首医大外科学总论讲义第12章 整形外科概论

第十二章整形外科概论第一节整形外科一般原则与基本操作一、整形外科的定义整形外科（Plasticsurgery）是外科学的一个分支学科，又称整复外科或成形外科。治疗范围主要是皮肤软组织、肌肉及骨骼的创伤、疾病，先天性或后天性的组织或器官的缺损与畸形。以手术的方法行自体的各种组织的移植，也可采用异体，异种或其他代用品来修复各种原因所造成的组织缺损或畸形，以改善或恢复其功能和外形。从上述这段定义中我们可以初步了解到它是一门边缘学科与临床各学科有着紧密的联系与交叉，这所以要独立出来主要是因为它在治疗方法与手段上是以各种组织移植为主。二、整形外科的治疗范围与治疗手段整形外科的治疗范围很广，凡涉及表浅组织的修整，功能与形态的改善，以及用组织移植的方法修复与再造器官等，在都与整形外科有关，其包含的范围分列如下：（一）先天性缺损与畸形先天性缺损与畸形系整形外科治疗的对象，主要是指体表外露部位，影响外貌及生理功能者，如唇裂、腭裂、面裂、尿道下裂、阴道闭负，并指（趾），多指（趾）及环状缩窄畸形等。（二）后天性畸形与缺损1．创伤创伤与创伤后的缺损与畸形范围极广，包括机械、化学、高温，冷冻等多种因素的致伤，如烧（烫）伤，冻伤，炸伤，切割伤，挤压伤，撕脱伤等。2．体表良性与恶性肿瘤在良性体表肿瘤中斑痣与血管瘦占有较大比例，淋巴管瘤，神经纤维瘤，脂肪瘤，纤维瘤亦属常见。恶性肿瘤以鳞状上皮细胞癌，基底细胞癌较多见，恶性黑色素瘤（简称恶黑），恶性组织细胞瘤亦能遇到。3．感染（包括化脓性感染和特异性感染）。如坏疽性口炎（走马疳）及新生儿皮下坏疳，坏死性筋膜炎等均可造成皮肤大片坏死，甚至造成口颊全层性坏死，特异性感染有血丝虫病感染引起的橡皮肿，还有结核，梅素感染可造成溃疡，瘢痕与畸形。4．其他如面神经瘫痪，半侧颜面萎缩症（Romberg’s综合症），褥疮，放射性溃疡等。（三）美容外科也是整形外科重要的一部分。对于面部形态的改善，如重睑、隆鼻、除皱、鼻整形，乳房再造与隆乳术，去脂术及擦皮整容术已逐渐形成为较为常见的手术。（四）器官再造与颅面外科、颜面部耳、鼻等器官的再造，拇指与手指再造，阴茎，阴囊的再造也成为整形外科医师经学施行的手术。其中也包括以显微外科的原理与操作完成的各种皮瓣或复合组织瓣的转移手术。眶距增宽症，颇面骨发育不全综合征（如Treachercollins症候群及狭颅症等。）现在均已有了手术治疗的方法，也属整形外科治疗范围之一。整形外科的治疗手段，整形外科主要是以各种组织移植为治疗手段，其中又自体的游离皮片移植及带蒂皮瓣移植为最常用。三、整形外科的特点：（一）功能与形态并重。器官或组织缺损与畸形，除功能方面受到影响或限制外，并常伴有形态的异常，治疗原则应以功能恢复为重点，但必须兼顾形态的改善。功能与形态在人体上应是辩证的统一，一定的形态保证了一定的生理功能。功能的重建也必须有良好的形态。整形外科医生应该掌握好这一辩证的统一，在手术方法选择上充分注意既要恢复功能又要高度重视形态的完美。（二）原则性与创造性、灵活性。缺损、畸形的大小、形态、部位与严重程度各不相同，情况各有差别。因而手术方法常有不同。不可能有一个固定不变的典型术式。因此整形外科手术设计上既要考虑病人的局部情况与特点，又要考虑病人的职业与本人的要求，既要掌握治疗原则，又不能干篇一律，墨守陈规。应该选择对病人最为有利，最为适宜的最佳方案。（三）广阔的学科基础知识。整形外科是随着外科学与有关的学科的发展而逐渐形成与发展起来的一门新兴学科。因此必须具备扎实的一般外科及相关学科基础知识，如颌面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、肿瘤，妇产，小儿科等的有关理论与知识，并应有较好的基础理论，如病理、生化、药理、组织胚胎、解剖等知识。（四）精巧、细致的操作作风。整形外科是一门实践性很强学科，不仅在理论上要使设计科学，符合原则，而且要通过精巧，细致的操作精心施工来完成。否则仍然难以达到理想的效果。整形外科手术操作中不外乎切开、止血、剥离、移植、缝合等，但要求稳、准、轻、快，尽量减少组织的扣伤。切口符合皮纹方向，止血细致彻底，钳夹组织少，缝合分层无死腔残留，组织对合好，皮肤缝线无张力等等。这些都是无创操作的基本要求，切不可忽视或马虎。也是伤口获得最好愈合的基本措施。（五）重视自身美学素质的提高，重视病人的精神心理因素对治疗的影响。整形外科是一门修复重建的学科，因此在提高伤残病人的生存质量，恢复与塑造人体美方面肩负重任。因此整形外科医生首先自己必须有美学的素养，有正确的审美观点。如何使病人在器官构成的比例协调，颜色的匀称和谐等方面符合美的要求是很重要的。因此整形外科医生必须以高度责任感和同情心对待病人，以认真负责，耐心细致地精神，实事求是地向病人或家属解释可能达到的真实效果。如何正确对待，鼓起人生的风帆，正确对待生活与工作。四、整形外科的基本原则与基本操作（一）基本原则概括起来有四点：无菌操作；无创技术；无死腔残留；无创面外露（即创面能获得覆盖）。这四项原则确实做到也是很不容易的。（二）基本技术操作：1．切口整形外科皮肤切口对局部的功能与外形影响很大，要求切口瘢痕细小，隐蔽，不影响功能。