喉癌诊疗指南

喉癌诊疗指南最新版喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，占头颈部肿瘤的13%30%，好发于5070岁男性，男女比例约（48）:1。我国发病率呈上升趋势，以鳞状细胞癌为主（占95%以上），其他类型包括腺癌、肉瘤等，但罕见。主要危险因素包括长期吸烟（风险增加339倍）、乙醇暴露（与吸烟有协同致癌作用）、人乳头瘤病毒（HPV）感染（尤其HPV16型，与声门上型喉癌相关）、胃食管反流（长期酸性物质刺激可能参与癌变）及职业暴露（如石棉、木材粉尘）。临床表现因肿瘤原发部位而异。声门型喉癌（占60%70%）早期即出现声音嘶哑，进展缓慢，易早期发现；声门上型喉癌（占25%30%）原发于会厌、室带等，早期症状隐匿，可表现为咽部异物感、吞咽不适，中晚期出现咽痛（可放射至耳部）、痰中带血，颈部淋巴结转移率高（初诊时约30%50%）；声门下型喉癌（<5%）早期症状不典型，可表现为刺激性咳嗽、呼吸困难，晚期侵犯周围结构时出现声音嘶哑或吞咽困难。晚期病例可出现喉固定、吞咽困难、呼吸困难及远处转移（肺、骨、肝等）相关症状。诊断需遵循规范化流程：①病史采集重点关注声嘶持续时间（>2周需警惕）、吸烟饮酒史、HPV暴露史及颈部包块出现时间；②体格检查包括间接喉镜或纤维/电子喉镜（可观察肿瘤范围、活动度，评估声带运动），触诊颈部淋巴结（注意大小、位置、活动度）；③影像学检查首选增强CT或MRI，可清晰显示肿瘤侵犯深度（如甲状软骨破坏、喉外软组织侵犯）及淋巴结转移（短径>10mm、边缘强化/坏死提示转移）；PETCT用于评估远处转移及治疗后复发；④病理学检查为金标准，经喉镜活检时需避开坏死组织，取肿瘤边缘新鲜组织，深度达黏膜下；⑤功能评估包括喉功能（声带运动、闭合情况）、吞咽功能（洼田饮水试验）及呼吸功能（肺功能、血气分析）。分期采用AJCC第9版（2023年）标准，基于原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）。声门区T分期：T1a肿瘤限于一侧声带（活动正常），T1b累及双侧声带；T2肿瘤侵犯声门上或声门下，伴声带活动受限；T3肿瘤限于喉内，伴声带固定或侵犯会厌前间隙；T4a侵犯甲状软骨、喉外软组织（如甲状腺、食管），T4b侵犯椎前筋膜、颈动脉或纵隔结构。声门上区T1肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常；T2侵犯声门上多个亚区或声门区，声带活动正常；T3肿瘤限于喉内，伴声带固定或侵犯会厌前间隙；T4a/T4b同声门区。N分期：N1为单个同侧淋巴结≤3cm；N2a单个同侧36cm，N2b多个同侧≤6cm，N2c双侧或对侧≤6cm；N3为淋巴结>6cm。M1为远处转移。治疗需多学科团队（MDT）制定个体化方案，目标为根治肿瘤同时保留喉功能（发音、吞咽、呼吸）。早期喉癌（T1T2N0）：声门型T1a首选经口激光显微手术（TLM）或放疗（总剂量6670Gy，常规分割），5年生存率>90%；T1bT2可选择TLM、开放喉部分切除术（如垂直半喉切除）或根治性放疗（剂量6670Gy），TLM创伤小、功能保留好（发音质量优于放疗），但需严格评估切缘；声门上型T1T2因淋巴结转移风险较高（约20%），推荐手术（如水平半喉切除+选择性颈淋巴结清扫）联合术后放疗（如淋巴结阳性），或同步放化疗（顺铂100mg/m²d1,8,22，放疗66Gy/33f）。局部晚期喉癌（T3T4a或N+）：器官保留为核心策略。可选择：①诱导化疗（TPF方案：多西他赛75mg/m²d1，顺铂75mg/m²d1，5FU750mg/m²d15，每3周×2周期）后评估，完全/部分缓解者行根治性放疗（70Gy），未缓解者手术；②同步放化疗（顺铂100mg/m²d1,22,43，放疗70Gy/35f），3年喉保留率约60%70%，总生存与手术+术后放疗相当；③手术（全喉切除+颈淋巴结清扫）+术后放疗（高危因素：切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯，剂量6066Gy）或放化疗（淋巴结≥2个阳性或T4，同步顺铂）。经口机器人手术（TORS）可用于部分T3T4a病例，扩大手术适应症同时减少创伤。晚期/转移性喉癌（M1或不可切除）：以全身治疗为主。一线方案推荐免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗，CPS≥10或MSIH/dMMR者单药，否则联合顺铂+5FU）或化疗（紫杉类+铂类±5FU）；二线治疗可选免疫治疗（如纳武利尤单抗）或靶向治疗（如西妥昔单抗，证据等级较低）。手术相关要点：喉部分切除术需保留至少1/2环状软骨及杓状软骨功能以维持呼吸，术后需评估误吸风险（可通过吞咽造影指导饮食）；全喉切除术后需重建气道（永久性气管造瘘），发音功能可通过气管食管瘘发音管（成功率约80%）或电子喉恢复；颈淋巴结清扫推荐选择性清扫（N0时清扫ⅡⅣ区，N+时扩大至Ⅰ区），减少术后淋巴漏等并发症。放疗技术：采用调强放疗（IMRT）或容积调强（VMAT），精确勾画靶区（GTV包括原发灶及转移淋巴结，CTV1为高危区域，CTV2为低危区域），脊髓限量≤45Gy，腮腺受量<30Gy以减少口干。随访与监测：治疗后2年内每3个月1次，25年每6个月1次，5年后每年1次。内容包括：喉镜检查（重点观察术区/放疗野黏膜异常、声带运动）、颈部触诊、增强CT/MRI（每年1次）、PETCT（怀疑复发时）；监测第二原发癌（肺癌、食管癌），建议戒烟并每年胸片/低剂量CT；功能评估（发音、吞咽、心理状态），吞咽困难者需康复训练（如Sh