炎症性肠病相关结直肠癌的筛查早治要点

202XLOGO炎症性肠病相关结直肠癌的筛查早治要点演讲人2026-01-0801精准识别高危人群：筛查的“靶向定位”02个体化筛查策略：从“何时启动”到“如何监测”03早期诊断：从“病理切片”到“临床决策”04早期干预：从“内镜切除”到“外科手术”05全程管理：从“单次筛查”到“终身监测”目录炎症性肠病相关结直肠癌的筛查早治要点作为炎症性肠病（IBD）临床与研究领域的工作者，我深知长期慢性肠道炎症对黏膜的持续损伤，如同在患者体内埋下了一颗“定时炸弹”——炎症性肠病相关结直肠癌（IBD-CRC）。这类癌症的发生并非偶然，而是炎症-异型增生-癌变序列演变的结果，其风险随病程延长、病变范围扩大及炎症活动加剧呈指数级增长。数据显示，病程超过20年的IBD患者，CRC发病风险较普通人群升高2-10倍；合并原发性硬化性胆管炎（PSC）者，风险进一步增加至普通人群的30倍以上。更令人痛心的是，IBD-CRC常呈多中心、多灶性生长，且侵袭性强，早期症状隐匿，多数患者在确诊时已进展至中晚期，5年生存率不足30%。而另一方面，若能通过规范的筛查实现“早期发现、早期干预”，早期IBD-CRC的5年生存率可超过90%，甚至通过内镜下治疗实现根治。因此，掌握IBD-CRC的筛查早治要点，不仅是降低IBD患者癌症死亡率的关键，更是我们践行“以患者为中心”理念的直接体现。本文将从高危人群界定、筛查策略制定、早期诊断技术、早期干预手段及全程管理五个维度，系统阐述IBD-CRC筛查早治的核心要点，力求为临床实践提供清晰、可操作的指导框架。01精准识别高危人群：筛查的“靶向定位”精准识别高危人群：筛查的“靶向定位”筛查的终极目标是“将有限的医疗资源投入到最高风险的人群中”，而实现这一目标的前提是精准识别IBD-CRC的高危个体。IBD-CRC的发生并非随机事件，而是多种风险因素共同作用的结果，其中“病程长度”“肠道炎症负荷”“合并病变”是三大核心支柱，其他因素则通过影响这三大支柱间接增加风险。病程长度：不可逆的“风险累积器”IBD-CRC的风险与病程呈明确的“剂量-效应关系”。以溃疡性结肠炎（UC）为例：-病程8-10年时，CRC风险开始显著升高（约为普通人群的2-3倍）；-病程10-20年，风险升至5-8倍；-病程超过20年，风险进一步增加至10-15倍，且呈持续上升趋势。克罗恩病（CD）累及结肠时，风险趋势与UC一致；若仅累及小肠（回肠末段为主），CRC风险虽低于结肠受累者，但长期慢性炎症仍可能增加小肠癌变风险。值得注意的是，部分患者在确诊IBD时已存在“潜伏期”——即症状出现至确诊的时间差（尤其是CD），实际“炎症暴露时间”可能远超确诊病程，因此在评估风险时需详细追问患者症状起始时间。肠道炎症负荷：驱动癌变的“核心引擎”持续的肠道炎症是黏膜异型增生和癌变的关键始动因素。炎症负荷可通过“病变范围”“炎症活动度”“并发症”三个维度评估：1.病变范围：-全结肠炎（UC扩展至脾曲以远）的风险是左半结肠炎的2-3倍，是直肠炎的5-10倍；-CD患者中，结肠广泛受累（累及结肠≥100cm）的风险显著高于节段性受累者；-“倒灌性回肠炎”（UC累及回肠末端）因涉及回结肠交界部，癌变风险较单纯结肠炎更高。肠道炎症负荷：驱动癌变的“核心引擎”2.炎症活动度：频繁的炎症活动（每年≥2次中度活动发作）与黏膜持续损伤修复相关，修复过程中细胞增殖异常活跃，增加基因突变风险。