呼吸科胸部护理技术操作指南

呼吸科胸部护理技术操作指南呼吸系统疾病患者常因气道分泌物潴留、肺通气/换气功能障碍等问题影响康复，胸部护理技术作为改善呼吸功能、预防并发症的核心手段，需遵循规范操作流程以保障安全与疗效。本指南结合临床实践与循证医学证据，针对呼吸科常见胸部护理技术的操作要点、注意事项及并发症管理进行系统阐述，供护理人员参考执行。一、操作前评估与准备（一）患者评估1.病情评估：详细了解患者基础疾病（如慢阻肺、肺炎、支气管扩张、肺癌等）、当前生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度）、氧合状态（动脉血气或指脉氧监测结果）、痰液性状（量、颜色、黏稠度）及排痰能力（自主咳痰是否有力、有无咳嗽反射障碍）。2.皮肤与体位耐受评估：检查胸部皮肤完整性（有无破损、皮疹、伤口），评估患者肢体活动度及体位耐受时长（如俯卧位、侧卧位对脊柱、关节的影响），老年或肥胖患者需关注压力性损伤风险。3.心理与认知评估：通过沟通判断患者对操作的认知程度（如是否理解体位引流的目的）、心理状态（是否因操作不适产生焦虑、恐惧），必要时联合家属进行健康宣教，提升配合度。（二）环境与用物准备1.环境：操作区域整洁、光线充足，室温维持在22~24℃，湿度50%~60%（气道湿化操作时可适当提高湿度）；体位引流时需准备防滑垫、软枕等支撑物，确保患者体位稳定舒适。2.用物：根据操作类型备齐专用器械（如振动排痰仪、雾化器、负压吸引装置、气囊测压表）、耗材（吸痰管、鼻导管、无菌敷料、引流袋）、药物（雾化液、湿化液、抗生素等），并检查设备性能（如雾化器出雾是否均匀、吸引装置负压是否稳定）。（三）护士自身准备1.资质与技能：操作护士需具备呼吸科专科护理资质，熟练掌握胸部护理技术的理论知识与操作流程（如胸部叩击的手型、振动排痰的频率调节），并定期参加技能考核。2.防护与沟通：操作前洗手、戴口罩（接触呼吸道分泌物时加戴手套），与患者及家属充分沟通操作目的、步骤及可能的不适，取得知情同意。二、常用胸部护理技术操作规范（一）胸部物理治疗（CPT）：促进痰液排出1.体位引流操作目的：利用重力作用使肺叶或肺段的分泌物向大气道移动，便于咳出或吸除。操作步骤：根据胸部影像学（如CT）或听诊结果确定病变肺叶位置，选择引流体位（如肺下叶后基底段病变取俯卧位，腹部垫枕使胸部低于腹部；上叶尖段病变取坐位，身体稍前倾）。引流时间选在餐前1~2小时或餐后2小时，每次引流单个肺叶10~15分钟，总时长不超过30分钟，每日2~4次。引流过程中指导患者深呼吸，每5分钟进行1次有效咳嗽（深吸气后屏气3~5秒，收缩腹肌用力咳嗽），护士可轻拍患者背部辅助排痰。注意事项：禁忌证：近期大咯血（2周内）、严重高血压/心力衰竭、气胸、肋骨骨折、意识障碍无法配合者。观察要点：引流中密切监测生命体征，若出现心悸、呼吸困难、面色发绀，立即停止并调整体位；引流后评估痰液排出量、性状，记录并反馈医师。2.胸部叩击与振动操作目的：通过机械振动使气道内分泌物松动，结合体位引流增强排痰效果。操作步骤（胸部叩击）：患者取侧卧位或俯卧位，护士双手呈杯状（手指并拢、掌指关节屈曲，掌心空虚），从肺底（背部下侧）向上、从外向内叩击，避开脊柱、肩胛骨、乳房、伤口等部位，频率约120~180次/分钟，每个肺叶叩击1~2分钟。叩击力度以患者能耐受、不引起疼痛为宜，可在叩击部位垫薄毛巾保护皮肤。操作步骤（振动排痰）：使用振动排痰仪时，选择合适的叩击头（成人选大叩击头，儿童或瘦弱患者选小叩击头），将仪器频率调至20~30Hz（或根据患者耐受度调整）。护士手持叩击头紧贴患者胸壁，沿支气管走向（从下到上、从外向内）缓慢移动，每个部位停留10~15秒，总时长5~10分钟/次。注意事项：饭后1小时内避免操作，防止呕吐；有出血倾向、肺大疱、未固定的肋骨骨折者禁用。操作中观察患者反应，若出现心率加快、血氧下降，立即停止并给予吸氧。（二）氧疗护理：纠正缺氧状态1.鼻导管/鼻塞氧疗操作步骤：清洁患者鼻腔，选择合适型号的鼻导管（成人一般用F8~F10），检查导管通畅性。