因而，在设计切口时应注意以下几项因素：皮纹与皱折线：1986年Langer氏在尸体上截了许多洞，结果这些洞便形成一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的Langer氏线（朗格氏线），多年来一直成为切口线的标志。然后进一步的研究发现有一些部位特别是面部显示皮肤大多数胶原纤维与皮肤皱折线(Wrinkleline)平行而与Langer’s线相垂直，也就是说在面部朗氏线与皱折线并不一致。（见图1－54）。魏伯斯特（Webster）在1935年A头面部朗氏线B头面部皮肤皱折线图1－54头面部朗氏（Langer’s）线与皱折线（或折皱线）建议切口线应按照皱折线进行，这一意见逐渐为人们所接受。如Rabin，Kraissl（1951）等均发现皮肤有纤维束直接与下面的筋膜相连，这些纤维束与肌肉垂直，切口瘢痕与纤维束平行与肌肉垂直时，瘢痕纤细而不明显。面部皱折线又名表情线，若手术中必须横过表情线时则应改变方向使成齿锯状或S形。在四肢横过关节时亦应如此作成横线或S型，预防直线挛缩。另外在颜面还可沿轮廓线或区域之间的分界线作切口，如鼻旁，鼻翼旁，耳廓前，发际缘，下颌缘等较隐蔽处。在作切口时，要用锋利的刀，一次垂直切透皮肤全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。防止切口呈斜面，缝合后将成为一侧隆起的瘢痕。（如图1－55）A垂直切口与愈合后的效果B切口歪斜愈合后表面不平整图1－55垂直切口与歪斜切口愈合的效果2．剥离在手术中应以锐剥离为主，剥离应密切注意剥离平面，以免出血过多，在皮瓣形成的剥离中尤应注意层次，以防深一刀浅一刀而损伤皮瓣中的血管网，造成选端皮瓣坏死。遇有神经血管时宜仔细辩认清楚后可考虑钝性剥离，以防切断或损伤。在剥离时，术者自己或助手应用小皮钩将欲剥离的一面轻轻提起露出需分离的界面以利轻推剥离（又称劈裂剥离）的施行。3．止血整形外科手术有二种情况，一种创面较大的出血多，止血任务繁重，一种是手术精细，止血要求损伤小，使术后反应轻微。深部手术，大型皮瓣转移电凝止血法还是可以使用的，但为了减少组织损伤建议最好用双极电凝或微型电凝以减少组织炭化的范围。较广泛的渗血创面可以采用温湿盐水纱布压迫止血法，注意温度不可过高（560肾上腺素溶液局部应用有暂时止血效果，但继发出血及皮片、皮瓣下血肿发生率较高，故最好不用此法。结扎止血法是最常使用，也是效果最为确切的方法，为了平稳而不致扯脱，建议学习与熟炼双手打结法并打成三结。比较难以止血的地方还可以采用缝合结扎的止血方法。在上肢或下肢手术还适当应用充气和橡皮片驱血止血带以减少术中失血。4．缝合理想的整形外科缝合，应该是分层缝合，确切对位，松紧适度，深部不留死腔，皮肤层无张力。在止血彻底的基础上细致的缝合，避免大针粗线，避免层次错位，从深到浅逐层缝合。使死腔消灭到皮肤表面时已基本合拢，而不存在张力。各种缝合方法有不同的目的与要求，如垂直褥式缝合；水平褥式缝合；三角皮瓣尖端缝合法；间断缝合，连续毯边缝合法等（图1－56）均有各自的适应情况与要求。5．引流广泛的剥离创面，常由于渗血或止血不完善术后造成血肿、积液或感染。故此类手术后的引流，往往是一必要的措施。引流的方法有：橡皮片，半边导尿管，香烟引流，及负压引流。可视不同情况选用。引流条一般术后48～72小时拔除，负压引流可延至3～4天再拔除。6．包扎固定手术后伤口的包扎固定应视为手术的重要步骤之一，在一定程度上影响手术的成败，如皮片游离移植术后，若包扎固定不妥，皮片可因移动而失败。耳，鼻器官再造术后的包扎塑形固定亦非常重要。图1－56各种缝合皮肤切口的方法第二节游离皮片移植一、游离皮片移植术（或游离植皮术）的定义：游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。二、移植皮片的分类按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种（图1－57，表1－28）图1－57皮肤组织与皮片分类示意图表1－28三种常用游离皮片简要比较薄层皮片中厚皮片全厚皮片1．移植组织表皮＋真皮乳突层表皮＋部分真皮全层皮肤（无脂肪）2．生长所需条件较低一般较高3．在感染创面的生长力较好稍差难生长4．供皮区面积不受限制，可重复切取不受限受限5．供皮区愈合天数7～10天2～3周必须缝合或植皮6．手术后皮片挛缩多不好少7．手术后功能效果较差较好好8．适应证面积较大的肉芽创面如烧伤、慢性溃疡、各种感染创面经处理后。各种皮肤缺损的修复或健康的肉芽创面面部、眼脸、手（掌面），足底等功能部位。（一）薄层皮片植皮（又称刃厚皮片植皮）。平均厚度为0．3mm（＜12％0时）左右，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下：大面积皮肤缺损，如创伤，皮肤斯脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面，常可用薄层皮片移植。