炎症性肠病肠狭窄内镜治疗策略：MDT视角

炎症性肠病肠狭窄内镜治疗策略：MDT视角演讲人01炎症性肠病肠狭窄内镜治疗策略：MDT视角02引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与MDT的必然选择03IBD肠狭窄的病理生理与临床评估：MDT决策的基础04IBD肠狭窄内镜治疗策略：技术选择与个体化应用05IBD肠狭窄内镜治疗的并发症管理与长期随访06总结与展望：MDT视角下IBD肠狭窄治疗的“精准之路”目录01炎症性肠病肠狭窄内镜治疗策略：MDT视角02引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与MDT的必然选择引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与MDT的必然选择炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease，IBD）包括克罗恩病（Crohn'sDisease，CD）和溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC），是一种慢性、复发性、炎症性肠道疾病。其中，肠狭窄是IBD常见且棘手的并发症，见于约25%-40%的CD患者，UC罕见（<5%）。狭窄可导致肠梗阻、腹痛、营养不良，甚至穿孔，严重影响患者生活质量，部分患者最终需接受手术治疗。然而，IBD肠狭窄的病理机制复杂，兼具炎症活动与纤维化增生，治疗需兼顾炎症控制、管腔再通与长期维持，单一学科难以全面优化决策。作为消化科医生，我曾在临床中遇到多位反复肠梗阻的CD患者：年轻女性患者因回肠末段狭窄多次行手术切除，术后仍出现新发狭窄；老年患者合并糖尿病，狭窄位置靠近肝曲，手术风险极高，药物控制无效后生活质量极差。引言：炎症性肠病肠狭窄的临床挑战与MDT的必然选择这些案例让我深刻认识到：IBD肠狭窄的治疗绝非“内镜扩张”或“手术切除”的简单选择，而需基于疾病活动度、狭窄特征、患者全身状况及个体需求，整合消化内科、胃肠外科、影像科、病理科、营养科等多学科expertise（专长），形成多学科团队（MultidisciplinaryTeam，MDT）协作模式。MDT视角下的内镜治疗策略，核心在于“精准评估—个体化选择—全程管理”，通过多学科视角碰撞，实现疗效与安全性的平衡，最终改善患者长期预后。本文将从病理生理基础、临床评估、内镜治疗技术、MDT协作机制及长期管理五个维度，系统阐述IBD肠狭窄的内镜治疗策略，并结合临床案例分享实践思考。03IBD肠狭窄的病理生理与临床评估：MDT决策的基础1病理生理特点：炎症与纤维化的动态博弈IBD肠狭窄的本质是“慢性炎症修复失衡”的结果，其病理机制具有显著异质性，可分为三类：1病理生理特点：炎症与纤维化的动态博弈1.1炎症性狭窄以黏膜及黏膜下层慢性炎症浸润为主，伴充血、水肿、肉芽组织形成，多见于疾病活动期。内镜下可见狭窄段黏膜充血、糜烂、溃疡，甚至“鹅卵石”样改变；病理活检可见大量炎性细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞）浸润，隐窝结构破坏。此类狭窄对药物治疗反应较好，内镜干预以“抗炎+扩张”为核心。1病理生理特点：炎症与纤维化的动态博弈1.2纤维化性狭窄以肠壁全层纤维组织增生为主，胶原沉积、平滑肌细胞增殖，导致管壁僵硬、弹性丧失。多见于病程长、反复炎症发作的患者，内镜下可见狭窄段黏膜苍白、光滑，血管纹理消失，活检示黏膜萎缩、纤维组织替代（Masson染色胶原纤维蓝染）；超声内镜（EUS）显示管壁层次结构紊乱，低回声纤维组织占据全层。此类狭窄对药物反应差，内镜治疗以“机械性再通”为主，但复发风险高。1病理生理特点：炎症与纤维化的动态博弈1.3混合性狭窄临床最常见，兼具炎症与纤维化特征，二者比例因人而异。治疗需兼顾“抗炎”与“抗纤维化”，MDT需通过活检、EUS、影像学等手段动态评估炎症-纤维化比例，指导治疗策略调整。2临床评估：多维度、多模态的“全景式”评估MDT视角下的临床评估，需整合临床症状、内镜、影像、病理及实验室指标，构建“狭窄特征—疾病活动—全身状况”三位一体的评估体系。