2025年度妇产科临床质量控制工作汇报

汇报人:XXXX2026.01.212025年度妇产科临床质质量控制工作汇报CONTENTS目录01

年度工作概述02

医疗质量控制体系建设03

母婴安全保障策略实施04

医疗质量指标完成情况05

护理质量提升举措CONTENTS目录06

学科建设与技术创新07

医疗安全与风险防控08

存在问题与改进计划09

未来工作规划与展望年度工作概述01工作指导思想与核心目标

指导思想以“强基础、提质量、优服务、促发展”为核心，围绕医疗安全、学科建设、人才培养、患者体验等核心任务，全面提升妇产科临床质控水平。

核心目标提高医疗质量，降低并发症发生率；提升护理水平，保障患者安全；加强医护人员业务培训，提高整体素质；优化服务流程，提高患者满意度。

具体指标病历甲级率99%，危急值处置及时率100%，高危妊娠管理规范率100%，患者满意度95%，新生儿窒息率控制在0.8以下。核心任务完成情况概览医疗业务指标稳步增长2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；完成手术3520台，其中三四级手术占比41%；分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量安全持续优化全年开展医疗质量检查24次，病历甲级率99.2%，无丙级病历；危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，Ⅰ类切口感染率0.5%。学科技术创新成效显著全年开展新技术新项目6项，包括宫腔镜日间手术占比提升至35%，3D腹腔镜手术120例，无痛分娩椎管内镇痛率82.4%；成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例，相关经验在中华围产医学杂志发表论著1篇。患者服务体验持续改善优化门诊流程，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，单次产检耗时由90分钟降至60分钟；患者满意度96.7%，创历史新高，收到表扬信87封，锦旗23面。主要数据指标对比分析医疗服务量增长情况2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；手术3520台，分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量与安全指标病历甲级率99.2%（无丙级病历），危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点。患者满意度与服务优化患者满意度96.7%，创历史新高；门诊平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟；开展“孕产一站式”服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟。医疗质量控制体系建设02三级质控组织架构与职责分工01科主任-医疗组长-责任医师三级管理体系以三级医院评审标准为导向，明确各级人员在医疗质量控制中的核心作用，科主任统筹规划，医疗组长负责具体实施与监督，责任医师落实患者诊疗全过程质量把控，形成层层负责、齐抓共管的质控网络。02护理质量管理小组职责制定消毒隔离、基础护理等质量检查标准，每周对病房、治疗室等区域的无菌技术操作、病房单位管理等进行全面检查，针对分级护理、管道护理等重点内容开展专项质控，确保护理质量持续改进。03专项质控小组分工协作设立行政职责小组（负责分级护理、管道护理等）、周评价小组（负责健康教育记录等）、护理文书质控小组等专项小组，各小组明确职责，定期开展自查分析与工作总结，全年护理文书一二级合格率达99%以上。质控标准制定与修订情况

01核心制度落实与标准细化严格落实18项医疗核心制度，结合妇产科专科特点，细化围产期安全、手术管理、感染控制等关键环节标准，如制定高危妊娠分级管理标准、手术并发症判定与处理流程等。

02质控指标体系动态更新根据三级医院评审标准及国家质控要求，年度内更新质控指标23项，新增“急诊剖宫产术前准备时间30分钟”“产后出血预警评估准确率95%”等关键指标，明确数据采集与分析方法。

03专科操作规范修订完善针对宫腔镜四级手术、胎儿医学介入诊疗等新技术，组织编写妇产科内镜手术质量管理规范、高危孕产妇急救操作手册等6项专科规范，修订无菌技术操作、新生儿复苏等标准流程8项。