有感染的肉芽创面：如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面，薄层皮片移植可使创面早期愈合。在口腔，鼻腔或眼窝粘膜缺损时，亦可用薄层皮片移植修补。优点：（1）容易生长，抵抗力较强，在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。（2）供皮区恢复较快，取皮后7～10天即可完全愈合，无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取，在头皮可以反复取皮多达10余次，个别病例达30余次。缺点：（1）形态上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有挛缩，有时可比原来缩小40％，皮片色素沉着较深。（2）功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的，尤其在关节附近。由于皮片薄，经不起压力与摩擦而形成溃疡。（二）中厚皮片植皮：平均厚度为0．3～0．6mm（12～24％0时），包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或达到皮肤全层厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。供皮区又能自行愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下：1．修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。2．修复功能部位的新鲜创面。但如有肌腱或骨面外露时，应先设法用附近的软组织将其覆盖后，再行植皮。3．健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。（三）全厚皮片植皮：包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种，收缩小，柔软有弹性，耐压耐磨，色泽与正常皮肤近似，但生长较困难，有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合，必须直接拉拢缝合，故取皮量受到限制。一般常用于：1．面部器官皮肤的缺损：如眼睑外翻、鼻翼缺损等。2．修复手掌，脚底等新鲜无菌创面。（四）含真皮下血管网皮片的临床应用：从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床，并证实同样可以重建血液循环，但对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。三、植皮手术（一）术前准备：1．全身准备：病员如有休克、脱水、贫血等情况，必须在纠正后方能手术。2．创面（植皮区）的准备：（1）外伤创面：一般外伤在24小时内，无严重污染的创面均可考虑植皮。首先应进行彻底清创术。先将局部清洗干净，再将创面挫伤较重的软组织切除，彻底清除异物，止血，再冲洗干净。如遇有肌腱或骨质外露时，应用邻近软组织复盖后，再行植皮。（2）肉芽创面：肉芽创面应鲜红，平整，分泌物少，无水肿，植皮才能生长较好。如分泌物较多，可每日用生理盐水湿敷创面2～3次，肉芽组织有增生或水肿，可以剪除或用3％高渗盐水湿敷。亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除，直至肉芽基底部的纤维板，用湿纱布压迫止血后，再行植皮。在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层，再行植皮。（3）整形常规手术植皮区的准备同瘢痕，肿瘤，先天性畸形的常规手术准备，剃毛后术区清洗干净，手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。3．供皮区的选择与准备：供皮区首先应无感染病灶与皮疹，其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用，勿使后期手术发生困难，如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。一般常用部位为大腿、小腿、胸、腹及上臂等处。在大面积烧伤时，常选用头皮为供皮区，因其可以反复多次取皮。供皮区应距创面较远，以防止污染或交叉感染。全层植皮的供皮区常选柔软，颜色相近似的部位，如面部缺损常取锁骨上，耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。其他部位可采用腹股沟部的皮肤。供皮区在术前一日清洗干净，剃毛。手术时消毒范围应较大，在切取皮片转动肢体时，不致污染。（二）取皮方法1．徒手取皮法：此法简便，无需特殊设备，掌握也不困难。仅用一把锋利长刀（剃刀或用直血管钳夹持保险刀片）和两块木板即可。有条件也可用滚轴取皮刀（图1－58）。切取皮片时，用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上，使取皮时木反与刀刃易于滑动。