炎症性肠病合并肠梗阻的内镜处理策略

炎症性肠病合并肠梗阻的内镜处理策略演讲人01炎症性肠病合并肠梗阻的内镜处理策略02IBD合并肠梗阻的病理生理基础与临床特征03内镜处理的适应证与禁忌证：个体化选择的核心04内镜处理技术：从扩张到切除的精细化操作05围手术期管理与并发症防治：全程安全护航06特殊人群的个体化处理策略07预后与未来方向目录01炎症性肠病合并肠梗阻的内镜处理策略炎症性肠病合并肠梗阻的内镜处理策略作为一名专注于消化系统疾病内镜诊疗的临床工作者，我在日常工作中频繁遭遇炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）合并肠梗阻的复杂病例。这类患者往往承受着腹痛、腹胀、排便困难等反复发作的痛苦，其治疗需在控制炎症与解除梗阻间寻求精准平衡。内镜技术作为微创诊疗的重要手段，在IBD合并肠梗阻的管理中扮演着不可或缺的角色。本文将结合临床实践与最新循证证据，系统阐述IBD合并肠梗阻的内镜处理策略，以期为同行提供参考，同时展现这一领域的技术进展与人文关怀。02IBD合并肠梗阻的病理生理基础与临床特征IBD肠梗阻的发病机制IBD包括克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）和溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC），二者合并肠梗阻的病理机制存在显著差异。CD肠梗阻多由“炎症-纤维化”双重驱动：透壁性炎症导致肠壁水肿、溃疡形成，进而引发纤维组织增生与狭窄；反复的炎症刺激还可形成肠内瘘、脓肿等并发症，加重梗阻风险。研究显示，CD患者中20%-30%会因肠狭窄需接受干预，其中30%-50%为纤维狭窄性梗阻。相比之下，UC肠梗阻较为罕见，多见于暴发性结肠炎中毒性巨结肠并发症，或长期炎症后形成的假性息肉导致的管腔闭塞，其病理基础以黏膜及黏膜下层炎症为主，较少涉及透壁性纤维化。临床表现与分型IBD合并肠梗阻的临床表现因病变部位、狭窄程度及疾病活动度而异。典型症状包括：1.机械性梗阻：腹痛（多为持续性胀痛或绞痛）、腹胀（低位梗阻明显）、呕吐（含宿食或胆汁）、停止排气排便（完全梗阻）或排便困难（部分梗阻）；2.炎症活动相关表现：发热、便血、里急后重（UC多见），或合并肛周病变（CD瘘管、脓肿）；3.全身症状：消瘦、营养不良、贫血（慢性炎症或失血导致）。根据梗阻性质，可分为：-单纯性机械性梗阻：无肠血运障碍，以内镜干预为首选；-绞窄性梗阻：肠壁血运障碍（如肠缺血、坏死），需紧急手术；-炎性活动期梗阻：由急性炎症水肿导致，需先控制炎症再解除梗阻。辅助检查与评估1.实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染或炎症）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）评估炎症活动度；血清白蛋白、前白蛋白反映营养状态；肌酐、尿素氮判断肾功能（脱水时异常）。2.影像学检查：-腹部X线：可见气液平面、肠管扩张，但无法明确狭窄性质；-腹部CT：金标准，可显示肠壁增厚、狭窄段长度、近端肠管扩张，以及并发症（如瘘管、脓肿、缺血）；-磁共振肠道成像（MRIE）：无辐射，可清晰显示肠壁炎症、纤维化程度及周围组织关系，适用于需反复评估的患者。3.内镜评估：结肠镜+小肠镜（如气囊辅助小肠镜）可直接观察狭窄部位、形态、黏膜情况，并可取活检鉴别炎症与纤维化（活检需警惕穿孔风险，尤其CD患者）。