04制度培训与执行监督机制全年开展质控标准专项培训12次，覆盖医护人员320人次，通过“理论考核+模拟演练”确保掌握；建立标准执行监督台账，每月抽查病历、操作记录200份，对不达标项进行根源分析并限期整改。质量检查与反馈机制运行多维度质控检查体系设立行政职责、管道护理、消毒隔离等专项质控小组，如行政小组每月开展分级护理检查，周评价小组定期抽查健康教育记录，全年累计开展医疗质量检查24次，护理文书抽查覆盖率达100%。问题分析与整改闭环针对检查发现的护理文书缺陷、基础护理不到位等问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，整改完成率100%。质控指标动态监测实时监测手术并发症发生率、产后出血发生率等关键指标，2025年手术并发症发生率1.5%（较上年下降0.6个百分点），产后出血发生率0.9%，均优于国家质控标准，每月形成质控分析报告并全院通报。母婴安全保障策略实施03高危妊娠分级管理方案

高危因素数字化评估体系修订高危妊娠护理评估表（2026版），纳入年龄35岁、瘢痕子宫、妊娠期高血压、糖尿病等23项高危因素，结合超声、实验室检查等客观指标，实现风险等级（低/中/高/极高）动态更新。

三级追踪与多学科会诊机制对中高危孕妇实行“责任护士-主治医生-护士长”三级追踪，每周至少1次面对面评估，针对红色预警（极高危）孕产妇，通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例。

“一人一档”动态管理机制建立高危孕产妇“一人一档”动态管理机制，全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例，目标高危妊娠管理规范率100%。母婴安全核心指标完成情况

孕产妇安全指标孕产妇死亡率连续3年保持为0，达到国家母婴安全底线要求，全年无孕产妇死亡案例发生。

新生儿安全指标新生儿窒息率控制在0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点；新生儿死亡率持续降低，全年新生儿复苏成功率达100%。

高危妊娠管理成效全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警极高危孕产妇152例，通过多学科会诊制定个性化方案，高危妊娠管理规范率达100%。

危重孕产妇救治成果成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例、凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例，危重孕产妇救治成功率达99.8%。危急重症救治能力提升措施

多学科协作机制建设建立高危妊娠"一人一档"动态管理机制，针对红色预警极高危孕产妇，通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例。

急救技能培训与演练全年开展急危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，医护人员熟练掌握气管插管和简易呼吸器使用，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。

新生儿救治能力强化与新生儿科建立"产房-新生儿科"无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%，开展新生儿黄疸实时监测，干预及时率98.5%。

救治技术创新应用应用超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%；推广"非药物镇痛+药物镇痛"联合方案，产妇分娩疼痛评分（VAS）显著降低。医疗质量指标完成情况04围产期安全管理成效

高危妊娠管理成效显著建立高危孕产妇"一人一档"动态管理机制，全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例。通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例。

母婴安全指标持续优化孕产妇死亡率连续3年零发生，新生儿窒息率0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点。新生儿窒息复苏成功率100%，全年抢救新生儿窒息23例，未发生核黄疸病例。

产时服务质量提升推广无痛分娩技术，椎管内镇痛率达82.4%，达到国家分娩镇痛试点医院标准，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分。在产房设置温馨镇痛区，配备导乐球、分娩椅等设施，开展导乐陪伴分娩916例，产妇焦虑评分（SAS）由52分降至41分。

医疗质量指标稳步向好全年开展医疗质量检查24次，病历甲级率99.2%，无丙级病历。产后出血发生率0.9%，较去年下降0.3个百分点；会阴侧切率18.6%，下降5.3个百分点；危重孕产妇救治成功率99.8%。手术质量与并发症控制手术分级管理与规范操作

严格执行手术分级管理制度，统一手术规范操作流程，重点加强三四级手术（如腹腔镜下宫颈癌根治术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术）的术前评估与术后监护，全年三四级手术占比达41%，无手术并发症发生。手术并发症发生率持续优化

通过精细化管理与技术改进，手术并发症发生率从去年的2.1%降至1.5%，Ⅰ类切口感染率从0.8%降至0.5%，产后出血发生率从1.2%降至0.9%，达到国内先进水平。围手术期管理与多学科协作

强化围手术期安全管理，术前讨论执行率100%，多学科会诊（MDT）累计开展40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，危重孕产妇救治成功率达99.8%。新技术应用与创伤控制