助手用一块木板压住供皮区的一端，术者左手持另一块木板压住供皮区，使两板之间的皮肤紧张平坦。右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右，在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片，随切随将木板后退。取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力；角度愈大则愈厚。为使皮片的厚薄均匀，应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。缺点是不易取下整块大面积片，厚度也不易一致。图1－58徒手取皮刀用滚轴取皮刀取皮方法，基本上与上述相同。这种刀的优点是容易掌握。根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片，缺点是在凹陷处不易切取（必要时可在皮下注射生理盐水，或0.25％普鲁卡因使变平坦），同时皮片的边缘不整齐。2．鼓式取皮机取皮法：鼓式取皮机由鼓，轴、刀等所构成（图1－59）。鼓面为半圆柱体，其面积为10×20cm2。轴的一端附有刻度盘，可调节取皮的厚度。图1－59鼓式取皮机使用时先将刀片装好，并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤，清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后，左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄，将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置，轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后，将鼓面稍向后转动，其前缘粘连皮肤即可翘起，轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上，左右推拉刀片，即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动。在转动时应略带向前推和向下压，直至所需大小的皮片完全切下为上。如用切皮双面胶代替胶水取皮，操作较为简便。取皮时应注意下列几点：（1）胶水浓度适当。太浓不易涂匀，太稀则粘贴不牢。（2）供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时，可先在皮下注射生理盐水，使凹陷或隆起处与四周平坦一致，以便切取。（3）在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深，助手可用止血钳稍压附近的皮肤，使切入过深之边缘与鼓脱离，即可纠正。（三）供皮区的处理：皮片切下后，创面有渗血，但无需擦拭，应随即用2～3层凡士林纱布复盖，其边缘应超出创缘2～3cm，加盖干纱布敷料10～15层及棉垫，用胶布固定再用绷带加压包扎，以免敷料移位造成创面感染。术后供皮区适当制动。防止敷料移位。经常检查敷料有无松动，滑脱或渗出物增多等情况。如无感染发生，无需更换敷料，术后两周，一般即可愈合。但在切取皮片较厚时，其愈合时间可能延至3周。供皮区创面愈合后，仍需继续包扎7～10天，以保护新生上皮，防止擦伤，减少疤痕增生。（四）植皮方法1．大片植皮法：按创面大小切取中厚皮片。将皮片平铺于创面，使其大致与创面吻合，用黑丝线（3或4～0）间断缝合，固定几个定点。并顺创缘剪除多余的皮片，使皮片与创面吻合且稍有张力。然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘，缝合完毕再用生理盐水（不高于370图1－60大片植皮缝合法包扎方法：用一层凡士林纱布平整复盖于创面，再用8～10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子，置于创面上，再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫，用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。四肢可加用石膏托固定。如创面在活动性较大，凹凸不平的部位，敷料不易固定时，可采用打包包扎法。即在植皮区四周留置数对长固定线。在敷料放置妥善后，将留置的线相对结扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周围以凡士林纱布条与湿纱布条，加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎（图1－61）图1－61植皮后打包包扎法2．筛状植皮：即将拟植的皮片切许多小口，在一定张力固定于创面，既可增加皮片的面积，同时也便于渗出液引流（图1－62）。