血透室病历书写及管理规定

血透室病历书写及管理规定病历书写基本要求内容真实：血透室病历应客观、真实、准确地反映患者的病情、透析治疗过程及相关医疗信息。杜绝主观臆断、虚构或篡改病历内容。医护人员在记录患者情况时，要以亲眼所见、亲耳所闻和检查所得的结果为依据，对于患者的症状描述、生命体征数据、实验室检查结果等，都必须如实记录。例如，在记录患者的血压值时，要准确到具体的数值，不能因为患者血压波动较大而随意取一个中间值记录。项目齐全：病历书写应涵盖患者的基本信息、诊断、病情评估、透析治疗方案、并发症处理等各个方面，确保病历内容完整。基本信息包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话等，这些信息对于在紧急情况下联系患者家属以及进行患者跟踪管理非常重要。诊断部分不仅要记录患者的基础疾病，如慢性肾衰竭、糖尿病等，还要明确并发的其他疾病，如高血压、贫血等。病情评估要详细记录患者的一般状况、生命体征、实验室检查指标等，以便为制定合理的透析治疗方案提供依据。格式规范：严格按照统一的格式和要求进行病历书写，保证病历的规范性和一致性。病历中各部分内容的排版要整齐，字迹要清晰，使用规范的医学术语和计量单位。例如，在记录患者的体重时，应使用“kg”作为计量单位；在描述药物剂量时，要准确使用“mg”“g”等单位。对于病程记录、医嘱单、护理记录等不同类型的病历文档，要按照既定的格式进行填写，避免出现混乱。表述准确：文字表述要清晰、易懂，避免使用模糊、歧义的词汇和语句。在描述患者的症状时，要使用准确的医学术语，如“呼吸困难”“腹痛”“水肿”等，而不是使用“喘气不舒服”“肚子痛”“身上肿”等口语化表述。在记录透析治疗参数时，如血流量、透析液流速、超滤量等，要精确到具体的数值，并注明单位，确保其他医护人员能够准确理解和执行。记录及时：及时完成病历书写，特别是对于患者的病情变化、新的检查结果、治疗措施的调整等，要在规定的时间内进行记录。例如，在患者透析过程中出现低血压、失衡综合征等并发症时，要立即记录患者的症状表现、处理措施及处理后的反应。对于新的实验室检查结果，如血常规、肾功能等，要在收到结果后的24小时内将其记录在病历中，以便及时调整治疗方案。病历书写内容及要求首次透析记录一般项目：详细记录患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话、身份证号码等基本信息，以及患者的医保类型和就诊卡号。准确填写这些信息有助于医院对患者进行管理和追踪，同时也方便在必要时与患者或其家属进行沟通。例如，当医院需要通知患者进行定期复查时，可以通过联系电话及时联系到患者。病史采集：全面采集患者的现病史，包括发病的时间、症状、病情发展过程以及既往的治疗情况等。详细询问患者的既往史，如是否患有糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，是否有输血史、过敏史等。了解患者的家族史，如家族中是否有遗传性肾脏疾病等。对于有外伤史的患者，要记录外伤的时间、部位和治疗情况。例如，对于一位慢性肾衰竭患者，要询问其从何时开始出现乏力、食欲不振等症状，是否接受过药物治疗，治疗效果如何等。体格检查：系统地进行体格检查，记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等；一般状况，如神志、营养状态、发育情况等；皮肤和黏膜的情况，如是否有苍白、黄染、水肿等；头颈部检查，包括头颅、五官、颈部血管等；胸部检查，如心肺听诊情况；腹部检查，包括肝脾大小、有无压痛、肠鸣音等；四肢和脊柱的检查情况。体格检查的结果能够为医生判断患者的病情提供重要的依据。例如，通过测量患者的血压，可以了解患者是否存在高血压，这对于制定透析治疗方案和选择合适的降压药物非常重要。实验室检查：记录患者入院时的各项实验室检查结果，包括血常规、尿常规、血生化检查（如肾功能、肝功能、电解质、血脂等）、凝血功能检查、传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等。这些检查结果对于评估患者的病情、制定透析治疗方案以及预防交叉感染都具有重要意义。例如，通过检查患者的血常规，可以了解患者的贫血程度，从而决定是否需要补充铁剂、促红细胞生成素等药物进行治疗。诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，做出明确的诊断。诊断要包括基础疾病诊断和并发症诊断，如慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、高血压病3级（极高危组）等。准确的诊断是制定合理治疗方案的前提，医护人员要根据诊断结果为患者选择合适的透析方式、调整透析治疗参数和进行并发症的防治。透析治疗方案：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的透析治疗方案。包括透析方式的选择（如血液透析、血液滤过、血液透析滤过等），透析频率，每次透析的时间，透析器的选择，抗凝剂的种类和用量，血流量、透析液流速、超滤量等透析参数的设定。例如，对于一位老年患者，可能选择血液滤过的透析方式，透析频率为每周2次，每次透析4小时，使用低通量透析器，采用无肝素透析或小剂量低分子肝素抗凝，设定合适的血流量和超滤量，以减少并发症的发生。签名：首次透析记录完成后，应由负责医师签名，并注明记录日期和时间。签名表示医师对记录内容的真实性和准确性负责，同时也便于在医疗纠纷等情况下进行责任追溯。透析记录透析前记录：每次透析前，记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等；体重；饮食和睡眠情况；有无不适症状。