长期处于“临床缓解但内镜下仍存在活动性炎症”（即“silentinflammation”）的患者，其癌变风险与活动期患者无显著差异，这也是为什么单纯依赖临床症状判断炎症活动度可能导致漏检的重要原因。3.并发症：合并炎症性肠病相关关节炎、坏疽性脓皮病、原发性硬化性胆管炎（PSC）等肠外表现者，常提示全身性炎症反应活跃，CRC风险进一步升高。其中，PSC与IBD的“强关联”尤为突出：约70%的PSC患者合并IBD（多为UC），且这类患者常表现为“结肠镜下炎症轻、病理学异型增生重”的特点，癌变风险较无PSC的IBD患者升高10-30倍，且发病年龄更早（平均确诊年龄40-50岁，较无PSC者提前10-15年）。合并病变：叠加风险的“催化剂”除上述核心因素外，以下合并病变可显著增加IBD-CRC风险：1.合并结直肠息肉：尤其是“假性息肉”（炎症性息肉）与“腺瘤性息肉”共存时，腺瘤性息肉的癌变风险与普通人群无异，而假性息肉密集区域可能掩盖同期存在的异型增生，需警惕“息肉中藏癌”的可能。2.合并结直肠癌家族史：一级亲属中结直肠癌患者，IBD-CRC风险再增加1.5-2倍；若家族中有遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch综合征）病史，风险进一步升高，建议此类患者从确诊IBD起即启动筛查。3.合并低级别异型增生（LGD）：LGD是明确的癌前病变，若未经干预，1年内进展为高级别异型增生（HGD）或癌的风险为15%-30%，3年内升至30%-50%。其他影响因素：修饰风险的“微调器”-发病年龄：青少年期发病（<18岁）的IBD患者，因炎症暴露时间长，老年期CRC风险显著高于成年发病者；-用药史：长期使用5-氨基水杨酸（5-ASA）可降低CRC风险（风险降低约40%-50%），而糖皮质激素、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）虽能控制炎症，但可能通过抑制免疫监视功能间接增加风险，不过其整体保护效应仍优于风险；-吸烟：吸烟是CD的危险因素，但可降低UC发病风险，同时却显著增加IBD-CRC风险（吸烟者CRC风险较非吸烟者增加2-3倍），可能与吸烟促进氧化应激、损伤DNA有关。02个体化筛查策略：从“何时启动”到“如何监测”个体化筛查策略：从“何时启动”到“如何监测”识别高危人群后，需制定“因人而异”的筛查策略。IBD-CRC筛查的核心目标是“在异型增生阶段甚至黏膜癌变阶段即发现病变”，而结肠镜检查及其联合技术是实现这一目标的核心手段。筛查策略需围绕“筛查时机”“筛查间隔”“内镜技术选择”三个关键环节展开。筛查启动时机：风险驱动的“时间窗口”010203在右侧编辑区输入内容筛查启动时机应根据患者的“病程+风险因素”动态决定，而非“一刀切”：-UC：建议于确诊后8-10年开始首次筛查；-CD结肠受累：建议确诊后8-10年开始，若结肠受累范围>50%，可提前至5-8年。1.普通风险IBD患者（病程<8年、病变局限于直肠/左半结肠、无PSC及肠外并发症）：在右侧编辑区输入内容2.高风险IBD患者（病程≥8年、全结肠炎/广泛结肠受累、合并PSC、有CRC筛查启动时机：风险驱动的“时间窗口”家族史、频繁炎症活动）：-UC合并PSC：建议于IBD确诊时即开始筛查（因PSC患者发病早，部分患者在确诊IBD时已存在异型增生）；-病程10-20年且全结肠炎：建议于10年开始，每1-2年复查一次；-病程>20年：无论病变范围如何，均需启动筛查，且间隔≤1年。