皮片生长后，这些小孔即自行愈合。遗留的斑状疤痕亦可逐渐消退。筛状植皮一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。图1－62筛状植皮法术后处理：术后卧床休息，抬高患处，局部制动。注意肢体循环情况，经常检查石膏与敷料是否有包扎过紧的情况，术后如有持续性疼痛或发烧，应检查原因，排除感染的可能。一般无菌创面可于手术后6～8日交换敷料，折除缝线。小儿可延至10～12日交换敷料。感染创面或内芽创面于3～5日交换敷料。皮片表面如有水疱或下面有血肿积液时，应及时剪开，排除积液或血块，重新加压包扎。如植皮区感染造成皮片坏死，须及时剪去未生长的皮片，用生理盐水湿敷，每日2～3次，待感染控制后，即可补充植皮。植皮区可于10～14日折除包扎。但下肢应继续包扎直至病员下地行走植皮片无颜色改变时，始可折除包扎。或改用弹性绷带包扎。3．小皮片植皮法或网状皮片植皮法：在感染较重或长期不愈的创面，大片植皮不易成功时，可采用点状植皮的方法，将皮片剪成0．3～0．5cm的方形小皮片，散在地植于已备好的创面上。皮片之间的距离为3～5cm。植皮的创面盖一层网眼纱，再加盖数层湿纱布与干纱布，并用绷带包扎固定，四肢关节部位可加石膏包扎固定。由于网状切皮机的发明与应用，可将切取的自体薄皮片制成网状，面积原来面积扩大1．5、3、6、9倍，且愈合较快，愈合后疤痕挛缩较小皮片植皮轻，操作也比小皮片方便。术后处理：术后48～72小时交换敷料。尽量不移动网眼纱清理创面后，仍用湿纱布复盖包扎。每日更换一次。第3～5日可更换网眼纱。一周以后可用凡士林纱布覆盖，隔日换药一次，直至愈合。4．全厚皮片植皮法：供皮区的选择与皮片切取方法：选择皮肤质地、颜色与植皮区相近似的部位，以不妨碍局部功能与外观为原则。常用的供皮区为锁骨上、耳后、上臂内侧、胸侧壁或腹股沟等处。切取全厚皮片时，可一次将皮片连同脂肪从深膜上方取下，然后再进行修剪（图1－63）此法供皮区比较好缝合。全厚植皮的方法与术后处理与大片中厚植皮法相同。图1－63全厚皮片切取后剪除附着的脂肪组织四、皮片的愈合过程游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。（一）血浆营养期：皮片移植创面后，最初24～48小时，营养全靠创面上渗出的血浆来维持。（二）血管营养期：皮片的血管来自：①皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系，这种联系在手术后18小时即可见到。②创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞，这些芽苞借助皮和创面间的纤维素网长入皮片内。这样表层皮片和薄的中厚皮片在术后第二日，厚的则在术后第三日就有较好的血管形成。术后10日皮下愈着已稳定。五、植皮失败的原因和预防常见的植皮失败的原因与预防：（一）皮片下血肿。预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。（二）伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。（三）皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。（四）皮片上压力不当。一般维持30～50mmHg(4～6．6kpa)为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。（五）瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除血运良好的组织为止。六、皮肤的保存无论自体皮或异体皮，切取后不立即使用或一次用不完时均需保存。理想的保存方法应该是皮片长期保存不变质，移植后可生长，简便、不需要很多设备，便于运送及经济等。但目前保存方法均未达到上述要求。（一）普通冰箱保存法：异体皮或自体皮取下后，将其创面相对折叠，用等渗盐水纱布包囊（或加适量的抗生素如青霉素1：15000单位，链霉素0．05％，新霉素0．1％等），外加凡士林纱布，置消毒培养皿或其它容器中，于普通冰箱（40（二）深低温保存法：深低温包括－250C以下各种温度，一般采用－400（三）液氮超低温储存法：此法即将皮片储于－1960（四）为了携带方便及长久保存而采用冷冻干燥法。此法是将皮片在灭菌条件下将中厚皮片经抗冻液处后放入冷冻干燥机内，在冷冻真空，促使皮片干燥脱去95％以上的水份。并将皮片密封于玻璃管中或塑料袋中，引种冻干皮可保存5年以上，用时将皮片在生理盐水中泡30分钟复水，即可恢复正常皮片弹性，移植后创基毛细血管可长入皮片内，能起到暂时复盖创面减少渗出，防止感染等良好作用。第三节皮瓣移植一、皮瓣的定义皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。二、用途或适应证由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面（一）修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。