2临床评估：多维度、多模态的“全景式”评估2.1临床症状与严重度评估-核心症状：腹痛（多为痉挛性，进食后加重）、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气（完全肠梗阻）；部分患者可伴腹泻、便血（提示炎症活动）。-严重度分级：参考IBD疾病活动指数（如CDAI、Mayo评分）及肠梗阻分级（如不完全性/完全性梗阻），结合营养状况（BMI、白蛋白、前白蛋白）、并发症（脓肿、瘘管）判断病情紧急程度。2临床评估：多维度、多模态的“全景式”评估2.2内镜评估：直视下“形态+活检”的双重诊断-普通内镜：观察狭窄位置（回肠末段最常见，其次结肠、胃）、长度（<2cm为短段狭窄，≥2cm为长段狭窄）、形态（环状/偏心性）、黏膜表现（充血糜烂/苍白萎缩），同时评估狭窄远端肠道情况（是否合并炎症、息肉、癌变）。-辅助技术：-超声内镜（EUS）：评估狭窄段肠壁层次结构（黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层）及病变性质（低回声为炎症，高回声为纤维化），测量狭窄段管壁厚度，指导治疗方式选择（如EUS提示黏膜下层纤维化为主时，球囊扩张效果较好；肌层全层纤维化时需考虑手术）。-内镜下窄带成像（NBI）+放大内镜：观察黏膜微结构（隐窝形态、血管形态），鉴别炎症与纤维化，并排除早期癌变（如隐窝结构紊乱、不规则增生的血管）。2临床评估：多维度、多模态的“全景式”评估2.2内镜评估：直视下“形态+活检”的双重诊断-活检注意事项：需通过“多点、深凿”获取黏膜及黏膜下层组织（避免盲目活检导致穿孔），病理重点评估炎症细胞浸润程度、纤维化比例、隐窝结构完整性，必要时行免疫组化（如α-SMA、CD68）判断肌成纤维细胞活化与巨噬细胞浸润情况。2临床评估：多维度、多模态的“全景式”评估2.3影像学评估：狭窄段与肠外病变的“立体定位”-CT小肠造影（CTE）/磁共振小肠造影（MRE）：是评估IBD肠狭窄的“金标准”，可清晰显示狭窄位置、长度、肠壁增厚（>4mm）、强化程度（强化提示炎症活动）、近端肠管扩张、瘘管、脓肿等肠外并发症，同时排除肿瘤性狭窄（如壁不规则强化、淋巴结肿大）。-超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）：对于疑似合并脓肿或肿大淋巴结的患者，可获取组织标本明确病因（如结核、淋巴瘤）。2临床评估：多维度、多模态的“全景式”评估2.4实验室评估：炎症与营养的“量化指标”-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、白细胞介素-6（IL-6）等，升高提示炎症活动，需强化抗炎治疗后再行内镜干预。-营养指标：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、维生素（维生素B12、叶酸），评估营养不良程度，指导术前营养支持（如肠内营养、肠外营养）。MDT协作要点：临床评估需由消化科主导，联合影像科解读CTE/MRE，病理科分析活检标本，外科评估手术风险，营养科制定营养支持方案，最终形成“个体化评估报告”，为内镜治疗策略提供循证依据。例如，对于一例“回肠末段长段狭窄（>3cm）、CRP显著升高（>50mg/L）、EUS提示黏膜下层炎症为主”的患者，MDT可能先予抗炎治疗（生物制剂+激素），待炎症指标下降、水肿减轻后再行内镜扩张；而对于“短段狭窄（<1cm）、EUS提示肌层纤维化、CRP正常”的患者，可直接考虑内镜扩张或支架置入。04IBD肠狭窄内镜治疗策略：技术选择与个体化应用IBD肠狭窄内镜治疗策略：技术选择与个体化应用内镜治疗是IBD肠狭窄的核心干预手段，其目标为“解除梗阻、改善症状、避免或延迟手术”。基于MDT评估结果，需根据狭窄类型、位置、长度、患者全身状况选择个体化技术，主要包括内镜下球囊扩张术（EndoscopicBalloonDilation，EBD）、支架置入术、内镜下狭窄切开术（EndoscopicStricturotomy，ES）、内镜下切除术及联合治疗等。1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗1.1适应证与禁忌证-绝对适应证：短段（<4cm）、纤维化为主或混合性狭窄，无活动性溃疡、穿孔、脓肿。