引进3D腹腔镜系统，开展复杂子宫肌瘤剔除、卵巢癌分期手术等120例，术中出血量较传统腹腔镜减少30%；推广超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%。病历质量管理与规范病历书写规范执行严格遵循病历书写基本规范，规范病历文书书写及产程图使用，确保病历记录的及时性、准确性、完整性，为医疗质量与安全提供基础保障。电子病历系统应用与推广积极推行电子病历系统，组织科室医生学习系统操作，确保全员迅速掌握，提升病历书写效率与管理水平，同时承担系统日常维护协助工作。病历质控检查与反馈科室成立质控小组，定期对运行病历及出院病历进行检查，重点关注核心制度落实、记录规范性等，对发现的问题及时反馈并督促整改，持续改进病历质量。病历质量指标达成情况2025年病历甲级率99.2%，无丙级病历；护理文书一二级合格率99%以上，全年无三四级病历发生，符合医疗文书管理要求。护理质量提升举措05护理核心制度执行情况

分级护理制度落实严格执行分级护理标准，根据患者病情动态调整护理级别，落实特级、一级护理患者床头交接与巡视制度，确保重点患者护理到位。

三查七对制度执行全年护理操作中严格执行“三查七对”，药品核对准确率达100%，未发生因查对失误导致的护理差错，保障患者用药安全。

护理文书书写规范护理文书质控小组定期检查，一二级合格率达99%以上，记录及时、准确、完整，全年无三四级病历发生，符合医疗文书管理要求。

消毒隔离制度执行消毒隔离质量小组每周开展全科室检查，无菌技术操作合格率100%，医疗废物分类处理规范，未发生院内感染事件，保障诊疗环境安全。优质护理服务实施成效

全程陪同服务提升就医体验实行高接远送服务，由门诊护士将住院顾客送至病区；为所有住院顾客提供陪同检查服务，全年共陪检907人次，送检标本987人次，让患者感受到关怀。

便民服务细节彰显人文关怀推行“不叫液”服务，输液不交液率达80%左右，减少患者呼叫等待时间；静脉穿刺成功率达99%，提升护理操作质量与患者舒适度。

患者满意度持续提升作为医院首批优质护理服务示范病房，通过系列举措，出院顾客回访满意度达90%以上，收到患者表扬信及锦旗，服务质量获认可。护理不良事件分析与改进年度不良事件总体概况2025年度科室共上报不良事件X例，主要涉及给药错误、院内感染、产程观察不到位等类型，无重大医疗差错事故发生。典型案例分析与根本原因追溯选取X例典型不良事件（如：某患者术后感染），通过鱼骨图分析法，从人员、流程、环境等方面识别根本原因，明确整改方向。整改措施落实与效果跟踪针对分析结果，制定并实施X项整改措施，包括修订操作流程、加强专项培训等。经跟踪验证，相关不良事件发生率较上一年度下降Y%。学科建设与技术创新06新技术新项目开展情况

微创技术应用突破全年开展宫腔镜日间手术占比提升至35%，3D腹腔镜手术120例，术中出血量较传统腹腔镜减少30%，微创技术含金量及手术量均优于本市兄弟医院，接近省级医院水平。

分娩镇痛技术普及推广无痛分娩椎管内镇痛技术，镇痛率达82.4%，达到国家分娩镇痛试点医院标准，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，开展导乐陪伴分娩916例，产妇焦虑评分（SAS）显著降低。

危急重症救治技术创新应用超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%；与新生儿科建立无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机，新生儿窒息复苏成功率100%。

恶性肿瘤诊治能力提升独立开展宫颈癌等恶性肿瘤根治术及盆腔淋巴结清扫术近三十台，是去年手术量的三倍；癌前宫颈病变手术量约三十多台，为去年的4倍，相关技术达市内先进水平。亚专科发展与能力提升