调节氧流量（医嘱要求，低流量氧疗为1~4L/min，高流量氧疗需专用装置，流量8~60L/min），将鼻导管前端蘸水润滑后，插入鼻腔至鼻尖到耳垂长度的2/3，用胶布固定于鼻翼及面颊。注意事项：保持鼻导管通畅，每8小时更换导管或鼻塞（双侧交替使用，防止鼻黏膜压迫损伤）；湿化瓶内蒸馏水每日更换，装置每周消毒。观察氧疗效果：每小时监测指脉氧，若SpO2<90%或患者主诉气促加重，及时报告医师调整氧流量或装置。2.面罩氧疗（简易面罩、储氧面罩）操作步骤：选择合适大小的面罩（覆盖口鼻，无明显漏气），连接氧源，调节氧流量（简易面罩5~8L/min，储氧面罩10~15L/min以保证FiO2稳定）。指导患者闭口呼吸，避免面罩移位，婴幼儿或躁动患者需加强固定。注意事项：面罩佩戴时间不宜过长（连续使用不超过4小时），防止二氧化碳潴留（慢阻肺患者尤需警惕）；进食、咳痰时暂时取下，操作后及时佩戴。观察面罩内是否有冷凝水，及时倾倒，防止误吸。（三）气道湿化与雾化吸入：维持气道黏液纤毛功能1.气道湿化（气管插管/切开患者）操作目的：防止气道干燥、痰液结痂，维持黏液纤毛清除系统功能。操作步骤：持续湿化：使用输液泵将湿化液（0.45%氯化钠溶液或灭菌注射用水）以4~6ml/h的速度经气道内滴注，或采用恒温湿化器（温度37℃，湿度100%），根据痰液黏稠度调整湿化量（Ⅰ度痰：湿化量200~250ml/d；Ⅱ度痰：250~350ml/d；Ⅲ度痰：350~500ml/d）。间歇湿化：吸痰前向气道内注入2~5ml湿化液（儿童1~2ml），注入后暂停20~30秒再吸痰，防止痰液堵塞。注意事项：湿化液现用现配，开启后24小时内用完；湿化装置每日更换，防止细菌滋生。观察痰液性状：若痰液变稀但量增多，需警惕肺水肿，及时调整湿化量并报告医师。2.雾化吸入（药物雾化）操作目的：通过气溶胶将药物直接送达气道，缓解支气管痉挛、稀释痰液。操作步骤：核对药物（如沙丁胺醇、布地奈德、乙酰半胱氨酸），将药物与生理盐水混合（总量2~5ml），加入雾化器药杯。连接氧源（氧驱动雾化，氧流量6~8L/min）或电源（超声雾化），指导患者用口含嘴深吸气、鼻呼气，吸入时间15~20分钟/次，每日2~4次。注意事项：雾化前避免进食，防止呛咳；雾化后立即漱口（使用激素类药物时需刷牙），减少口腔真菌感染风险。观察患者反应：若出现呛咳、呼吸困难、心率加快，立即停止雾化，给予吸氧并报告医师。（四）机械通气患者胸部护理：保障通气安全1.气囊管理操作目的：防止气道漏气、误吸，同时避免气囊压迫导致气管黏膜损伤。操作步骤：气囊压力监测：使用气囊测压表，每4~6小时监测一次，维持压力在25~30cmH2O（或根据患者体型、导管型号调整，避免<20cmH2O或>35cmH2O）。气囊放气：不建议常规放气，仅在气囊压力过高（>35cmH2O）、患者不耐受或怀疑黏膜损伤时，短暂放气（<1分钟），放气前需彻底吸净口腔、鼻腔分泌物，防止误吸。注意事项：测压前确认气囊完全充气，测压表与气囊接口紧密；压力异常时检查导管是否移位、气囊是否破损。2.吸痰护理操作目的：清除气道内分泌物，维持气道通畅。操作步骤：评估：观察痰液量、色、质，听诊气道内是否有痰鸣音，SpO2是否下降（<90%提示需吸痰）。准备：调节负压（成人300~400mmHg，儿童200~300mmHg），连接吸痰管，戴无菌手套，将吸痰管前端用生理盐水湿润。操作：经口/鼻吸痰时，插入深度15~20cm；经气管插管/切开吸痰时，插入深度超过导管前端1~2cm（根据导管刻度调整），边退边吸（旋转吸痰管），单次吸痰时间≤15秒，连续吸痰不超过3次，每次吸痰后给予100%氧气吸入2分钟。注意事项：严格无菌操作，吸痰管一次性使用；吸痰前后监测生命体征，若出现心率失常、血氧骤降，立即停止并给予高浓度氧。（五）胸部伤口护理：促进术后愈合1.开胸术后伤口换药操作步骤：评估：观察伤口有无渗血、渗液、红肿、异味，询问患者疼痛程度（使用疼痛评分工具）。换药：戴无菌手套，去除旧敷料（沿伤口纵轴方向揭除，避免牵拉伤口），用碘伏棉球由内向外消毒伤口及周围皮肤（直径≥5cm），待干后覆盖无菌敷料，用胶布固定（避免环形包扎，防止影响呼吸）。注意事项：严格无菌操作，污染敷料按感染性废物处理；若伤口渗液较多（>5ml/次）或出现脓性分泌物，及时留取标本送检并报告医师。