03内镜处理的适应证与禁忌证：个体化选择的核心严格把握适应证内镜干预并非适用于所有IBD合并肠梗阻患者，需结合狭窄性质、疾病活动度、患者全身状况综合判断：1.适应证：-单纯性纤维化狭窄：狭窄段长度＜5cm，无肠壁僵硬、固定，内镜下可通过导丝；-炎症性水肿狭窄：经激素或生物制剂治疗炎症控制后，仍存在部分梗阻症状；-短段吻合口狭窄：术后吻合口纤维化导致梗阻，内镜下可扩张或切开；-为手术创造条件：如营养状况差，通过内镜减压或扩张改善后，降低手术风险。2.相对适应证：-狭窄段长度5-10cm，但形态规则、无成角，可尝试分次扩张；-合并肛周病变（如CD肛瘘），需先处理肛周病变再行肠梗阻内镜治疗。明确禁忌证在右侧编辑区输入内容内镜处理IBD肠梗阻存在一定风险，以下情况需谨慎或避免：-绞窄性梗阻（肠坏死、穿孔），表现为剧烈腹痛、腹膜刺激征、气腹征；-中毒性巨结肠（UC并发症），内镜检查可能诱发穿孔；-严重凝血功能障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10⁹/L）或未纠正的电解质紊乱；-患者不耐受或无法完成肠道准备（如完全性梗阻）。1.绝对禁忌证：-狭窄段长度＞10cm或形态不规则（如偏心性狭窄、憩室样变）；-合并肠内瘘（如肠-膀胱瘘、肠-皮肤瘘），内镜操作可能加重瘘口损伤；-严重心肺功能障碍，无法耐受内镜检查（如心衰、呼吸衰竭）。2.相对禁忌证：多学科团队（MDT）决策的重要性IBD合并肠梗阻的治疗需消化内科、胃肠外科、影像科、营养科等多学科协作。作为内镜医生，我深刻体会到：术前MDT讨论可避免“盲目干预”——例如，对于高度怀疑纤维化的长段狭窄，单纯内镜扩张效果有限，需提前与外科沟通手术时机；而对于炎症为主的活动期梗阻，强行扩张可能加重炎症，应先优化药物治疗。04内镜处理技术：从扩张到切除的精细化操作内镜处理技术：从扩张到切除的精细化操作（一）内镜下球囊扩张术（EndoscopicBalloonDilation,EBD）：一线微创选择EBD是IBD肠梗阻最常用的内镜技术，尤其适用于短段、非成角性纤维化狭窄。操作步骤与要点（1）术前准备：-完善肠道准备（不完全梗阻者可口服聚乙二醇；完全梗阻者需术前胃肠减压）；-建立静脉通路，心电监护，备好止血药、造影剂；-狭窄段近端肠管积气明显者，需先吸引减压。（2）器械选择：-推荐使用通过性好的电子结肠镜（如CF-HQ290L），或小肠镜（如单气囊小肠镜）用于小肠狭窄；-球囊导管选择：根据狭窄直径选择（通常6-12mm，成人），避免过大球囊导致穿孔。操作步骤与要点（3）操作流程：-进镜至狭窄段远端，插入导丝（0.035英寸，软头）通过狭窄处，退出内镜，保留导丝；-沿导丝插入球囊导管，使球囊中点位于狭窄处；-压力泵注水/气扩张球囊，压力维持在1-2atm（避免快速加压），维持3-5分钟，可重复2-3次；-复进镜观察扩张效果，无活动性出血后结束操作。疗效与影响因素EBD治疗CD肠梗阻的技术成功率可达85%-95%，1年再狭窄率约30%-40%，5年再狭窄率升至50%-60%。影响疗效的因素包括：01-狭窄长度：＜3cm者再狭窄率显著低于＞5cm者；02-纤维化程度：活检证实以纤维化为主者再狭窄率高于炎症为主者；03-扩张次数：分次扩张（间隔2-4周）可降低再狭窄风险；04-药物治疗：术后联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）或生物制剂（如英夫利昔单抗）可延缓纤维化进展。