-相对适应证：长段狭窄（4-6cm）但无扭曲成角；炎症性狭窄（先抗炎治疗后再扩张）。-禁忌证：完全性肠梗阻（内镜无法通过狭窄段近端）；狭窄段合并活动性大溃疡、穿孔、瘘管；严重凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）；患者无法耐受内镜检查。1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗1.2操作技术与要点-术前准备：肠道准备（不完全梗阻者予聚乙二醇电解质溶液口服，完全梗阻者需胃肠减压）；镇静/麻醉（推荐静脉镇静或麻醉下操作，提高患者耐受度）；导丝引导（必选，使用超滑导丝如Jagwire，通过狭窄段进入远端肠腔，避免盲目进镜导致穿孔）。-球囊选择：根据狭窄直径选择球囊（直径通常8-18mm，长度4-6cm），短段狭窄选短球囊（4cm），长段狭窄选长球囊（6cm）；对于纤维化狭窄，可选用“高压球囊”（最大压力可达20-30atm，提高扩张效率）。-扩张方法：-渐进式扩张：从小直径球囊开始（如8mm），维持压力1-2分钟，逐步增大球囊直径至目标值（如12-15mm），避免一次性过度扩张导致穿孔。1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗1.2操作技术与要点-压力监测：使用带压力表的球囊扩张器，实时监测压力，当压力突然下降（提示管壁破裂）时立即停止扩张。-术后处理：留院观察24-48小时，监测腹痛、发热、便血等并发症；禁食、补液，待肠鸣音恢复、肛门排气后逐步恢复流质饮食；术后1-2周复查内镜评估扩张效果，必要时再次扩张。1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗1.3疗效与复发风险-近期疗效：首次EBD成功率约80%-95%，症状缓解率70%-90%，短段纤维化狭窄效果最佳（成功率>90%）。-远期疗效：复发率约30%-50%，其中6个月内复发率约20%，1年内约40%。复发危险因素包括：长段狭窄（>4cm）、混合性/纤维化狭窄、多次扩张史、合并肛周病变。-再治疗策略：复发后可重复EBD（一般建议间隔4-6周，避免过度扩张），若3次EBD后仍复发，或合并难治性瘘管、脓肿，需MDT讨论是否联合手术或药物治疗。临床案例分享：男性，28岁，CD病史5年，因“反复右下腹痛、腹胀3个月”就诊，CTE示回肠末段狭窄（长度2.5cm），肠壁增厚（6mm），强化明显，CRP35mg/L。MDT评估：炎症性狭窄为主。1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗1.3疗效与复发风险先予英夫利昔单抗（5mg/kg）抗炎治疗2周，复查CRP降至8mg/L，行EBD（球囊直径12mm，维持压力2分钟），术后患者腹痛完全缓解。随访6个月无复发，联合英夫利昔单抗维持治疗（每8周1次）。3.2支架置入术：临时过渡或姑息治疗1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗2.1适应证与禁忌证-绝对适应证：1-不适合手术的恶性狭窄（如结直肠癌复发）；2-高危患者（如合并严重心肺疾病、凝血功能障碍）的临时性梗阻缓解。3-相对适应证：4-长段狭窄（>6cm）、EBD失败的难治性狭窄；5-炎症性狭窄伴严重水肿，需等待抗炎药物起效后再行确定性治疗。6-禁忌证：狭窄段极度扭曲成角，导丝无法通过；严重肠粘连，支架置入后移位风险高；合并肠穿孔。71内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗2.2支架类型与选择-金属支架（Self-expandingMetalStent，SEMS）：分为裸支架（无覆膜）和覆膜支架（外覆硅膜或聚氨酯膜）。IBD狭窄首选覆膜支架，可减少肿瘤组织内生（恶性狭窄）或肉芽组织增生（良性狭窄）导致的再狭窄。-生物可降解支架（BiodegradableStent，BDS）：如聚乳酸-羟基乙酸（PLGA）支架，可在6-12个月内降解，避免二次取出，适用于良性狭窄的临时过渡，目前临床应用较少，处于研究阶段。