广西妇幼领域胎漏和胎动不安(先兆流产)中西医诊疗方案(试行)

广西妇幼领域胎漏和胎动不安(先兆流产)中西医诊疗方案(试行)胎漏、胎动不安为中医妇科妊娠病范畴，对应西医学先兆流产，指妊娠28周前出现少量阴道流血，或伴下腹疼痛、腰痠胀痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符的妊娠状态。本病为广西妇幼领域常见妊娠并发症，发病率约10%15%，若治疗不及时可发展为难免流产，故需规范诊疗以提高妊娠成功率。一、诊断标准（一）西医诊断1.病史：有停经史（一般≤28周），多为4070天；部分患者有反复流产史、内分泌异常（如黄体功能不全、甲状腺功能减退）、免疫异常（如抗磷脂抗体综合征）或感染史（如TORCH感染）。2.症状：阴道少量出血（少于月经量），色鲜红、暗红或褐色；伴或不伴下腹隐痛、坠胀感，或腰痠胀痛；无组织物排出。3.体征：妇科检查见宫颈口未开，宫颈无举痛，子宫增大与停经周数相符，无压痛。4.辅助检查：超声检查：经腹或经阴道超声显示宫内妊娠囊，可见胎芽及原始心管搏动（孕6周后），或胚胎大小与停经周数基本相符（误差≤5天）。血β人绒毛膜促性腺激素（βHCG）：动态监测48小时上升幅度≥66%（正常妊娠）；若上升缓慢或下降提示胚胎发育不良。血清孕酮（P）：黄体期孕酮水平＜15ng/mL（未用孕激素者）提示黄体功能不足可能；但需结合超声综合判断，单独孕酮值不做为终止妊娠依据。其他：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、抗磷脂抗体（ACA、抗β2GP1抗体）、D二聚体等检测，用于排查病因。（二）中医诊断1.胎漏：妊娠期阴道少量出血，时下时止，或淋沥不断，无腰酸、腹痛、小腹坠胀。2.胎动不安：妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹坠胀，或伴阴道少量出血。（三）中医辨证分型1.肾虚证：主症为妊娠期阴道少量下血，色淡暗；腰酸腹坠痛，或曾屡孕屡堕；头晕耳鸣，夜尿频多。舌淡，苔白，脉沉细滑。2.气血虚弱证：主症为妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄；小腹空坠隐痛，面色㿠白，神疲乏力，心悸气短。舌淡，苔薄白，脉细滑无力。3.血热证：主症为妊娠期阴道下血，色鲜红或深红，质稠；腰酸腹痛，面赤心烦，口干咽燥，或五心烦热。舌红，苔黄或薄黄，脉滑数或弦滑。4.血瘀证：主症为妊娠期阴道下血，色暗或夹小血块；小腹刺痛或胀痛，肌肤甲错，或宿有癥瘕。舌暗或有瘀点，脉弦滑或沉涩。二、治疗原则以“治病与安胎并举”为核心，西医侧重病因干预（如补充孕酮、纠正内分泌异常）、抑制宫缩；中医根据辨证分型补肾、益气、清热、化瘀以固冲安胎，同时注重心理疏导与生活调护，降低流产风险。三、具体治疗方案（一）西医治疗1.一般治疗：适当休息（避免重体力劳动及剧烈运动），禁止性生活；保持情绪稳定，避免紧张焦虑；观察阴道出血量及腹痛变化，记录胎动（孕16周后）。2.病因治疗：黄体功能不全：地屈孕酮片1020mg/次，口服，每日23次；或黄体酮注射液2040mg/日，肌内注射；至症状消失、超声提示胚胎存活后逐渐减量（每3天减1/3量），维持至孕12周。