05并发症及处理-穿孔：发生率1%-3%，表现为剧烈腹痛、膈下游离气体。需禁食、胃肠减压，多数患者保守治疗（抗生素、营养支持），少数需手术修补；-出血：发生率＜5%，多为黏膜下血管破裂，可内镜下注射肾上腺素或钛夹止血；-再狭窄：可重复EBD或改用其他技术（如支架置入、狭窄切开术）。个人经验分享：我曾接诊一位23岁CD女性，因回肠末端狭窄反复梗阻，首次EBD后3个月症状复发，复查MRI提示狭窄段纤维化明显。调整方案后，给予英夫利昔单抗治疗3个月再行EBD，随访1年未再狭窄，这让我深刻体会到“内镜治疗与药物协同”的重要性。（二）内镜下支架置入术（Self-expandingMetalStent,并发症及处理SEMS）：临时性或永久性选择SEMS适用于EBD失败的复杂狭窄（如长段、成角性狭窄），或作为手术前的过渡治疗。支架类型与选择-金属支架：裸支架（如Nit-S⁺）或覆膜支架（如Viabil），覆膜支架可减少肿瘤组织内生，但IBD中多推荐裸支架（贴合性好，不易移位）；-塑料支架：仅适用于极短狭窄（＜2cm），易堵塞，已少用；-可回收支架：适用于临时性减压（如炎症水肿期），待炎症控制后取出。操作技术与注意事项-操作步骤与EBD类似，需通过导丝将支架输送器送至狭窄段，释放支架确保近远端各超过狭窄处2cm；01-IBDSMS置入需注意：CD患者肠壁脆性增加，避免过度牵拉；支架直径选择较正常肠管大2-3mm（通常18-22mm）；02-术后密切观察支架通畅性（如腹痛、腹胀加重需警惕支架堵塞或移位）。03疗效与局限性SEMS技术成功率约80%-90%，可迅速解除梗阻，改善患者营养状况。但IBD患者中支架相关并发症发生率较高：-移位：发生率10%-20%，尤其覆膜支架；-堵塞：因IBD黏液分泌增多或肉芽组织增生，发生率约15%-30%；-穿孔：发生率3%-5%，可能与支架压迫缺血或炎症未控制有关；-长期留置问题：金属支架难以取出，长期留置可能导致支架周围纤维化，增加手术难度。临床决策点：对于需急诊手术但一般状况差的高龄患者，SEMS可作为“桥梁”治疗；而对于预期寿命长、有手术意愿的年轻患者，SEMS仅作为临时选择，最终仍需手术切除狭窄肠段。疗效与局限性（三）内镜下狭窄切开术（EndoscopicIncision,EI）：EBD的补充方案EI通过内镜下针状刀或IT刀切开狭窄环，适用于EBD后复发的环状纤维化狭窄，或狭窄段成角明显、球囊扩张困难者。适应证与技术要点-适应证：-EBD失败或复发的短段（＜3cm）环状狭窄；-狭窄段肠壁无明显僵硬（活检提示以纤维化为主，无透壁炎症）。-操作要点：-导丝引导下进镜至狭窄处，针状刀沿狭窄环纵轴（避免肠系膜侧，防止出血）切开1-3个切口，深度达黏膜下层；-切开后球囊扩张可提高疗效，降低再狭窄率；-术后需密切监测迟发性出血（发生率5%-10%）。疗效与安全性EI联合EBD的技术成功率可达90%以上，1年再狭窄率约20%-30%，低于单纯EBD。但需警惕穿孔风险（发生率3%-8%），尤其对于CD透壁性炎症患者，操作需轻柔，避免过度切开。疗效与安全性其他内镜技术：探索与突破对于复杂IBD肠梗阻，传统技术可能效果有限，新兴技术提供了更多选择：1.内镜下全层切除术（EndoscopicFull-thicknessResection,EFTR）：适用于局限于肠壁的黏膜下或固有肌层来源的狭窄，通过“隧道技术”切除狭窄组织，创伤小，技术难度高；2.