3.青少年发病者（<18岁）：因炎症暴露时间长，建议于25岁或确诊后10年（以较晚者为准）开始筛查，后续间隔根据风险调整。筛查间隔：风险动态变化的“监测频率”筛查间隔需根据前次筛查结果及患者风险变化动态调整，遵循“高风险短间隔、低风险长间隔”原则：-阴性结果：-无LGD、无PSC、全结肠炎且病程<20年：每1-2年复查一次；-无LGD、无PSC、左半结肠炎且病程<10年：每2-3年复查一次；-低级别异型增生（LGD）：-单发、小（<5mm）、病理确认的LGD：建议6个月后复查结肠镜（确认是否进展）；若稳定，可每6-12个月监测；-多发LGD或LGD合并其他高风险因素：建议缩短至3-6个月复查；-高级别异型增生（HGD）或黏膜内癌：需立即干预（详见第三部分），干预后3-6个月首次复查，确认无残留后每年复查一次。内镜技术选择：提升检出率的“利器组合”普通白光结肠镜对IBD-CRC及异型增生的检出率有限（约50%-70%），需联合多种内镜技术以提高敏感性：1.肠道准备：IBD患者常存在肠道分泌增多、动力异常，需强化肠道准备——检查前1-3天低渣/无渣饮食，检查前4-6小时服用大剂量聚乙二醇电解质散（含2-3L温水），必要时联合西甲硅油减少泡沫，确保“全结肠黏膜清晰可见”（Boston肠道准备评分≥6分，各部分≥2分）。2.染色内镜/放大内镜：-染色内镜：用0.4%靛胭脂或0.5%美蓝喷洒黏膜，通过对比黏膜凹陷与隆起区，发现平坦型或凹陷型病变（IBD相关异型增生多为此类），检出率可提高20%-30%；内镜技术选择：提升检出率的“利器组合”-放大内镜：观察腺管开口形态（pitpattern），异型增生多表现为IIIL型（管状、不规则）、IV型（分支状）或V型（不规则），结合黏膜微血管形态（IMV），可区分异型增生与非异型增生，诊断准确率达85%-90%。3.窄带成像技术（NBI）：通过窄带光谱增强黏膜微血管和表面结构对比，无需染色即可实现“虚拟染色”，对扁平型异型增生的检出率与染色内镜相当，且操作更便捷，已成为IBD筛查的首选辅助技术。4.共聚焦激光显微内镜（CLE）：可在内镜下实时观察细胞及亚细胞结构，实现对异型增生的“活检即诊断”，减少取样误差，但操作复杂、费用较高，适用于“疑诊异型增生但活检阴性”的疑难病例。123活检策略：避免“漏诊”的“黄金法则”1IBD相关异型增生多为“平坦型”或“微小隆起型”，普通活检易漏取，需遵循“四象限、两位点、多块数”原则：2-全结肠系统活检：从直肠至回肠末段，每10cm取1块，对可疑病变区域（黏膜发红、颗粒样变、血管模糊、凹陷或隆起）重点活检，每处取≥2块；3-靶向活检+随机活检结合：对内镜下可疑病变行靶向活检（重点取病变区域），同时对“看似正常”的黏膜行随机活检（尤其是PSC患者，其“正常”黏膜也可能存在异型增生）；4-标本标记：不同部位活检需分瓶标记，注明位置（如“横结肠-乙状结肠交界处-前壁”），避免病理混淆。03早期诊断：从“病理切片”到“临床决策”早期诊断：从“病理切片”到“临床决策”筛查的最终目的是“早期诊断”，而病理学诊断是IBD-CRC诊断的“金标准”。IBD相关异型增生的病理评估需结合临床、内镜及病理多维度信息，同时需警惕“异型增生与癌变”的交界状态，为后续治疗决策提供依据。病理诊断标准：精准分型的“基石”-组织学特点：腺管结构轻度紊乱，细胞核增大、染色质增多，核分裂象可见但位于基底区，黏膜肌层完整；-内镜下特点：多表现为微小平坦隆起（0.5-1cm）或黏膜发红、颗粒样变，边界不清；-临床意义：癌变风险较低（1年约15%），但可能为“多中心”发生，需密切监测。