亚专科建设现状分析2025年学科建设取得一定进展，开展新技术新项目6项，宫腔镜日间手术占比35%，3D腹腔镜手术120例，无痛分娩椎管内镇痛率82.4%。胎儿医学门诊完成系统超声筛查2560例，但亚专科发展不均衡，妇科内分泌等方向技术深度有待加强。

重点亚专科发展规划针对亚专科发展不均衡问题，计划加强妇科内分泌等薄弱领域建设。重点推进微创技术在妇科肿瘤、盆底功能障碍性疾病等领域的应用，提升亚专科技术含金量，目标三四级手术占比提升至45%。

亚专科人才培养计划实施亚专科人才培养计划，选派骨干医师外出进修学习先进技术，鼓励年轻医师参与亚专科相关科研项目。通过“青蓝工程”等计划，提升亚专科医师独立处理复杂病例的能力，加强科研转化能力培养。

亚专科协作机制建设建立亚专科间协作机制，针对复杂病例开展多学科联合诊疗（MDT），如高危妊娠管理、妇科恶性肿瘤诊治等。加强与其他科室的协作，优化诊疗流程，提升亚专科整体服务能力和诊疗效果。科研教学成果展示

学术论文发表情况本年度发表核心期刊论文15篇，其中SCI收录3篇，内容涵盖高危妊娠管理、微创技术应用等领域，相关成果在中华围产医学杂志等权威期刊发表。

科研项目申报与成果成功申报市级科研项目6项，其中1项获市级科研进步二等奖，1项获三等奖；参与省级课题研究，推动精准医疗在妇产科领域的应用。

教学培训与人才培养全年组织业务培训24场，覆盖医护人员320人次；承担教学任务，指导临床实习234人次，开展新技术操作培训，年轻医师独立处理复杂病例能力显著提升。

学术交流与技术推广参加国内外学术会议12次，引进3D腹腔镜等新技术并推广应用，开展宫腔镜日间手术占比达35%，手术量及技术含金量居市内先进水平。医疗安全与风险防控07不良事件监测与分析报告年度不良事件总体概况2025年度科室共上报不良事件X例，主要涉及给药错误、院内感染、产程观察不到位等类型，无重大医疗差错事故发生。典型案例分析与根本原因追溯选取X例典型不良事件（如：某患者术后感染），通过鱼骨图分析法，从人员、流程、环境等方面识别根本原因，明确整改方向。整改措施落实与效果跟踪针对分析结果，制定并实施X项整改措施，包括修订操作流程、加强专项培训等。经跟踪验证，相关不良事件发生率较上一年度下降Y%。感染控制措施落实情况无菌操作规程执行严格执行无菌技术操作规范，规范手术、检查等医疗操作流程，有效降低了医院感染发生率，全年未发生因无菌操作不当导致的严重感染事件。消毒灭菌管理科室消毒责任明确，消毒流程正规，消毒记录及时准确。对医疗器械、物品及环境进行严格消毒灭菌，确保达到规定标准，保障患者就医安全。手卫生与防护加强医护人员手卫生培训与监督，提高手卫生依从性。严格执行个人防护措施，正确使用防护用品，减少交叉感染风险。感染监测与反馈定期开展感染监测工作，对手术部位感染、产褥感染等进行统计分析，及时发现问题并反馈，针对性地改进感染控制措施，持续提升感染管理水平。医疗纠纷预防与处理机制医患沟通优化措施引入"患者沟通评分卡"和"随访反馈系统"，全年患者满意度达96.3%，较去年提升2个百分点，减少因沟通不畅引发的纠纷。不良事件监测与整改建立不良事件"上报-分析-整改-追踪"闭环管理，2025年上报不良事件X例，典型案例整改后相关事件发生率下降Y%，未发生重大医疗差错。纠纷应急处理流程制定医疗纠纷应急处理预案，明确科主任、护士长第一响应职责，全年处理潜在纠纷隐患Z起，均通过协商沟通化解，无医疗投诉记录。法律与制度保障组织学习《医疗纠纷预防和处理条例》，严格落实知情同意