1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗2.3操作技术与并发症-操作要点：导丝通过狭窄段后，沿导丝送入支架置入器，释放支架（需确保支架两端各超出狭窄段1-2cm，避免移位）；术后立即造影确认支架扩张良好、造影剂可通过狭窄段。-并发症：-早期：穿孔（2%-5%）、出血（3%-7%）、支架移位（5%-10%）；-晚期：再狭窄（30%-50%，多因肉芽组织增生或支架内肿瘤内生）、支架堵塞（粪石、食物残渣）。1内镜下球囊扩张术（EBD）：一线基础治疗2.4临床应用场景支架置入在IBD肠狭窄中多作为“临时性”治疗，而非长期解决方案。例如，对于“长段狭窄、合并营养不良、无法耐受手术”的患者，可先置入支架解除梗阻，同时予肠内营养支持改善营养状况，待条件允许后再行EBD或手术；对于“EBD失败、拒绝手术”的患者，支架置入可姑息性缓解症状，但需定期更换（每3-6个月）。3内镜下狭窄切开术（ES）：EBD失败的补充选择ES通过内镜下用针形刀或IT刀在狭窄段肠壁做放射状或纵行切开，增加管腔直径，适用于EBD失败的难治性狭窄（尤其是短段、纤维化为主者）。3内镜下狭窄切开术（ES）：EBD失败的补充选择3.1适应证与禁忌证-适应证：-EBD失败或复发的短段狭窄（<2cm）；-狭窄段成角明显，球囊扩张易导致穿孔。-禁忌证：狭窄段合并活动性溃疡、穿孔；凝血功能障碍；操作者经验不足（ES技术难度高，穿孔风险达10%-15%）。3内镜下狭窄切开术（ES）：EBD失败的补充选择3.2操作技术-切开方向：首选“纵行切开”（沿肠管长轴），避免环形切开（易导致肠管破裂）；切开长度以“通过内镜镜身（直径约9.3mm）”为宜，一般需1-3刀。-辅助技术：EUS引导下可实时监测切开深度，避免全层切开；water-jet刀可边冲洗边切开，保持视野清晰。3内镜下狭窄切开术（ES）：EBD失败的补充选择3.3疗效与风险-疗效：ES成功率约70%-85%，症状缓解率60%-80%，对EBD失败者可再次获得缓解机会。01-风险：穿孔（最高15%）、出血（5%-10%），需外科紧急手术干预。02MDT协作要点：ES需由经验丰富的内镜操作者实施，术前需外科会诊评估穿孔后手术预案，术后密切观察腹痛、腹膜刺激征，一旦怀疑穿孔立即转外科手术。034内镜下切除术：狭窄合并息肉或早期癌变的治疗部分IBD患者长期慢性炎症刺激，狭窄段可合并异型增生或癌变，需内镜下切除病变，同时处理狭窄。4内镜下切除术：狭窄合并息肉或早期癌变的治疗4.1适应证与术式选择-适应证：狭窄段合并宽基息肉、侧向发育型肿瘤（LST）或早期癌变（黏膜内癌）。-术式：-内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于较小（<2cm）、隆起型病变；-内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：适用于较大（>2cm）、平坦或凹陷型病变，可完整切除病变，评估浸润深度。4内镜下切除术：狭窄合并息肉或早期癌变的治疗4.2操作注意事项-术前评估：需结合EUS、活检明确病变浸润深度（黏膜下层以上者慎行ESD，穿孔风险高）；-狭窄处理：切除病变后，若狭窄导致内镜通过困难，可联合EBD扩张管腔。5联合治疗策略：提高疗效、降低复发对于复杂狭窄（如长段、混合性、多次复发），单一治疗效果有限，MDT可考虑联合治疗：-EBD+药物灌注：扩张后通过内镜向狭窄腔内灌注糖皮质激素（如布地奈德）或生物制剂（如英夫利昔单抗），局部抗炎，预防再狭窄；-EBD+支架置入：先EBD扩张，再置入覆膜支架支撑管腔，减少肉芽组织增生；-ES+EBD：先行ES切开狭窄段，再行EBD进一步扩大管腔。四、MDT在IBD肠狭窄治疗中的协作机制：从“单打独斗”到“团队作战”IBD肠狭窄的治疗决策涉及“是否干预、何时干预、何种方式干预、如何预防复发”等多个环节，MDT通过“定期会议—实时讨论—动态随访”的机制，实现个体化全程管理。1MDT团队的构成与分工-核心成员：消化内科（内镜操作、药物治疗）、胃肠外科（手术评估与干预）、影像科（CTE/MRE解读）、病理科（活检病理分析）、营养科（营养支持）；-扩展成员：风湿免疫科（合并关节病变患者）、肿瘤科（怀疑恶性狭窄者）、心理科（患者心理疏导）。