烧伤患者高代谢状态下的营养支持策略

烧伤患者高代谢状态下的营养支持策略演讲人01烧伤患者高代谢状态下的营养支持策略02引言：烧伤高代谢与营养支持的必然关联引言：烧伤高代谢与营养支持的必然关联在烧伤临床工作中，我始终记得一位38岁的男性患者，因火焰烧伤总面积达75%TBSA（三度烧伤占50%）入院。伤后第1周，他的静息能量消耗（REE）监测值较正常升高近80%，尿氮排出量每日达25g，体重以每日1.5-2kg的速度下降，同时伴有创面愈合延迟、反复感染——这正是严重烧伤后“高代谢状态”的典型写照。烧伤高代谢是机体对创伤的系统性应激反应，其本质是神经-内分泌-免疫网络紊乱引发的“全身性消耗风暴”，而营养支持则是打破这一恶性循环的核心手段。从病理生理学角度看，烧伤后高代谢状态并非简单的“能量需求增加”，而是涉及底物代谢异常、免疫功能受损、组织修复障碍的复杂病理过程。若营养支持不及时或方案不合理，患者将陷入“高分解-低合成-难修复”的恶性循环，显著增加感染、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症风险，甚至影响远期功能恢复。引言：烧伤高代谢与营养支持的必然关联因此，作为烧伤临床工作者，我们必须深刻理解高代谢的机制，掌握精准的营养支持策略，才能将“营养”从“辅助治疗”提升为“基础治疗”。本文将从烧伤高代谢的病理生理机制出发，系统阐述营养支持的目标、评估方法、路径选择及动态调整策略，旨在为临床实践提供兼具科学性与可操作性的指导。03烧伤高代谢状态的病理生理机制：营养支持的理论基础烧伤高代谢状态的病理生理机制：营养支持的理论基础烧伤后高代谢是机体在“双重打击”（创伤直接损伤+全身性炎症反应）下的适应性反应，但其过度激活会导致“适应性反应”转化为“病理性消耗”。理解其机制，才能明确营养支持的“靶点”与“方向”。神经-内分泌网络的紊乱：高代谢的“启动器”烧伤早期（伤后24-72小时），下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和交感神经系统（SNS）被强烈激活，释放大量应激激素，成为高代谢的“启动信号”。1.儿茶酚胺（CA）分泌激增：去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）水平可较正常升高10-20倍，通过β受体促进糖原分解、脂肪动员和糖异生，导致血糖升高、游离脂肪酸（FFA）增加。临床可见患者伤后即出现应激性高血糖，即使无糖尿病史也需胰岛素调控。2.糖皮质激素（GC）持续升高：皮质醇分泌量可达正常的3-5倍，其促进蛋白质分解（尤其是肌肉蛋白）的作用显著，导致肌群萎缩——我曾观察过一名烧伤患者，伤后2周四肢肌肉容积较基线减少30%，握力下降50%，这与皮质醇激活泛素-蛋白酶体通路密切相关。神经-内分泌网络的紊乱：高代谢的“启动器”3.胰高血糖素（GLP）与胰岛素抵抗：GLP分泌增加促进糖异生，而胰岛素受体敏感性下降（胰岛素抵抗）导致组织对葡萄糖利用障碍，形成“高血糖-高胰岛素血症-葡萄糖利用不良”的矛盾状态。4.生长激素（GH）/胰岛素样生长因子-1（IGF-1）轴失衡：GH代偿性升高，但IGF-1合成受抑制（炎症因子及皮质醇抑制），削弱了其促进蛋白质合成的作用，进一步加剧负氮平衡。全身性炎症反应综合征（SIRS）：高代谢的“放大器”烧伤创面坏死组织、病原体入侵及缺血再灌注损伤可激活单核-巨噬细胞系统，释放大量炎症介质，形成“细胞因子风暴”，将高代谢反应从局部放大至全身。