（二）器官再造如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。（三）洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。（四）增强局部血运改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。三、分类既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类，其一是按形态分，可分为扁平皮瓣与管形皮瓣（即皮管），其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣（带蒂皮瓣）七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下：（一）任意型皮瓣1．局部皮瓣（又称邻近皮瓣）（1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推进皮瓣）（2）旋转皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形术2．邻位皮瓣3．远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮瓣）（二）轴型皮瓣1．一般轴型皮瓣2．岛状皮瓣3．肌皮瓣4．游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）5．含血管蒂的复合组织移植皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。四、皮瓣的设计（一）缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括①部位，②形状，③大小，④有无严重挛缩情况，⑤周围的皮肤条件，⑥创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。（二）供皮瓣区与皮瓣类型的选择：选择的原则大致有以下几点：1．选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区；2．以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；3．应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；4．皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20％左右；5．应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。（三）逆行设计：逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下：1．先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度；2．用纸（或布）按上述图形剪成模拟的皮瓣；3．再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型（或布型）掀起、试行转移一次，视其是否能比较松驰的将缺损区复盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。其具体方法见图1－64（1）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状（2）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度（3）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适（四）皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2．5～3：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。图1－64皮瓣逆行设计的步骤（试样）滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时，可在皮瓣转移成活3～6月后，再分次将脂肪切除（即去脂术）。五、局部皮瓣局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。其适应情况如：1．皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；2．疤痕挛缩影响功能与外形：3．创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时；（一）推进皮瓣（又称滑行皮瓣）在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面见图1－65。