经肛内镜微创手术（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）联合内镜：适用于低位直肠狭窄，TEM可直视下切除狭窄段，内镜辅助评估近端肠管；3.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术延伸：对于十二指肠-空肠连接处狭窄，可疗效与安全性其他内镜技术：探索与突破使用ERCPsphincterotome进行预切开，再行球囊扩张。技术展望：随着内镜设备（如SpyGlass胆道镜、单孔腹腔镜辅助内镜）和器械（如水刀、超声内镜引导下穿刺）的发展，IBD肠梗阻的内镜治疗将更精准、微创，但仍需严格把握适应证，避免“为技术而技术”。05围手术期管理与并发症防治：全程安全护航术前优化：为内镜干预创造条件1.营养支持：IBD患者常合并营养不良（发生率30%-50%），术前7-10天给予肠内营养（如短肽型制剂）或肠外营养，改善白蛋白水平（＞30g/L），降低术后并发症风险；2.炎症控制：对于活动期IBD，术前使用激素（如泼尼松0.5mg/kg/d）或生物制剂（如英夫利昔单抗5mg/kg），待CRP、ESR下降、腹痛缓解后再行内镜治疗；3.肠道准备：不完全梗阻者口服聚乙二醇（需分次服用，避免诱发呕吐）；完全梗阻者需胃肠减压2-3天，待肠管水肿减轻后评估。010203术中监护与应急处理1.生命体征监测：持续心电、血压、血氧饱和度监测，警惕迷走神经反射（扩张时出现心率减慢、血压下降）；012.穿孔预防：球囊扩张时避免压力骤升，针状刀切开时保持视野清晰，避免“盲目”操作；023.出血处理：术前备血，术中发现活动性出血立即注射肾上腺素（1:10000）或钛夹止血，必要时转外科手术；034.中转手术准备：术前与外科沟通，明确中转手术指征（如穿孔无法内镜处理、大出血难以控制）。04术后管理与随访：降低再狭窄风险1.基础治疗：术后继续规律使用IBD药物（如5-ASA、免疫抑制剂、生物制剂），抑制炎症与纤维化；2.饮食管理：术后24小时无腹痛、腹胀可进流质，逐渐过渡至半流质、普食，避免高纤维、辛辣食物；3.随访策略：-短期：术后1、3、6个月复查肠镜+超声内镜，评估狭窄情况；-长期：每年至少1次影像学检查（MRIE或CT），监测炎症与纤维化进展；-再狭窄处理：再次EBD或狭窄切开术，避免频繁手术。06特殊人群的个体化处理策略儿童与青少年IBD患者A儿童IBD肠梗阻以CD为主（占90%以上），多发生在回肠末端。由于患儿肠壁薄、生长发育快，内镜操作需注意：B-器械选择：使用小儿结肠镜（外径＜11mm），球囊直径较小（4-8mm）；C-麻醉配合：需麻醉科评估，选择气管插管全麻，确保患儿安全；D-药物调整：术后免疫抑制剂选择需兼顾生长发育（如硫唑嘌呤而非甲氨蝶呤），生物制剂剂量按体重计算。妊娠期IBD患者妊娠期合并肠梗阻风险增加（尤其妊娠中晚期），内镜处理需权衡母胎安全：-时机选择：尽量选择妊娠中中期（14-27周），此时胎儿器官形成完成，子宫增大对压迫较小；-辐射防护：避免X线透视，必要时使用超声内镜引导；-药物安全：术后IBD药物选择（如英夫利昔单抗可通过胎盘，需评估胎儿风险）。01030204合并肛周病变的CD患者1约30%CD患者合并肛周瘘管或脓肿，肠梗阻内镜治疗需优先处理肛周病变：3-进镜路径评估：肛周脓肿或狭窄可能导致进镜困难，可尝试小儿结肠镜或气囊辅助小肠镜经口进镜。2-先行肛周治疗：对于复杂性肛瘘，先予挂线引流或生物制剂治疗，待肛周炎症控制后再行肠梗阻内镜干预；07预后与未来方向预