1.促炎细胞因子的核心作用：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）是最关键的促炎因子。TNF-α可直接诱导肌肉蛋白分解，IL-6促进肝急性期蛋白合成（同时抑制白蛋白合成），IL-1β则抑制食欲，导致患者早期“厌食期”延长。临床研究显示，严重烧伤患者IL-6水平与REE呈正相关（r=0.78，P<0.01），是预测高代谢强度的敏感指标。2.抗炎细胞因代的代偿不足：IL-10、转化生长因子-β（TGF-β）等抗炎因子虽试图平衡炎症反应，但在严重烧伤时往往“相对不足”，无法抑制过度炎症反应，形成“炎症-高代谢-消耗”的正反馈。代谢底物转换异常：高代谢的“执行环节”在神经-内分泌与炎症因子的双重调控下，机体三大营养素的代谢发生显著改变，表现为“糖代谢紊乱、脂肪过度动员、蛋白质高分解”。1.糖代谢：糖异生增强，利用障碍：肝脏糖异生速率增加3-4倍（底物来自乳酸、丙氨酸、甘油），但外周组织（肌肉、脂肪）葡萄糖氧化受抑，导致“高血糖-组织饥饿”状态。此时，若盲目补充大量葡萄糖，会加重胰岛素抵抗及肝脏负担，甚至诱发非酒精性脂肪肝（NAFLD）。2.脂肪代谢：脂肪动员加速，β-氧化受限：脂肪组织脂解酶活性增强，FFA释放量增加5-8倍，但线粒体β-氧化能力受抑（肉碱缺乏、氧化应激损伤），导致FFA在血液中堆积，成为“无效供能底物”；同时，酮体生成减少（胰岛素抑制），无法替代葡萄糖供能。代谢底物转换异常：高代谢的“执行环节”3.蛋白质代谢：分解远超合成，负氮平衡显著：肌肉是主要的“供能器官”，肌蛋白分解速率增加2-3倍，而合成率下降40%-60%，每日氮丢失可达20-30g（相当于1.2-1.8kg肌肉）。临床表现为低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、伤口愈合延迟、免疫力下降。高代谢对机体的“双重影响”：代偿与损伤的博弈1适度的高代谢可增加组织供能、促进免疫细胞活化，属于“代偿反应”；但严重烧伤后，高代谢常呈“过度、持续”状态，引发“病理性消耗”：2-器官功能损害：肌肉萎缩导致呼吸肌无力（需呼吸机支持时间延长）、心肌收缩力下降（心输出量减少）；肝脏蛋白合成障碍加重低蛋白血症，进一步导致创面水肿、感染风险增加。3-免疫功能抑制：淋巴细胞增殖受抑、巨噬细胞吞噬能力下降，黏膜屏障破坏（肠道细菌移位），使患者成为“感染高危人群”——数据显示，严重烧伤患者中，40%的死亡与难以控制的感染相关。4-创面修复延迟：胶原蛋白合成不足（羟脯氨酸含量下降）、成纤维细胞功能减退，导致创面愈合时间延长，瘢痕增生风险增加。高代谢对机体的“双重影响”：代偿与损伤的博弈综上，烧伤高代谢的本质是“机体在应激状态下为维持生存而进行的‘自我消耗’，但这种消耗若无法通过外源性营养支持被‘补偿’，最终将导致器官功能衰竭”。因此，营养支持的核心目标，就是“对抗过度高分解，促进合成代谢，为组织修复提供‘原料’”。04烧伤患者营养支持的核心目标：从“补充”到“调控”烧伤患者营养支持的核心目标：从“补充”到“调控”传统观念认为，营养支持是“提供能量和底物”；但对于烧伤高代谢患者，其目标远不止于此，而是“多维度调控代谢状态”。根据烧伤不同阶段（休克期、急性期、修复期、康复期），营养目标需动态调整，但总体可概括为以下五个方面。