信用保证险理赔制度

信用保证险理赔制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等法律法规，参照行业信用保证保险理赔实践标准及集团母公司风险管理体系要求，结合公司业务发展实际，旨在规范信用保证险理赔行为，有效防控理赔风险，保障公司及客户合法权益。制度制定目的在于通过明确理赔流程、压实管理责任、强化风险管控，提升公司保险资产风险管理能力，促进业务合规稳健发展。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工在信用保证险业务领域的理赔管理工作，覆盖理赔申请、审核、调查、赔付、追偿等全流程。涉及业务场景包括但不限于投标保证保险、履约保证保险、预付款保证保险等信用保证保险产品的理赔活动。第三条本制度下列术语含义：（一）信用保证险专项管理：指公司围绕信用保证险理赔业务，制定管理制度、开展风险识别、组织流程审核、实施监督考核、推动持续改进的系统性管理活动。（二）理赔专项风险：指在信用保证险理赔过程中可能引发财务损失、声誉损害或法律诉讼的不确定性因素，如虚假赔案、舞弊行为、材料造假等。（三）理赔合规：指理赔活动严格遵循法律法规、行业准则及公司内部制度要求，确保理赔行为的合法性、合理性及规范性。第四条信用保证险理赔专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：理赔管理要求嵌入业务各环节，实现风险防控无死角；（二）责任到人：明确各层级、各岗位的理赔管理职责，确保责任可追溯；（三）风险导向：以防范重大风险为目标，合理配置资源，优化管理措施；（四）持续改进：定期评估理赔管理体系有效性，动态优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司信用保证险理赔专项管理工作负总责，承担风险防控最终责任；分管业务负责人为直接责任人，负责组织落实专项管理制度，协调解决管理难题。第六条公司设立信用保证险理赔专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管业务、财务、法务等职能部门负责人及下属单位代表组成。领导小组主要履行统筹协调、决策审批、监督评价等职能，每季度召开例会研究解决重大问题。第七条各部门、下属单位职责划分如下：（一）牵头部门：1.负责统筹建设理赔管理制度体系，制定年度管理计划；2.组织开展理赔专项风险识别与评估，编制风险清单；3.监督理赔流程执行，定期开展管理考核；4.组织理赔业务培训，推进合规文化建设。（二）专责部门：1.负责理赔业务的合规审核，审查理赔材料真实性；2.优化理赔流程，推动系统工具应用；3.协调处理重大或复杂赔案，提供法律支持；4.编制理赔风险处置预案，指导基层单位操作。（三）业务部门/下属单位：1.落实本领域理赔管理要求，执行理赔操作规范；2.开展日常风险排查，及时上报异常情况；3.配合调查核实，协助追偿工作；4.建立理赔台账，做好资料归档管理。第八条基层执行岗位人员须履行以下合规操作责任：（一）签订岗位合规承诺书，明确违规后果；（二）严格执行理赔操作流程，拒绝虚假申报；（三）发现风险线索及时上报，不得隐瞒不报；（四）妥善保管理赔资料，防止信息泄露。第三章专项管理重点内容与要求第九条理赔申请环节管理：1.理赔申请人须提交完整申请材料，包括但不限于索赔通知、合同约定文件、损失证明等；2.禁止虚构损失、伪造合同等欺诈行为，一经查实将按合同约定及公司制度处理；3.重点核查申请时效性，超过约定理赔期限的，原则上不予受理。第十条材料审核环节管理：1.审核人员须严格核对材料完整性、合规性，对关键信息如发票、验收单等实施双人复核；2.禁止接受与索赔无关的馈赠，严禁利益输送；3.对涉及第三方证明材料，须核查出具主体资质及效力。第十一条调查核实环节管理：1.