脑卒中临床诊疗规范汇编

脑卒中临床诊疗规范汇编一、脑卒中概述脑卒中（俗称“中风”）是因脑部血管破裂或阻塞导致脑组织损伤的急性脑血管疾病，分为缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）两类。其高发病率、致残率、死亡率及复发率的特点，决定了规范诊疗对改善预后、降低疾病负担的核心价值。二、诊断规范（一）临床表现识别1.缺血性脑卒中：多急性起病，症状与梗死灶部位相关，常见单侧肢体无力/麻木、言语障碍（失语、构音不清）、面部不对称、视力障碍、眩晕呕吐、平衡失调等。部分患者表现为短暂性脑缺血发作（TIA），症状持续<24小时且无影像学梗死证据。2.出血性脑卒中：起病急骤，常伴剧烈头痛、呕吐（颅内压增高）、意识障碍（嗜睡、昏迷）、肢体瘫痪或抽搐，血压多显著升高。蛛网膜下腔出血可表现为“炸裂样”头痛，伴颈项强直（脑膜刺激征）。（二）辅助检查规范1.影像学检查头颅CT：急诊首选，快速鉴别缺血性（发病6小时内多无低密度灶）与出血性（高密度影）卒中。超早期（<6小时）缺血性卒中可行CT灌注（CTP）评估脑血流，指导溶栓/取栓决策。头颅MRI：对缺血性卒中更敏感，DWI序列数分钟内显示梗死灶；对后循环梗死、小血管病变识别优于CT。出血性卒中在T1、T2序列呈特征性高信号。血管成像：缺血性卒中建议行头颈部CTA/MRA，评估血管狭窄、闭塞或斑块；大血管病变（如颈动脉夹层）需DSA（有创“金标准”）确诊。2.实验室检查必查：血常规（排除血液疾病）、凝血功能（指导抗凝/抗栓）、血糖（排查糖代谢异常）、肝肾功能（指导用药）、血脂（评估动脉粥样硬化）、电解质（排查紊乱相关脑病）。可选：同型半胱氨酸（卒中危险因素）、心肌酶（排查心源性栓塞）、感染指标（如C反应蛋白，排查感染相关性卒中）。（三）诊断流程与鉴别诊断1.诊断流程：急诊接诊后4.5小时内完成“ABCD2评分”（TIA）或“NIHSS评分”（卒中严重程度），结合CT/MRI明确类型，同步启动病因筛查（如心脏超声、血管超声）。2.鉴别诊断：需与脑肿瘤卒中（慢性头痛史、占位效应）、低血糖昏迷（血糖<2.8mmol/L、补糖缓解）、癔症性瘫痪（无器质性病变）等鉴别。三、治疗规范（一）缺血性脑卒中治疗1.急性期再灌注治疗静脉溶栓：发病4.5小时内（大血管闭塞可延长至6小时），排除出血禁忌后予rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg）；6~24小时大血管闭塞者，经影像学筛选（梗死核心小、缺血半暗带大）可行桥接取栓。血管内治疗：颈内动脉、大脑中动脉M1段等大血管闭塞者，发病24小时内（部分严格筛选者可延长）行机械取栓（支架取栓装置优先）。2.急性期药物治疗抗血小板：溶栓24小时后（或未溶栓者发病后），无出血禁忌尽早启动阿司匹林（100~300mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；高危者（颅内动脉狭窄）可双抗（阿司匹林+氯吡格雷）21天，后改单抗。改善脑循环：丁苯酞（促进侧支循环）、尤瑞克林（扩张缺血区血管），48小时内使用。神经保护：依达拉奉（清除自由基）、右丙亚胺（改善线粒体功能），证据等级有限，个体化选择。3.并发症处理脑水肿/颅内压增高：2~5天高峰期，予甘露醇（肾功能正常）、甘油果糖或呋塞米脱水；严重脑疝者行去骨瓣减压。肺部感染：卧床者加强翻身拍背、雾化排痰，据痰培养选抗生素。（二）出血性脑卒中治疗1.急性期血压管理收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，予静脉降压（尼卡地平、乌拉地尔）；脑出血目标收缩压140~180mmHg，蛛网膜下腔出血120~140mmHg（预防再出血）。2.手术治疗指征脑出血：幕上血肿>30ml、中线移位>5mm、意识障碍加重者，尽早开颅或微创手术（软通道抽吸）；小脑出血>10ml或脑干受压者急诊手术。蛛网膜下腔出血：24~72小时内行脑血管造影，明确动脉瘤后尽早介入栓塞或开颅夹闭。3.并发症处理脑血管痉挛（蛛网膜下腔出血常见）：尼莫地平（60mg/4h口服/泵入）预防；症状性痉挛予扩容、升压（“3H”疗法）或血管内球囊扩张。四、康复与二级预防（一）早期康复介入生命体征稳定后24~48小时启动康复评估，1~3个月为黄金期。内容包括肢体运动（良肢位摆放、关节训练）、言语（失语/构音障碍）、吞咽（洼田饮水试验后实施）、认知（记忆、注意力）训练。多学科团队（康复师、护士、心理医师）协作，制定个性化方案。（二）二级预防策略1.药物预防抗栓：非心源性卒中予阿司匹林/氯吡格雷；心源性卒中（房颤）予华法林（INR2.0~3.0）或新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班）。调脂：LDL-C目标<1.8mmol/L（极高危），首选他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），不耐受换依折麦布。降压：目标<140/90mmHg（糖尿病/肾病<130/80mmHg），优选ACEI/ARB、钙通道阻滞剂。2.生活方式干预戒烟限酒（男性<25g酒精/日，女性<15g）、低盐低脂（盐<5g/日，饱和脂肪酸<总热量7%）、规律运动（每周≥150分钟快走/游泳）、控制体重（BMI18.5~23.9kg/m²）。五、质量控制与多学科协作（一）诊疗路径优化建立“卒中中心”绿色通道，确保入院到溶栓（DNT）<60分钟、到取栓（DPT）<90分钟。复盘延误环节（院前转运、检查等待），持续改进流程。（二）多学科团队（MDT）协作神经科、介入科、康复科、影像科、心理科等组成MDT，每周病例讨论，针对复杂病例（卒中合并心衰、肿瘤）制定方案。（三）质控指标监测核心指标：溶栓率、取栓率、并发症（症状性颅内出血、肺炎）发生率、康复参与率、二级预防依从性等。定期上报国家卒中登记系统，对比标杆优化诊疗。结语：脑卒中诊疗需贯彻