纠正负氮平衡，维持瘦组织群（LBM）LBM是机体功能的基础（包括肌肉、内脏器官、蛋白质等），严重烧伤患者LBM丢失超过30%即可导致多器官功能衰竭。营养支持的首要目标是“减少蛋白分解，促进蛋白合成”：-减少分解：通过提供充足能量（抑制糖异生）、添加支链氨基酸（BCAAs，如亮氨酸，抑制肌肉蛋白分解通路）降低氮丢失；-促进合成：补充足量优质蛋白（1.5-2.5g/kg/d）及合成代谢激素（如重组人生长激素，rhGH，需注意血糖控制），刺激肌肉蛋白合成。临床可通过“氮平衡监测”（摄入氮-排出氮，排出氮=24h尿氮+3g）评估效果，理想状态为氮平衡≥0。提供能量需求，避免“医源性营养不良”烧伤能量需求显著高于普通创伤，估算不足会导致“隐性饥饿”，估算过度则会加重代谢负担（如CO2生成增加，加重呼吸负荷）。能量需求的核心是“静息能量消耗（REE）”的准确测定，可通过间接测热法（IC）直接测量，或通过公式估算（如Currell公式：REE（kcal/d）=25×体重（kg）+40×烧伤面积（%TBSA））。-急性期（伤后1-2周）：REE达到峰值，较正常高50%-100%，需满足“高能量密度”（30-35kcal/kg/d，肥胖患者按实际体重计算）；-修复期（伤后2-4周）：REE逐渐下降，能量需求降至25-30kcal/kg/d；-康复期（伤后4周以上）：接近正常，20-25kcal/kg/d。需注意，“能量需求≠实际供给”：对于合并ARDS的患者，需适当降低能量供给（20-25kcal/kg/d），避免过度喂养相关的高碳酸血症。调控底物代谢，改善胰岛素抵抗03-缓释糖复合物：添加膳食纤维（可溶性纤维，如低聚果糖）或缓释淀粉，减少血糖波动；02-糖脂比：糖供能比50%-60%，脂肪供能比20%-30%（中长链脂肪乳MCT/LCT混合制剂，避免单链脂肪乳加重肝脏负担）；01高代谢状态下，单纯“供能”无法解决代谢紊乱，需通过“底物配比优化”调控代谢：04-胰岛素增敏剂：对于胰岛素抵抗患者，可使用二甲双胍（肾功能正常时）或GLP-1受体激动剂，改善葡萄糖利用。维护肠道屏障功能，预防细菌移位烧伤后肠道是“应激中心”之一：缺血再灌注损伤、炎症因子攻击导致肠黏膜萎缩、通透性增加，细菌及内毒素易位入血，引发“肠源性感染”。营养支持需“优先选择肠内营养（EN）”，通过：-直接滋养肠黏膜：EN提供的谷氨酰胺（Gln）是肠黏膜细胞的主要能源，促进黏膜修复；-刺激肠道激素分泌：EN激活“结肠-肝轴”，促进胆囊收缩素（CCK）、胰多肽（PP）分泌，维持胃肠动力；-维持肠道菌群平衡：添加益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）及益生元（如低聚糖），抑制致病菌过度生长。增强免疫功能，降低感染风险烧伤患者常伴“免疫麻痹”（免疫功能抑制），表现为中性粒细胞趋化能力下降、T细胞增殖受抑、NK细胞活性降低。营养支持需“免疫营养（Immunonutrition）”策略，即在标准营养配方中添加具有免疫调节作用的营养素：-精氨酸（Arg）：促进NO合成，增强巨噬细胞吞噬能力；刺激T细胞增殖，提高IL-2分泌；-ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）：抑制促炎介质（如PGE2、LTB4）合成，减轻炎症反应；促进巨噬细胞“极化”为M2型（抗炎表型）；-核苷酸（Nu）：促进淋巴细胞分化，增强抗体反应；-抗氧化剂：维生素C（促进胶原蛋白合成，清除自由基）、维生素E（保护细胞膜）、硒（谷胱甘肽过氧化物酶的组成成分），减轻氧化应激损伤。