1.低级别异型增生（LGD）：IBD相关异型增生的病理诊断需参照“维也纳分类”，并结合IBD特点进行修正：在右侧编辑区输入内容病理诊断标准：精准分型的“基石”2.高级别异型增生（HGD）：-组织学特点：腺管结构明显紊乱（如“背靠背”生长），细胞核显著异型（核仁明显、核分裂象增多且位置上移），可侵犯黏膜肌层，但未突破至黏膜下层；-内镜下特点：多表现为较大（>1cm）、易出血的隆起性病变，或伴中央凹陷的“火山口样”病变；-临床意义：癌变风险高（1年约30%-50%），部分患者已存在黏膜下浸润，需积极干预。3.黏膜内癌/黏膜下浸润癌：-黏膜内癌：异型增生突破基底膜但局限于黏膜固有层；-黏膜下浸润：癌组织侵犯黏膜下层，无论有无淋巴结转移，均需外科手术评估。鉴别诊断：避免“过度诊断”与“漏诊”IBD相关异型增生需与以下病变鉴别：1.反应性上皮改变：IBD活动期黏膜因炎症刺激可出现上皮再生、核增大，易误诊为异型增生。鉴别要点：反应性改变多伴有明显炎症细胞浸润（中性粒细胞、淋巴细胞），腺管排列规则，核分裂象局限于基底区；而异型增生炎症细胞浸润相对较轻，腺管结构紊乱。2.吻合口异型增生：IBD术后吻合口因缝线刺激、血供不足可出现假性异型增生，需结合病史（术后时间、是否存在复发）及多次活检动态观察。3.无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）：多见于右半结肠，呈扁平状，易被误认为“炎症性息肉”，其癌变途径为“无蒂锯齿状通路”，需通过染色内镜及活检与IBD相关异型增生鉴别。多学科会诊（MDT）：整合信息的“决策中枢”-影像科通过CT/MRI评估肠壁浸润深度及淋巴结转移风险，为分期提供依据。-外科医生评估内镜下切除的可行性，制定“内镜切除vs外科手术”的决策；-病理科与消化内科共同讨论疑难病例，明确“异型增生”与“反应性改变”的边界；IBD-CRC的早期诊断需消化内科、胃肠外科、病理科、影像科等多学科协作。MDT的优势在于：CBAD04早期干预：从“内镜切除”到“外科手术”早期干预：从“内镜切除”到“外科手术”早期IBD-CRC（包括HGD、黏膜内癌及部分黏膜下浅层浸润癌）的治疗目标是“根治肿瘤+保留器官功能”，内镜下治疗已成为首选方案，而外科手术则适用于内镜无法切除或存在高危因素的患者。内镜下治疗：微创根治的“首选方案”在右侧编辑区输入内容内镜下治疗适用于“病变局限、无淋巴结转移风险”的早期病变，主要包括：-适应症：病变直径≤2cm、无溃疡形成、病理提示LGD或HGD（局限于黏膜表层）；-操作要点：黏膜下注射生理盐水+肾上腺素使黏膜隆起，圈套器切除，钛夹夹闭创面预防出血；-术后管理：禁食24小时，流质饮食1周，观察有无出血、穿孔，3-6个月复查结肠镜。1.内镜下黏膜切除术（EMR）：内镜下治疗：微创根治的“首选方案”-适应症：病变侵及浆膜层（如固有肌层深层或浆膜层）但无淋巴结转移者，可避免开腹手术；-注意：需术中行内镜下荷包缝合预防肠漏，术后禁食时间延长至3-5天。3.内镜下全层切除术（EFR）：2.内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：-适应症：病变直径>2cm、形态不规则（如侧向生长型病变LST）、EMR难以整块切除者；-优势：可一次性完整切除较大病变，降低复发风险（ESD复发率<5%，EMR复发率约15%-20%）；-并发症：出血（5%-10%）、穿孔（3%-5%），需术中预防性钛夹夹闭及术后密切观察。