医院感染控制工作责任制度

医院感染控制工作责任制度一、制度背景与目的医疗活动中，医院感染防控是保障患者安全、提升医疗质量的核心环节。为规范医院感染控制（以下简称“感控”）工作流程，明确各层级、各岗位责任，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及行业标准，结合本院实际运营特点，制定本责任制度，确保感控工作科学化、精细化、常态化推进。二、组织架构与责任体系（一）医院感染管理委员会作为感控工作的决策与监督核心，委员会由院长担任主任，分管副院长任副主任，成员涵盖医务、护理、感控、临床、医技、后勤等部门负责人。其核心职责包括：审议感控工作规划、制度及应急预案，确保与医院发展战略协同；定期听取感控科工作汇报，分析感染监测数据，研判风险并部署防控策略；协调多部门资源，解决感控工作中的难点问题（如重点科室改造、设备配置等）。（二）感染管理科（感控科）作为执行与指导的专职部门，感控科在科主任带领下，履行以下职责：监测与分析：开展全院感染病例监测（含目标性监测、暴发调查）、环境微生物监测（如手术室、ICU空气质量）、消毒灭菌效果监测（如内镜、灭菌包），定期发布《感控质量分析报告》；技术指导：对临床科室的隔离措施、手卫生、医疗废物管理等进行现场督导，针对感染高风险环节（如中心静脉置管、呼吸机使用）提供专项指导；培训与宣教：制定年度感控培训计划，面向医护、工勤、实习生开展分层培训（如新员工岗前培训、科室专项技能培训）；应急处置：参与医院感染暴发、突发公共卫生事件的应急响应，制定并演练处置流程，协调多科室开展溯源与控制。（三）临床科室责任临床科室实行科主任、护士长“双负责制”，科主任为感控第一责任人，护士长负责日常管理，医护人员全员参与：科室管理：制定本科室感控细则（如手术部位感染防控流程、多重耐药菌管理方案），设置感控质控员（由高年资护士或医师担任），每周开展科室感控自查；操作规范：严格执行标准预防（如手套、口罩、护目镜的合理使用），落实手卫生（手卫生依从率≥95%）、无菌操作、医疗废物分类（感染性、损伤性等）；患者管理：对感染/疑似感染患者实施隔离（如单间隔离、飞沫隔离），及时上报感染病例（24小时内填报《医院感染病例报告卡》），配合感控科开展暴发调查。（四）医技科室责任检验科、影像科、药剂科、内镜中心等医技科室，需结合专业特点落实感控要求：检验科：规范生物安全柜使用，做好标本采集、转运、检测的全流程生物安全防护，定期监测实验室环境消毒效果；内镜中心：严格执行内镜“清洗-消毒-灭菌”流程（如软式内镜清洗后微生物监测≤20CFU/件），建立器械追溯台账；药剂科：保障消毒药械、抗菌药物的合规采购（索证齐全），参与抗菌药物临床应用管理（如耐药菌预警下的用药调整）。（五）后勤与职能部门责任总务科、设备科、保卫科等后勤部门，从“保障端”支撑感控工作：总务科：负责医疗废物暂存点的清洁消毒（每日2次）、污水排放达标处理（余氯监测≥0.5mg/L），定期维护空调通风系统（如ICU空气净化装置）；设备科：保障灭菌设备（如高压灭菌器）的校准与维护（每半年1次），确保消毒设备（如紫外线灯）性能合规；人事科：将感控培训纳入员工绩效考核（新员工培训时长≥8学时/年），优先支持感控岗位的人才招聘与职称晋升。三、核心工作流程与要求（一）感染监测与预警病例监测：临床科室通过电子病历系统实时抓取感染相关诊断（如肺炎、导管相关血流感染），感控科每月开展“疑似感染病例”漏报核查，确保报告率100%；环境与物表监测：重点科室（如手术室、新生儿室）每季度开展空气、物表、医护人员手的微生物监测，结果不达标时立即整改并复查；耐药菌监测：检验科每季度发布“多重耐药菌分布报告”，感控科联合临床科室实施“接触隔离”（如床旁悬挂“MRSA隔离”标识），并追溯感染源。（二）预防与控制措施手卫生管理：在诊疗区域、病区入口等位置配置速干手消毒剂，感控科每月抽查手卫生依从率（≥95%），对不规范行为现场督导；消毒灭菌管理：复用器械（如手术器械）严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌包外需粘贴化学指示物，植入物需加贴生物指示物；医疗废物管理：临床科室使用双层黄色垃圾袋分类收集（感染性废物、病理性废物等），后勤人员每日2次转运，暂存时间≤48小时。（三）职业防护与培训防护用品使用：针对不同操作（如吸痰、血标本采集），医护人员需选择合适防护用品（如N95口罩、防护面屏），感控科定期开展“穿脱防护服”实操考核；培训教育：每年组织全院感控知识考核（合格率≥90%），针对重点科室（如ICU、血透室）开展“感染暴发应急演练”（每年≥1次）。四、监督考核与奖惩机制（一）监督机制日常督导：感控科每周开展“感控飞行检查”，重点督查手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等环节，现场反馈问题并跟踪整改；专项督查：每季度由医院感染管理委员会组织多部门联合督查，针对“重点部门、重点环节”（如新建手术室感控布局）开展深度评估；信息化监管：通过医院信息系统（HIS、LIS）实时抓取感控数据（如抗菌药物使用强度、手卫生执行率），实现“线上+线下”双监管。（二）考核与奖惩考核周期：感控工作纳入科室年度绩效考核（权重≥10%），个人考核与职称晋升、评优挂钩；奖励措施：对感控工作突出的科室（如连续1年无感染暴发）、个人（如提出创新感控方案），给予“感控先锋岗”表彰及绩效奖励；惩罚措施：对感控违规行为（如医疗废物混放、手卫生不达标），视情节给予科室通报批评、责任人绩效扣分，造成感染暴发的启动问责程序。五、附则本制度由医院感染管理委员会