（二）旋转皮瓣：在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合（图1－66）尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。（三）交错皮瓣（或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形（Z形）然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大（图1－67、68）但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位，也可以作连续几对三角形皮瓣，以解除挛缩。同一段距离，作单Z（一对）转移不及多Z（多对）转移延长的效果好（图1－69）。局部皮瓣手术中注意事项：首先应依据缺损的大小、形状和位置，在邻近的部位设计皮瓣，并画出切口线。力求避免形成新的明显畸形。切开皮肤后将皮下组织作锐性分离。操作要轻柔，勿损伤下重要神经血管。皮瓣要求厚薄均匀，不可挤压折叠。术中就应注意皮瓣的活力。若肤色红润，远端力缘有出血，轻压皮瓣充血反应良好，证明活力好；如皮瓣远端苍白，边缘不出血，说明动脉供血不足或血管痉挛，可用温盐水湿敷，数分钟后，颜色好转始可转移。如皮瓣颜色发绀，则静脉回流不畅，可将皮瓣远侧抬高，或缝合后给以适当的压力包扎即可好转。皮瓣上不宜有疤痕，以免影响血运。止血应完善。然后分层缝合，并使皮瓣四周张力均匀。如缝合线附近肤色发白，可能张力较大，应做适当的调整，以减少皮肤的张力。（1）各种缺损及推进滑行皮瓣的设计（2）修复缝合后(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计(2)修复缝合后图1－65应用推进皮瓣修复缺损三角形缺损可利用其一侧皮瓣旋转修复圆形缺损利用邻近旋转皮瓣修复图1－66旋转皮瓣的转移与缝合六、远处皮瓣(一)直接皮瓣：创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面（图1－71）使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时，当修复肌腱神经后，应在腹部身体其它合适部位，设计一直接皮瓣，将手部创面完全覆盖。待3～4周伤口愈合后，即可断蒂。晚近，应用薄皮瓣转移（即仅含真皮下血管网的薄皮瓣），断蒂时间常可提早至术后6～10天。图1－67Z形皮瓣修复颈条索状疤痕挛缩（可延长挛缩方向的长度）图1－68单Z与多Z成形术延长程度比较图1－69五瓣成形术的设计与转移（二）管形皮瓣：简称皮管，在选定的部位作二平行切口，其长宽之比，一般不超过2：1；在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为无创面外露之实心皮管（见图1－72（1）（2）（3））。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织，使两侧皮肤松动，将创缘直接缝合。或用游离植皮以修复创面（见图1－72（4）（5））。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3～4周后，即可将皮管的一端移植至预定修图1－70直接带蒂皮瓣（1）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。（2）腹部创面用游离植皮修复。图1－71皮管形成术复的部位。再经3～4周后可将皮管另一端切断，部开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时，一端切断恐有部位皮肤血运不够，可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织，彻底止血后再缝回原处，则手术后部分血运被阻断，另一端蒂部血管即可发生代偿性的增生与扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运，以改变血运方向的手术，称之为皮瓣延迟术。其皮瓣延迟血流方向改变的原理（见图1－73）。一般皮肤血运情况经延迟后血运方向改变（轴线的血管扩张）图1－72皮瓣延迟术示意图图1－74岛状皮瓣眉再造术（三）岛状皮瓣：在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造（图1－74）。七十代以来，带动、静脉（或神经）的岛状皮瓣已广泛应用于全身各种位，同时特别重视保留回流静脉。而单纯带动脉的岛状皮瓣除眉再造外已较少应用。七、吻合血管的皮瓣移植（或称游离皮瓣移植）游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣，通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应和静脉回流，从而在移植部位永久存活。