了解患者的药物使用情况，包括是否按时服用降压药、降糖药等。评估患者的血管通路情况，如动静脉内瘘的杂音和震颤是否正常，中心静脉导管是否通畅、有无感染等。对于患者透析前的情况进行详细记录，有助于调整透析治疗参数，保证透析治疗的安全和有效性。例如，如果患者透析前血压过高，医护人员可以适当调整超滤量或增加降压药物的剂量。透析过程记录：记录透析治疗的开始时间和结束时间，透析过程中的各项参数，如血流量、透析液流速、超滤量、跨膜压等。观察并记录患者在透析过程中的症状，如是否出现低血压、失衡综合征、头痛、恶心、呕吐等不良反应，以及出现这些症状的时间和处理措施。例如，如果患者在透析过程中出现低血压，要记录低血压发生的时间、血压值、采取的处理措施（如调整超滤速度、给予补液等）以及处理后的血压变化情况。同时，记录透析过程中机器的运行情况，如是否出现报警、报警的原因和处理结果等。透析后记录：记录透析结束时患者的生命体征、体重，与透析前进行对比，了解患者透析后的改善情况。询问患者透析后的不适症状，如是否仍有乏力、头晕等。评估患者血管通路的情况，如动静脉内瘘穿刺部位是否有出血、血肿等，中心静脉导管是否固定良好。对于透析后患者的情况进行详细记录，有助于评估透析治疗的效果，及时发现并处理潜在的问题。例如，如果患者透析后体重下降不明显，可能需要调整下次透析的超滤量。病程记录日常病程记录：由经治医师或值班医师每日或根据患者病情变化进行记录。记录患者的病情变化，如症状是否缓解、实验室检查指标的变化等；透析治疗方案的调整情况，如透析频率、透析参数、抗凝剂用量等的调整原因和依据；并发症的发生、发展和处理情况。例如，如果患者在透析过程中出现了新的并发症，如失衡综合征，要记录并发症的症状表现、处理措施以及处理后的效果。同时，记录患者的心理状态和饮食、睡眠等生活情况的变化。对于病情复杂或有特殊情况的患者，要增加记录的频率。上级医师查房记录：上级医师定期查房，对患者的病情和治疗方案进行评估和指导。记录上级医师的查房意见，包括对诊断的修正、治疗方案的调整建议、对并发症的处理意见等。上级医师查房记录体现了医院各级医师之间的业务交流和指导，有助于提高医疗质量。例如，上级医师可能根据患者的病情变化，建议调整透析频率或更换透析器的型号。疑难病例讨论记录：对于诊断不明确或治疗效果不佳的疑难病例，组织相关科室的专家进行讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员、病例汇报情况、各位专家的发言意见和最终的讨论结论。疑难病例讨论记录能够集思广益，为患者的诊断和治疗提供多方面的专业意见，促进医院医疗技术水平的提高。例如，在讨论一位慢性肾衰竭合并严重贫血的患者时，专家们可能会对贫血的原因进行深入分析，提出不同的治疗方案和建议。会诊记录：当患者的病情需要其他科室的协助诊断或治疗时，邀请相关科室的专家进行会诊。记录会诊的申请时间、会诊医师的姓名和科室、会诊意见和建议。会诊记录体现了医院多学科协作的医疗模式，有助于提高患者的诊治水平。例如，当一位血液透析患者出现心血管系统的并发症时，邀请心内科专家进行会诊，心内科专家可能会对患者的心血管疾病进行评估，并提出相应的治疗方案。医嘱单长期医嘱：记录患者在一定时间内持续执行的医嘱，如透析治疗方案（透析频率、透析参数等）、药物治疗（如降压药、促红细胞生成素、铁剂等的使用方法和剂量）、饮食和护理要求等。长期医嘱的内容要明确、具体，便于护士执行。例如，长期医嘱中要明确规定透析治疗的时间和频率，如“每周一、三、五进行血液透析，每次4小时”。临时医嘱：记录临时执行的医嘱，如临时的检查项目（如肾功能复查、血常规检查等）、临时使用的药物（如急救药物、对症治疗药物等）、特殊的治疗措施等。临时医嘱要有明确的执行时间，护士要及时执行并在医嘱单上签名。例如，当患者在透析过程中出现低血压时，医生下达临时医嘱“静脉滴注生理盐水500ml”，护士要按照医嘱及时执行，并记录执行的时间。病历管理病历保存：血透室病历应按照医院的病历管理制度进行妥善保存。病历保存的时间应符合国家相关法律法规的要求，一般不少于15年。建立专门的病历档案柜或病历管理系统，对病历进行分类存放，便于查找和管理。病历保存环境要保持干燥、通风，防止病历受潮、发霉、损坏。对于电子病历，要定期进行备份，防止数据丢失。病历借阅和复印：严格控制病历的借阅和复印，遵循医院的相关规定和程序。内部人员因医疗需要借阅病历，需填写借阅申请单，经相关负责人批准后，在规定的时间内归还。患者或其家属需要复印病历，要提供有效的身份证明和相关证明材料，按照规定的程序办理复印手续。复印病历的内容要符合国家法律法规的要求，一般包括患者的门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。病历的借阅和复印过程要进行详细记录，确保病历的安全和合规使用。病历质量监控：建立病历质量监控小组，定期对血透室病历的书写质量进行检查和评估。监控小组由具有丰富临床经验和病历书写知识的医护人员组成。制定详细的病历质量评估标准，包括病历内容的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。检查的方式可以采用定期抽查和不定期专项检查相结合的方法。对于发现的问题，及时反馈给病历书写人员，并督促其进行整改。对病历书写质量优秀的医护人员进行表彰和奖励，对存在严重问题的病历书写人员进行批评和培训。通过病历质量监控，不断提高血透室病历的书写质量。电子病历管理：随着信息技术的发展，许多医院采用了电子病历系统。电子病历系统要具备完善的安全机制，确保病历信息的安全和保密。设置不同的用户权限，只有经过授权的人员才能访问和修改病历信息。对电子病历的