2.胸腔闭式引流管护理操作目的：排出胸腔内积气、积液，促进肺复张。操作步骤：固定：引流管妥善固定于床沿，长度适宜（患者坐起或活动时无牵拉感），水封瓶低于引流口60~100cm，防止逆行感染。通畅：观察水柱波动（正常波动范围4~6cm），若波动消失或引流液突然减少，检查是否堵塞（可挤捏引流管或用生理盐水冲洗，压力≤15cmH2O）。观察：每小时记录引流液量、色、质（术后24小时内血性引流液>200ml/h提示活动性出血），发现异常及时报告。注意事项：患者翻身、活动时防止引流管脱开，脱管后立即用无菌纱布覆盖伤口，通知医师处理；水封瓶内液体每日更换，装置每周消毒。三、并发症预防与处理（一）胸部物理治疗相关并发症1.呼吸困难加重：多因体位不当、痰液堵塞气道所致。预防：操作前评估患者耐受度，选择合适体位；操作中密切观察呼吸频率、血氧，及时吸痰。处理：立即停止操作，给予高流量氧，协助患者取舒适体位，必要时行气管插管。2.心律失常：多见于老年、心脏病患者，因体位改变或缺氧诱发。预防：操作前评估心脏功能，调整操作时长（≤10分钟/次）。处理：停止操作，给予吸氧，监测心电图，遵医嘱使用抗心律失常药物。（二）氧疗相关并发症1.氧中毒：长期高浓度吸氧（FiO2>60%>24小时）导致肺泡损伤。预防：严格控制吸氧浓度（慢阻肺患者FiO2≤35%），采用目标氧疗（SpO288%~92%）。处理：降低氧浓度，给予肺保护通气（如小潮气量机械通气），对症支持。2.二氧化碳潴留：慢阻肺患者因低氧驱动呼吸，高浓度吸氧抑制呼吸中枢。预防：采用低流量氧疗（1~2L/min），监测PaCO2。处理：调整氧流量至1L/min，必要时无创通气辅助排二氧化碳。（三）气道湿化/雾化相关并发症1.气道痉挛：雾化液温度过低或药物刺激（如β2受体激动剂过量）诱发。预防：湿化液加温至37℃，雾化前稀释药物（总量≤5ml）。处理：停止雾化，给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂），吸氧缓解痉挛。2.肺水肿：湿化量过大导致肺间质水肿。预防：根据痰液黏稠度调整湿化量（Ⅲ度痰≤500ml/d）。处理：减少湿化量，给予利尿剂（如呋塞米）、高浓度氧，必要时机械通气。（四）吸痰相关并发症1.黏膜损伤：吸痰管过硬、负压过高或操作粗暴所致。预防：选择柔软吸痰管，调节负压至适宜范围，操作时轻柔旋转。处理：少量出血可观察，出血较多时给予止血药物（如云南白药），局部冷敷（气管切开患者）。2.低氧血症：吸痰时间过长、负压过大导致缺氧。预防：单次吸痰≤15秒，吸痰前给予100%氧。处理：立即停止吸痰，给予高流量氧，监测SpO2，必要时机械通气。（五）胸部伤口相关并发症1.伤口感染：无菌操作不严格、渗液未及时处理所致。预防：严格换药流程，及时更换渗湿敷料。处理：取分泌物培养，遵医嘱使用抗生素，加强换药（每日2次）。2.引流管脱管/堵塞：固定不当、患者躁动或痰液/血凝块堵塞。预防：妥善固定引流管，定时挤捏；患者躁动时约束肢体。处理：脱管后立即封闭伤口，通知医师重新置管；堵塞时用生理盐水冲洗（压力≤15cmH2O），无效时更换引流管。四、健康教育与自我管理（一）呼吸功能锻炼1.缩唇呼吸：患者闭口经鼻吸气，然后缩唇（呈吹口哨状）缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2~3，每日3次，每次10~15分钟。2.腹式呼吸：患者取半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，经鼻吸气时腹部隆起（胸部不动），缩唇呼气时腹部下陷，每日2次，每次10分钟。（二）有效咳嗽咳痰指导患者深吸气后屏气3~5秒，收缩腹肌用力咳嗽，将痰液咳出；痰液黏稠时，先进行雾化吸入或饮水（≥1500ml/d）稀释痰液，再咳嗽。（三）家庭氧疗管理1.氧源维护：氧气瓶需直立放置，远离火源（距离≥5米）；制氧机定期清洁滤网（每周2次），每月更换湿化瓶水。2.导管护理：鼻导管每日清洁，每周更换；吸氧时保持鼻腔湿润（可涂凡士林），防止黏膜干燥出血。（四）伤口与引流