2MDT决策流程：分阶段、动态化2.1术前评估与决策阶段-病例汇报：由主管医生汇报患者病史、症状、检查结果（内镜、影像、病理、实验室指标）；1-影像科解读CTE/MRE，明确狭窄位置、长度、肠外并发症；2-病理科分析活检标本，区分炎症与纤维化比例，排除癌变；3-外科评估手术风险（如年龄、合并症、狭窄部位是否多次手术）；4-营养科制定营养支持方案（如肠内营养优先，纠正低蛋白血症）；5-形成治疗方案：根据讨论结果，制定“个体化治疗路径”（图1），例如：6```mermaid7graphTD8A[IBD肠狭窄患者]-->B{MDT评估}9-多学科讨论：102MDT决策流程：分阶段、动态化2.1术前评估与决策阶段01在右侧编辑区输入内容B-->C1[炎症性狭窄+短段]-->D1[抗炎治疗+EBD]02在右侧编辑区输入内容B-->C2[纤维化狭窄+短段]-->D2[直接EBD]03在右侧编辑区输入内容B-->C3[长段狭窄+高危手术]-->D3[支架置入+营养支持]04```B-->C4[EBD失败+穿孔风险]-->D4[外科手术]2MDT决策流程：分阶段、动态化2.2术中协作与应急处理-内镜操作时：外科在场，若发生穿孔、大出血等严重并发症，可立即中转手术；-特殊技术支持：EUS引导下ES、ESD等复杂操作需影像科实时定位，避免损伤周围器官。2MDT决策流程：分阶段、动态化2.3术后管理与随访阶段STEP1STEP2STEP3-短期随访：术后1周、1个月复查内镜，评估治疗效果（狭窄是否解除、黏膜愈合情况），调整药物治疗（如生物制剂剂量）；-长期随访：每3-6个月复查CTE、CRP，监测狭窄复发及炎症活动；-复发再决策：若出现再狭窄，MDT重新评估（是否改变治疗方式、是否联合手术）。3MDT模式的优势与挑战3.1优势-个体化决策：整合多学科信息，避免“一刀切”治疗，提高疗效；-并发症预防：多学科协作可提前识别风险（如外科评估穿孔风险），制定应急预案；-长期预后改善：通过“内镜干预+药物维持+营养支持”的全程管理，降低手术率，提高患者生活质量。3MDT模式的优势与挑战3.2挑战-时间成本高：MDT会议需协调多学科专家时间，部分基层医院难以开展；-沟通效率：需建立标准化病例汇报模板（如“IBD肠狭窄MDT评估表”），确保信息传递准确；-经验依赖：复杂技术（如ES、ESD）对操作者经验要求高，需加强多学科培训。05IBD肠狭窄内镜治疗的并发症管理与长期随访1常见并发症的预防与处理1.1穿孔-大穿孔（直径>5mm）或腹膜炎：立即外科手术（修补或肠切除）。-小穿孔（直径<5mm）：内镜下夹闭+胃肠减压+抗感染（广谱抗生素）；-处理：-高危因素：过度扩张、操作粗暴、狭窄段纤维化严重、合并溃疡；-发生率：EBD约1%-3%，ES约10%-15%，支架置入约2%-5%；1常见并发症的预防与处理1.2出血01-发生率：EBD约2%-5%，ES约5%-10%；02-高危因素：抗凝药物使用、凝血功能障碍、切开过深；03-处理：04-渗血：局部注射肾上腺素、电凝止血；05-活动性出血：钛夹夹闭、血管栓塞术（外科介入）。1常见并发症的预防与处理1.3感染-处理：脓肿需穿刺引流，根据药敏结果调整抗生素。-预防：术前预防性使用抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），术后监测体温、白细胞；-类型：腹腔脓肿、切口感染、菌血症；CBA2长期随访与药物维持治疗内镜治疗后，狭窄复发是主要问题，需通过“药物维持+定期随访”降低复发率。2长期随访与药物维持治疗2.1药物选择-生物制剂：英夫利昔单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗，可抑制炎症反应，降低狭窄复发风险（较传统药物降低30%-50%）；01-小分子药物：托法布布（JAK抑制剂），适用于生物制剂失效或不耐受者；02-传统免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤，作为联合用药或维持治疗。032长期随访与药物维持治疗2.2随访策略03-实验室随访：每3个月检测CRP、ESR、白蛋白，评估炎症活动与营养状况。02-影像