外科手术：根治性治疗的“最后防线”内镜下治疗无法实现R0切除、存在淋巴结转移风险（如黏膜下深层浸润、低分化腺癌、淋巴管浸润阳性）或合并肠梗阻、穿孔者，需行外科手术：1.手术方式选择：-结肠次全切除术+回肠直肠吻合术（IRA）：适用于全结肠炎、直肠炎症较轻者，保留肛门功能，但直肠仍存在癌变风险，需终身随访；-全结肠直肠切除术+回肠造口术（IPAA）：适用于年轻、直肠炎症严重或直肠已存在异型增生者，可彻底切除病变，但需永久性造口或行回肠储袋肛管吻合术（IPAA），后者可能存在储袋炎、排便功能异常等并发症；-腹会阴联合切除术（APR）：适用于肿瘤侵犯肛门或直肠广泛浸润者，需永久性腹壁造口。外科手术：根治性治疗的“最后防线”2.淋巴结清扫：IBD-CRC的淋巴结转移风险与普通结直肠癌相似，建议行D2淋巴结清扫（清扫肠系膜下动脉/肠系膜上动脉旁淋巴结），术后病理需详细报告淋巴结转移数量（≥12枚）。术后辅助治疗：降低复发风险的“补充手段”术后是否需辅助治疗需根据病理分期及分子特征决定：-pT1（黏膜下浅层浸润）：若分化良好、无脉管侵犯、切缘阴性，可观察；若有高危因素（低分化、脉管侵犯、切缘阳性），需辅助化疗（如5-FU/LV）；-pT2-4：无论淋巴结是否转移，均需辅助化疗（FOLFOX方案），若存在微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR），可考虑免疫治疗（PD-1抑制剂）；-合并PSC者：因对化疗耐受性较差，需调整剂量，同时监测肝功能。05全程管理：从“单次筛查”到“终身监测”全程管理：从“单次筛查”到“终身监测”IBD-CRC的筛查早治并非“一劳永逸”，而是一个“动态评估-干预-随访”的循环过程，需贯穿患者终身。全程管理的核心是“控制炎症+监测异型增生+改善生活质量”，三者缺一不可。炎症控制：降低癌变风险的“基础保障”持续的肠道炎症是IBD-CRC的“土壤”，控制炎症是预防癌变的根本措施：1.药物选择：-5-ASA：轻中度活动期UC的一线用药，长期维持治疗（2-2.4g/日）可降低CRC风险；-免疫抑制剂（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）：适用于激素依赖或频繁复发者，通过抑制T细胞活性控制炎症；-生物制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗）：中重度活动期IBD的首选药物，可快速诱导缓解，维持黏膜愈合（内镜下缓解），黏膜愈合者癌变风险较未愈合者降低50%-70%。2.治疗目标：不仅是“临床缓解”（症状消失），更要实现“内镜缓解”（黏膜愈合）和“组织学缓解”（炎症消退、无异型增生），这是降低长期癌变风险的关键。患者教育与自我管理：提升依从性的“隐形力量”患者对筛查早治的认知和依从性直接影响管理效果：-健康教育：通过讲座、手册、APP等方式，向患者普及IBD-CRC的风险因素、筛查必要性及早期干预的获益，消除“恐癌”心理；-症状日记：指导患者记录大便次数、性状、腹痛等症状，及时发现炎症活动信号；-随访提醒：建立患者数据库，通过短信、电话等方式提醒筛查时间，减少失访率（研究显示，IBD患者筛查失访率可达30%-50%，主要原因是“无症状