非医疗服务项目属于基金使用不当，可能构成欺诈骗保。3.×解析：智能监控系统辅助人工审核，不能完全替代人工。4.√解析：“飞行检查”主要针对高风险、重点监管领域的医疗机构。5.×解析：考核指标包括医疗服务质量、基金使用效率、参保人员满意度等综合内容。6.√解析：新闻媒体通过曝光违规行为，推动社会监督。7.×解析：分解住院属于虚构医疗服务，属于欺诈骗保行为。8.×解析：销售假药骗取医保基金，应承担罚款、吊销执照、暂停结算等多重责任。9.×解析：“分级分类监管”依据违规风险等级，不涉及医疗机构规模。10.√解析：“社会监督”主要方式是参保人员投诉举报，推动监管工作。四、简答题答案及解析1.简述医保基金使用监管的主要目标。答：医保基金使用监管的主要目标是保障基金安全、提高基金使用效率、维护参保人权益、规范医疗服务行为。2.简述医保基金使用监管中“大数据监管”的主要作用。答：“大数据监管”通过数据分析技术，实时监测基金使用风险，预警违规行为，提高监管精准度。3.简述医保基金使用监管中“社会共治”的参与主体。答：“社会共治”参与主体包括医保经办机构、监管部门、新闻媒体、参保人等，共同推动基金监管工作。4.简述医保定点医疗机构骗取医保基金的主要行为类型。答：主要包括虚构医疗服务、服务价格违规、医保基金使用不当、参保人员违规等。五、论述题答案及解析1.结合实际，论述医保基金使用监管中“信用监管”的主要作用及实施路径。答：主要作用：-降低监管成本：通过信用评级，对低风险机构减少抽查，提高监管效率。-提高精准度：对高风险机构加强监管，减少资源浪费。-促进规范执业：医疗机构为维护信用，主动规范行为。实施路径：-建立信用评价体系：依据违规记录、处罚情况等，进行信用评级。-信用分级分类监管：对高信用机构减少抽查，对低信用机构加强监管。-信用结果应用：信用评级与医保结