甲状腺功能减退：左甲状腺素钠片（LT4）按TSH水平调整剂量，目标TSH孕早期0.12.5mIU/L，孕中期0.23.0mIU/L，孕晚期0.33.0mIU/L。抗磷脂抗体综合征：低分子肝素（如依诺肝素4000IU/日，皮下注射）联合小剂量阿司匹林（5075mg/日，口服），至孕12周后根据病情调整，分娩前24小时停用。3.对症治疗：宫缩抑制剂：若宫缩明显（≥4次/20分钟），可短期使用硫酸镁（负荷量4g静脉滴注，维持量12g/小时），或盐酸利托君（初始剂量50μg/分钟静脉滴注，逐渐增量至宫缩抑制，最大150μg/分钟，宫缩消失后继续维持12小时，改口服10mg/次，每46小时1次），注意监测心率、血压及电解质。止血：出血较多时可予氨甲环酸0.51.0g静脉滴注，每日12次，或维生素K110mg肌内注射，每日1次。（二）中医治疗1.辨证论治：肾虚证：治以补肾固冲安胎，方用寿胎丸（菟丝子20g、桑寄生15g、续断15g、阿胶10g烊化）加减。若腰痛明显加杜仲15g、狗脊15g；夜尿频多加益智仁12g、覆盆子12g；阴道出血加仙鹤草15g、艾叶炭6g。气血虚弱证：治以益气养血安胎，方用胎元饮（人参10g另煎、白术15g、黄芪20g、当归10g、熟地15g、白芍12g、杜仲15g、陈皮6g）加减。出血多加阿胶10g烊化、地榆炭12g；纳差加砂仁6g后下、鸡内金10g。血热证：治以清热凉血安胎，方用保阴煎（生地15g、熟地15g、黄芩10g、黄柏10g、白芍12g、续断15g、山药15g、甘草6g）加减。实热加栀子10g、丹皮10g；虚热加地骨皮12g、女贞子15g；出血多加苎麻根15g、侧柏炭12g。血瘀证：治以活血消癥安胎，方用桂枝茯苓丸（桂枝6g、茯苓15g、丹皮10g、赤芍12g、桃仁10g）合寿胎丸加减。出血多加三七粉3g冲服、茜草炭12g；腹痛明显加延胡索10g、香附10g；癥瘕较大者需结合超声动态监测，避免攻伐太过。2.中成药：肾虚证可选滋肾育胎丸（5g/次，每日3次口服）；气血虚弱证可选孕康口服液（20mL/次，每日3次口服）；血热证可选保胎灵胶囊（3粒/次，每日3次口服）；血瘀证可短期（≤1周）用少腹逐瘀颗粒（1.6g/次，每日23次口服），需密切观察出血情况。（三）中西医结合治疗对复发性流产或病情复杂患者（如合并抗磷脂抗体综合征、甲状腺功能异常），采用“西医病因干预+中医整体调理”模式。例如：抗磷脂抗体阳性者予低分子肝素+阿司匹林抗凝，同时予补肾活血中药（菟丝子20g、桑寄生15g、续断15g、丹参12g、赤芍10g、黄芪20g）以改善胎盘微循环；甲状腺功能减退者予LT4替代治疗，配合益气补肾中药（黄芪20g、党参15g、菟丝子15g、巴戟天10g、山药15g）以增强疗效。四、调护与随访1.调护：心理调护：向患者解释病情，缓解焦虑，避免情绪波动；可通过正念冥想、音乐疗法辅助放松。饮食调护：肾虚者宜食黑豆、核桃、桑椹；气血虚弱者宜食红枣、山药、瘦肉；血热者宜食绿豆、百合、藕节（鲜品捣汁）；血瘀者宜食山楂（少量）、玫瑰花茶（避免过量）。忌辛辣、生冷、油腻及活血食物（如红花、阿胶枣过量）。生活调护：保持外阴清洁，勤换内裤；避免久站、久坐，可适当散步（每日≤30分钟）；便秘者予蜂蜜水（1015mL/次，每日2次）或火麻仁15g煎服，避免用力排便。2.随访：治疗后37天复查超声（观察胚胎发育、胎心搏动及宫腔积液变化）、血βHCG及孕酮（