医保欺诈骗保专项治理实施方案

医保欺诈骗保专项治理实施方案医保基金是人民群众的“救命钱”，关乎民生福祉与社会公平。近年来，欺诈骗保行为频发，严重侵蚀基金安全、损害群众权益、扰乱医疗保障秩序。为严厉打击医保欺诈骗保行为，规范医疗保障服务管理，健全基金监管长效机制，特制定本专项治理实施方案。一、治理目标通过专项治理，全面排查并依法查处各类欺诈骗保行为，形成强力震慑；推动定点医药机构、参保人员及经办机构规范服务与管理，提升基金使用效率；构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管格局，维护医保基金安全与群众切身利益。二、治理范围与重点领域本次治理覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医保经办机构及相关责任主体，重点整治以下行为：（一）定点医疗机构欺诈骗保行为虚假诊疗：编造患者就诊记录、伪造检查检验报告，无指征住院、挂床住院、分解住院等。违规收费：超标准收费、重复收费、分解项目收费，串换诊疗项目（如将医保目录外项目串换为目录内项目）、耗材等。违规用药：超适应症用药、超剂量用药，为参保人员开具与病情无关的药品，诱导患者院外购药后违规报销等。协作欺保：与参保人员串通，通过冒名就医、伪造票据等方式骗取医保基金。（二）定点零售药店欺诈骗保行为药品串换：将医保目录内药品串换为目录外药品（如日用品、化妆品等），或串换为高价药品倒卖牟利。套现洗钱：通过“空刷”医保卡、虚开药品单据等方式，为参保人员套取现金，或帮助他人违规刷卡消费。违规售药：超范围经营医保药品，为非参保人员使用医保卡结算，伪造购药记录等。（三）参保人员欺诈骗保行为冒名就医：冒用他人医保卡就医、购药，或伪造身份信息骗取医保待遇。虚假报销：伪造医疗文书、票据（如病历、发票），虚报医疗费用；隐瞒第三方责任（如工伤、交通事故）骗取医保报销。违规转卖：将医保报销的药品转卖牟利，或教唆、协助他人欺诈骗保。（四）医保经办机构及相关环节问题审核不严：对医药机构申报的费用审核流于形式，未严格核查诊疗合理性、票据真实性，导致基金流失。数据管理漏洞：医保信息系统维护不善，导致数据泄露、被篡改，或与医药机构系统对接不规范，为欺诈骗保提供便利。三、工作步骤（分阶段推进）（一）动员部署阶段（X月—X月）1.成立专项治理领导小组，明确医保、卫健、公安、市场监管等部门联动机制。2.召开动员会议，向定点医药机构、参保人员及社会公布治理内容、举报渠道（如电话、邮箱、线上平台）。（二）自查自纠阶段（X月—X月）1.定点医药机构自查：对照治理重点，全面排查内部管理、诊疗服务、药品销售等环节问题，建立台账并限期整改（整改期限原则上不超过X个月），提交自查报告。2.参保人员自查：鼓励参保人员主动退回违规报销费用、说明欺诈骗保行为，医保部门视情节从轻或免予处罚。3.经办机构自查：梳理医保费用审核、信息系统管理等环节漏洞，完善内控机制并提交整改报告。（三）集中整治阶段（X月—X月）1.专项检查：医保部门联合多部门，采取“双随机、一公开”、飞行检查、交叉检查等方式，抽查自查“零问题”“走过场”的机构及投诉举报集中对象。2.线索核查：对群众举报、智能监控（医保大数据筛查）发现的线索逐一核实，依法依规处理；涉嫌犯罪的移送公安机关。3.处理整改：对查实的欺诈骗保行为，依法追回基金、给予行政处罚（如暂停医保结算、解除服务协议等）；对责任人员依规问责，涉嫌违纪的移送纪检监察机关。（四）总结巩固阶段（X月—X月）1.总结评估：梳理治理成效、问题及典型案例，形成专项报告，向同级政府及上级医保部门汇报。2.建章立制：针对治理漏洞，完善医保协议管理、智能监控、信用评价等制度，推动监管常态化。四、职责分工（部门协同联动）医保部门：牵头组织治理，负责基金监管、费用审核、违规处理，统筹部门联动。卫生健康部门：加强医疗机构行业管理，规范诊疗行为，配合查处虚假诊疗、违规用药等行为。公安机关：依法打击医保诈骗犯罪，立案侦查涉嫌犯罪案件，追捕嫌疑人。市场监管部门：查处药店违规经营行为，规范药品价格与流通秩序。纪检监察机关：对公职人员医保管理中滥用职权、内外勾结欺诈骗保等行为依规问责。五、保障措施（一）加强组织领导成立由政府分管领导任组长，多部门负责人为成员的专项治理领导小组，定期研究推进工作，协调解决重大问题。各部门明确专人负责，确保任务落地。（二）强化监督问责建立“一案双查”机制：既查处欺诈骗保行为，也倒查监管责任（如经办机构审核不严、部门协作不力等）。实行“黑名单”管理：将欺诈骗保的医药机构、个人纳入失信名单，实施联合惩戒（如限制医保定点资格、公开曝光等）。（三）完善长效机制智能监管升级：运用大数据、人工智能技术，建立医保费用动态监测模型，对异常诊疗、高频报销等行为实时预警。信用管理体系：将定点医药机构、参保人员的医保信用与等级评定、费用拨付、待遇享受挂钩，激励诚信、惩戒失信。协议管理优化：细化医保服务协议条款，明确违约情形与处罚标准，定期考核评估，强化协议约束力。（四）加强宣传引导典型案例曝光：通过媒体、官网、公众号等渠道，曝光欺诈骗保典型案例，形成舆论震慑。政策宣传普及：开展“医保基金监管集中宣传月”活动，通过短视频、漫画、社区宣讲等形式，