手术部位感染目标性监测的设计与实施

手术部位感染目标性监测--设计与实施

问题

手术量太大，专职感控人员比例不够，人员不充足，无法全面开展，如何选择？术后30天如何随访？如何获取准确信息？对于SSI的诊断由谁提出：监控护士？临床医生？表浅切口的感染是否推荐送微生物培养？监测期间是否需要现场查看临床的伤口换药？前期准备手术量太大，人员不充足，监测无法全面开展，怎样选择？…查阅文献…现患率资料…全院综合性监测数据…散发病例上报…科室配合程度…通过监测能否得到改善新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间不少于2年已开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。持续时间应连续6个月以上前期准备前期准备实际床位数：

＜500：50台/月500~999：100台/月＞999：200台/月前期准备2013年美国SSI诊断标准前期准备设计监测表格

-表1.手术部位感染监测登记表-表2.外科患者出院指导-表3.SSI规范化监测操作流程-表4.数据录入表格excel前期准备制定protocol：

前期准备设计监测方案监测方案监测目的监测对象监测人员监测进度监测指标12345监测方法6数据的整理、反馈7监测目的监测选定手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；监测术后其他医院感染：如下呼吸道感染、泌尿道感染等；监测围术期预防性抗菌药物的使用情况；

采取并评价控制效果，有效降低外科手术部位感染及术后其他医院感染。监测对象手术类型：被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者如：胃肠中心二病区---结肠、直肠切除术

胸外科---肺叶切除术数据来源追踪：选择的手术类型病人来源于手术排程或护士每日交班本监测人员专职人员：感染管理部人员病房参与人员：相关科室病房感控护士1名伤口换药护士1名

各医疗组长分工协作，共同完成第一季度：采集基线数据第二季度：统计分析上个季度资料，发现SSI危险因素，采取干预措施同时进行监测第三、四季度：继续监测，观察干预措施的有效性汇总、统计、分析监测资料，写出监测报告监测进度监测指标手术部位感染率各类手术切口感染专率不同危险指数手术部位感染率外科手术医生调整感染专率围术期抗菌药物使用情况术后其他医院感染发生率相关指标的计算1.手术部位感染率＝

×100%例如：三个月内，结肠、直肠切除手术共200例，其中结肠切除手术共100例；发生手术部位感染的患者5例，其中结肠切除手术部位感染的3例。结肠切除手术部位感染率=×100%31002.各类手术切口感染专率

观察期间各类手术患者中手术切口感染发生的频率某类手术切口感染=×100%例如：三个月内，结直肠切除手术共200例，其中150例为Ⅱ类切口，50例为Ⅲ类切口，发生SSI的手术患者共5例，其中2例为Ⅱ类切口。Ⅱ类切口手术部位感染率=×100%2150相关指标的计算3.不同危险指数手术部位感染率感染率＝×100%2013年1-3月不同危险指数等级的手术部位感染情况危险指数医生甲（感染例数/手术例数）医生乙（感染例数/手术例数）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50相关指标的计算4.外科手术医生感染专率外科手术医生感染专率=×100%×100%×100%危险指数等级医生感染专率=医生调整感染专率=反馈：手术部位感染率及医生调整感染专率相关指标的计算2013年1-3月不同危险指数等级的手术部位感染情况危险指数医生甲（感染例数/手术例数）医生乙（感染例数/手术例数）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/50甲医生手术部位感染专率=（0+1+1+2）/(10+20+30+40)*100=4%甲医生的平均危险指数等级=（0*10+1*20+2*30+3*40）/100=2甲医生调整手术部位感染专率=4%÷2=2%监测方法医务人员的教育与培训监测前的准备相关人员职责与任务标本的采集方法监测流程监测方法监测前的准备：

对手术室、麻醉科及相关科室的主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持与配合监测方法医务人员的教育和培训明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及手术部位感染标本的正确采集方法监测方法各级人员职责与任务：①手术医生/主管医生：

围手术期用药：注明术前或术中用药，术前用药时间，术中是否追加抗菌药物完善手术记录：手术方式（腹腔镜、开腹）、手术名称、切口类型、术中失血量争取定时间换药，与感控专职人员约好时间，一同查看伤口情况完善病程记录：详细描述伤口情况，特别是当切口发生变化时，应记录分泌物的性状、颜色和量；有或疑似手术部位感染时，送分泌物常规检查+革兰染色，以及细菌培养

监测方法各级人员职责与任务：②麻醉医生：认真填写麻醉记录单，记录手术历时、ASA评分监测方法各级人员职责与任务：③病房感控护士：每日查看护士交班报告，获得需监测病例填写《外科手术部位感染监测登记表》病人基本信息和手术信息做好手术病人的入院宣教及出院指导，发放出院指导表每日跟随医生查房，了解监测病例伤口情况跟随换药医生或伤口换药护士查看异常伤口情况，及时提醒医生送检，通知感控专职人员现场查看干预时期负责落实干预措施实施情况监测方法各级人员职责与任务：④病房伤口换药护士：告知病房感控护士相关手术病人的伤口情况发现切口有异常分泌物时，提醒医生开具伤口分泌物涂片和培养申请单，并使用正确方法采集切口分泌物送检监测方法各级人员职责与任务：⑤医院感染监控专职人员：填写《外科手术部位感染监测登记表》病人其他信息输入每个监测手术患者的信息并进行统计分析电话联系出院后的患者以确定是否发生感染每三个月小结、反馈、分析原因并形成书面报告每天去病房了解被监测手术患者的情况，与手术医生或伤口换药护士约定换药时间监测方法？手术部位标本采集方法表浅切口的感染是否推荐送微生物培养监测方法监测流程：监测方法监测流程：数据的整理监测过程中发现的问题电话追踪：部分病人无法追踪（30~40%的SSI发生在出院以后）追踪结果不准确：主观性太强病程记录：医生病程记录不详细，伤口描述不清楚，不愿承认化脓，术中出血情况无记录；医生不愿留取培养或涂片，认为是脂肪液化；取培养方法不正确，无菌观念不强；麻醉医生未填ASA评分，且电子病历无法查询；GranickM,GameliR.Surgicalwoundhealingandmanagement[M].NewYork:InformaHealthcareUSA,Inc.2007.监测指标手术患者危险因素的评分标准危险因素评分标准

手术时间（h）≤75百分位0＞75百分位1切口清洁度Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ1ASA评分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、V1危险因素评分等级：0分，1分，2分，3分手术时间

根据不同手术从切开皮肤至缝合皮肤所用时间（以分钟计算）的75百分位来确定。手术时间大于某阶段的该类手术时间的75百分位数的时间计1分。举例：胃肠外科1-3月内共监测结肠切除手术患者200例，这200例患者手术时间在75-220分钟不等（按手术时间由少到多排序），75百分位即（200×75）排序后的第150例患者所用手术时间，这个病人之前（包括这个病人）的手术病人得0分，之后的病人得1分。切口清洁度

根据手术操作进入组织部位的、将手术切口分为4类切口，I、II类切口得0分，III、IV得1分。

病人状态

根据ASA病情分级，手术病人手术前的评分为Ⅰ、Ⅱ级者计0分，评分为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级者计1分。

ASA病情估计分级表分级身体状态举例I级正常健康。除局部病变外，无系统性疾病全身情况良好的腹股沟疝病人Ⅱ级有轻度或中度的全身疾病轻度糖尿