调查组须制定调查方案，通过现场勘验、当事人访谈等方式核实赔案背景；2.禁止泄露调查信息，敏感信息需履行保密程序；3.调查结论须形成书面报告，明确支持或拒赔依据。第十二条赔付审批环节管理：1.赔款金额低于规定标准的，实行三级审批；超过标准的，须由领导小组集体决策；2.禁止未经调查直接赔付，特殊紧急情况需履行授权程序；3.赔款支付须核对收款账户，防止资金错付。第十三条追偿管理要求：1.对虚假赔案或超出合同约定的损失，须依法提起追偿；2.追偿工作须制定方案，明确责任主体及追偿时限；3.禁止因追偿问题影响客户正常业务合作，采取合理措施平衡双方利益。第十四条异议处理管理：1.客户对拒赔决定不服的，须在规定时限内提出书面复议；2.复议案件须由专责部门牵头重审，确保处理公正；3.禁止因客户复议而采取报复性措施，保持沟通畅通。第十五条理赔档案管理：1.理赔全流程资料须归档保存，电子档案与纸质档案同步管理；2.保存期限遵循档案法要求，涉及诉讼案件须适当延长；3.禁止擅自销毁或篡改档案，建立可追溯的记录系统。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：1.牵头部门每年开展制度执行评估，结合法规变化、业务调整提出修订建议；2.制度修订须履行公司内部审批程序，重大调整需报领导小组审议；3.新制度发布后，组织全员培训确保理解到位。第十七条风险识别预警机制：1.每季度开展理赔专项风险排查，重点监控异常赔案、高风险客户；2.对发现的普遍性问题发布预警通知，要求各部门自查整改；3.建立风险指标体系，如拒赔率、追偿成功率等，实施动态监测。第十八条合规审查机制：1.将理赔合规审查嵌入业务流程，关键节点设置“一票否决”条款；2.禁止绕过合规审查程序，审查不合格的赔案不得实施；3.审查结果与业务人员绩效考核挂钩，实行“一失万无”原则。第十九条风险应对机制：1.一般风险由业务部门自行处置，重大风险提交领导小组决策；2.紧急情况须启动应急预案，确保在法定时限内作出响应；3.追偿工作须成立专项小组，明确法律、财务等协同责任。第二十条责任追究机制：1.违规情形包括但不限于虚假赔案、泄露客户信息、收受贿赂等，视情节轻重给予警告至解除劳动合同处分；2.追偿不力或因管理失误造成损失的，追究相关责任人经济赔偿；3.涉嫌犯罪的，移交司法机关处理，并记录诚信档案。第二十一条评估改进机制：1.每半年对理赔管理有效性开展评估，包括流程效率、风险控制等维度；2.评估结果作为制度优化依据，形成闭环管理；3.禁止流于形式，评估发现的问题须限期整改并跟踪落实。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：1.公司主要负责人每年听取理赔管理工作汇报，协调解决跨部门问题；2.分管领导每月抽查管理落实情况，确保责任执行到位；3.建立联络员制度，各部门指定专人负责对接管理事务。第二十三条考核激励机制：1.将理赔合规情况纳入部门年度考核，优秀案例予以表彰奖励；2.对主动发现并处置风险的个人给予专项奖励，奖励标准与追偿效果挂钩；3.将管理不力的部门列入重点观察对象，约谈主要负责人。第二十四条培训宣传机制：1.每年开展理赔业务培训，覆盖新入职员工及关键岗位人员；2.制作合规手册，明确“红线”“底线”及违规案例；3.定期组织案例研讨，提升风险识别能力。第二十五条信息化支撑：1.开发理赔管理信息系统，实现流程电子化、风险实时监控；2.通过系统固化操作规范，减少人为干预空间；3.建立数据分析模型，支持智能化风险预警。第二十六条文化建设：1.每年发布理赔合规倡议书，组织全员签订承诺书；2.在内刊设立专栏宣传合规理念，树立先进典型；3.将合规纳入新员工入职培训，形成“大合规”氛围。第二十七条报告制度：1.风险事件须在2小时内上报牵头部门，重大事件即时上报领导小组；2.年度管理情况须在次年3月底前提交报告，内容包括管理成效