05烧伤患者营养需求的精准评估：个体化方案的基石烧伤患者营养需求的精准评估：个体化方案的基石营养支持并非“一刀切”，需基于患者的“个体化差异”（烧伤面积、深度、年龄、并发症、基础疾病等）进行精准评估。评估内容包括“能量-蛋白质需求”“营养风险筛查”“代谢与功能状态”三大模块。能量需求的评估：从“公式估算”到“个体化测定”1.间接测热法（IC）——金标准：通过测定氧耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），计算呼吸商（RQ=VCO2/VO2），进而推算REE（REE=VO2×3.941+VCO2×1.106）。IC的优势在于“动态反映患者实际代谢状态”，尤其适用于：-面积>30%TBSA的严重烧伤患者；-合并肥胖、肝肾功能不全等特殊人群；-机械通气患者（需使用带IC功能的呼吸机）。临床实践中，我建议“伤后3天内每日监测1次，稳定后改为隔日1次”，以捕捉代谢波动。能量需求的评估：从“公式估算”到“个体化测定”2.公式估算——替代方案：当IC不可及时，可选择validated公式：-Currell公式（烧伤专用）：REE（kcal/d）=25×体重（kg）+40×烧伤面积（%TBSA）；-H-B公式（通用）：男性REE=66.473+13.751×体重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年龄；女性REE=655.095+9.463×体重（kg）+1.849×身高（cm）-4.675×年龄。需注意，公式估算可能高估或低估实际需求，需结合“临床反应”（体重变化、氮平衡、血糖波动）调整。蛋白质需求的评估：兼顾“总量”与“质量”1.总量计算：基于烧伤面积和代谢状态：-轻度烧伤（<20%TBSA）：1.2-1.5g/kg/d；-中度烧伤（20%-40%TBSA）：1.5-2.0g/kg/d；-重度烧伤（>40%TBSA）：2.0-3.0g/kg/d（三度烧伤或合并感染者可增至3.0-3.5g/kg/d）。2.质量要求：优先选择“高生物价值蛋白”，如乳清蛋白（含BCAAs丰富，尤其是亮氨酸）、酪蛋白、鸡蛋蛋白，其氨基酸组成更接近人体需求，蛋白质生物利用率（BV）可达90%以上（植物蛋白BV多在60%-80%）。蛋白质需求的评估：兼顾“总量”与“质量”-谷氨酰胺（Gln）：0.3-0.5g/kg/d（静脉补充时需用双肽制剂，如丙氨酰-谷氨酰胺，避免游离Gln不稳定）；ACB-精氨酸（Arg）：0.2-0.3g/kg/d（免疫营养核心成分）；-支链氨基酸（BCAAs）：0.3-0.4g/kg/d（亮氨酸：异亮氨酸：缬氨酸=3:1:1）。3.特殊氨基酸补充：对于高分解代谢患者，需额外补充：其他营养素的需求：精准补充，避免失衡1.脂肪：占总能量的20%-30%，推荐“混合脂肪乳”（MCT/LCT=1:1），MCT无需肉碱转运，快速供能；LCT提供必需脂肪酸（亚油酸、α-亚麻酸）。ω-3PUFA（如鱼油）需占总脂肪的10%-15%（即每日提供EPA+DHA0.1-0.2g/kg/d）。2.碳水化合物：占总能量的50%-60%，需“缓慢输注”（速率≤5mg/kg/min），避免血糖波动>10mmol/L。对于糖尿病患者，可使用“胰岛素泵”持续皮下输注胰岛素，糖胰岛素比（GIR）控制在（4-6）:1。