冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2025)要点解读

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2025)要点解读冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）猝死是心血管领域的重要公共卫生问题，其防治需贯穿风险评估、预防干预、急救响应及长期管理全链条。《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2025)》（以下简称“共识”）基于最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，从高危人群识别、一级/二级预防策略、急救体系优化及特殊人群管理等方面提出系统建议。一、高危人群精准识别共识强调基于“临床影像生物标志物”的多维度风险分层。临床指标方面，明确左室射血分数（LVEF）≤35%为猝死极高危指标（Ⅰ类推荐），尤其心肌梗死后40天以上且LVEF≤35%的患者，需优先考虑植入式心律转复除颤器（ICD）。对于LVEF36%50%的患者，若合并以下任一情况需警惕：动态心电图（Holter）记录到非持续性室性心动过速（NSVT）、心脏磁共振（CMR）提示心肌瘢痕负荷≥15%、基因检测发现致心律失常性离子通道病突变（如长QT综合征、Brugada综合征相关基因）。生物标志物中，高敏肌钙蛋白（hscTn）持续轻度升高（超过99百分位上限13倍）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP）≥1000pg/mL提示心肌损伤或代偿性重构，需纳入密切监测队列。二、一级预防：阻断猝死发生链针对未发生过心脏骤停但存在高风险的冠心病患者，一级预防核心在于“控风险、稳斑块、抑心律失常”。1.危险因素强化管理：血压目标值调整为<130/80mmHg（糖尿病或慢性肾病患者<125/75mmHg），低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）需降至1.4mmol/L以下且降幅≥50%（极高危患者），糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以内（老年患者可放宽至7.5%8.0%）。2.斑块稳定性干预：推荐所有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者长期服用他汀类药物（如瑞舒伐他汀1020mg/日或阿托伐他汀2040mg/日），若LDLC未达标可联合PCSK9抑制剂；对于合并糖尿病的患者，优先选择具有心血管获益的SGLT2抑制剂（如达格列净10mg/日）或GLP1RA（如司美格鲁肽0.5mg/周）。3.抗心律失常药物优化：无β受体阻滞剂禁忌的患者均需使用（目标剂量：美托洛尔100mgbid或等效剂量），对合并NSVT或LVEF降低者，可加用雷诺嗪（500mgbid起始）以抑制晚钠电流；胺碘酮仅用于β受体阻滞剂不耐受或疗效不佳者，且需定期监测甲状腺功能及肺功能。三、二级预防：降低复发风险针对心脏骤停幸存者或持续性室性心动过速/心室颤动（VT/VF）患者，二级预防以“器械治疗为核心，药物与消融协同”。1.ICD植入策略：明确以下情况为ICDⅠ类指征：心脏骤停幸存者（排除可逆因素）、心肌梗死后40天LVEF≤35%且NYHAⅡⅢ级、非缺血性心肌病LVEF≤35%且NYHAⅡⅢ级。对于预期寿命>1年的患者，推荐植入带有除颤功能的器械（如ICD或CRTD）。2.导管消融辅助：对ICD术后仍频繁放电（≥3次/年）或药物难治性VT患者，建议行三维标测指导下的室速基质消融（Ⅱa类推荐），尤其瘢痕相关VT可通过电压标测定位低电压区（<1.5mV），结合拖带标测确定关键峡部。3.药物调整：ICD植入后需继续维持β受体阻滞剂治疗，若仍有VT复发，可联合胺碘酮（目标血药浓度12μg/mL）；新型抗心律失常药物维纳卡兰对房颤合并VT患者有一定应用价值，但需严格监测QT间期。四、急救体系与院外复苏优化共识特别强调“黄金4分钟”的重要性，提出“社区公共场所急救系统”三级响应机制：1.AED普及与使用：要求人口≥50万的城市按每500米半径配置1台AED（重点覆盖交通枢纽、学校、商场），公共场合工作人员AED操作培训覆盖率需达100%，普通人群培训目标为每万人每年新增500人。2.急救流程标准化：目击者需在10秒内判断意识，立即启动急救系统（拨打120），同时开始胸外按压（频率100120次/分，深度56cm），若2分钟内AED到位则优先除颤（双相波200J起始）。3.多部门联动：急救中心需与社区卫生服务中心、心内科专科联盟建立信息共享平台，院外心脏骤停（OHCA）患者复苏成功后需在3小时内转运至具备ECMO及PCI能力的中心，优先行急诊冠脉造影（即使无ST段抬高）以排除急性冠脉事件。五、特殊人群管理要点1.老年患者（≥75岁）：需综合评估预期寿命（≥1年）、合并症（如慢性肾病、肿瘤）及生活质量，ICD植入需权衡获益与并发症（如感染、器械相关心衰），可考虑单腔ICD简化治疗。2.女性患者：因症状不典型（常表现为乏力、上腹不适而非胸痛），需加强非典型症状识别；绝经后女性需关注雌激素水平与动脉粥样硬化的关联，避免盲目激素替代治疗。3.遗传性心律失常合并冠心病：对有早发猝死家族史（<50岁）的患者，推荐行12导联心电图、基因检测（重点筛查SCN5A、KCNQ1、KCNH2等基因），确诊者需限制竞技性运动，