其他营养素的需求：精准补充，避免失衡3.电解质：烧伤后电解质丢失显著，需动态监测并补充：-钠：伤后早期（休克期）需限制（<2g/d），急性期（渗出停止后）需增加（4-6g/d，因尿钠丢失增加）；-钾：每日需补充3-4g（尿钾丢失+代谢性酸中毒纠正后需钾）；-镁：0.3-0.4g/d（低镁血症可诱发心律失常、肌肉无力）；-磷：0.8-1.2g/d（严重低磷血症可导致呼吸衰竭、溶血）。4.维生素与微量元素：-水溶性维生素：维生素C（500-1000mg/d，促进胶原合成）、维生素B族（参与能量代谢）；其他营养素的需求：精准补充，避免失衡-脂溶性维生素：维生素A（2-3万U/d，促进上皮修复）、维生素E（100-200mg/d，抗氧化）；-微量元素：锌（20-30mg/d，缺锌导致创面愈合延迟）、硒（100-200μg/d，抗氧化）、铜（2-3mg/d，参与胶原交联）。营养风险筛查：识别“高危患者”，早期干预营养风险筛查（NRS2002）是判断患者是否需要营养支持的重要工具，对于烧伤患者，需重点关注以下“高危因素”：-烧伤面积>30%TBSA；-体重下降>10%（或BMI<18.5kg/m²）；-血清白蛋白<30g/L；-合有糖尿病、肝肾功能不全等基础疾病。NRS评分≥3分提示“存在营养风险”，需启动营养支持；评分≥5分提示“营养支持治疗获益大”，需优先肠内营养。06营养支持路径的选择：肠内优先，肠外补充营养支持路径的选择：肠内优先，肠外补充营养支持路径分为“肠内营养（EN）”“肠外营养（PN）”及“联合营养（PN+EN）”，选择的核心原则是“如果肠道有功能，优先选择EN；如果肠道无功能，选择PN；如果肠道功能不足，选择联合营养”。肠内营养（EN）：首选路径，优势显著EN是烧伤营养支持的“金标准”，其优势在于“符合生理、维护肠道屏障、调控免疫、并发症少”。临床研究显示，早期EN（伤后24-48小时内）可降低烧伤患者感染率30%、缩短住院时间20%、降低病死率15%。1.EN的启动时机：“越早越好”，但有前提-无禁忌证时：伤后24-48小时内开始EN，目标量在48-72小时内达到目标需求的70%-80%；-禁忌证：-肠道缺血坏死（如烧伤合并腹高压综合征，IAP>20mmHg）；-肠道穿孔、大出血；-严重腹胀（腹围增加>4cm，肠鸣音消失）、腹泻（>5次/d，无法耐受EN）；肠内营养（EN）：首选路径，优势显著-顽固性呕吐、误吸风险极高（GCS评分<8分，未建立人工气道）。对于存在“相对禁忌证”（如轻度腹胀、腹泻）的患者，可采取“滋养性喂养”（trophicfeeding，输注速率20-30ml/h）联合“促胃肠动力药”（如甲氧氯普胺、红霉素），逐步增加输注量。肠内营养（EN）：首选路径，优势显著EN的输注方式：“循序渐进”，避免不耐受-途径选择：-鼻胃管/鼻肠管：适用于短期EN（<4周），鼻肠管（越过幽门）可减少误吸风险，尤其适用于GCS评分<12分或存在胃潴留（残留量>200ml）的患者；-胃造口/空肠造口：适用于长期EN（>4周），空肠造口（如手术造口或经皮内镜下空肠造口，PEJ）可避免胃酸对EN的破坏，适合合并胃轻瘫的患者。-输注方案：-持续输注：采用营养泵匀速输注，初始速率20-30ml/h，每日递增20-30ml，目标速率80-120ml/h（或达到目标能量需求的70%-80%）；-循环输注：适用于白天活动患者，每日输注16-18小时，夜间休息，提高生活质量；肠内营养（EN）：首选路径，优势显著EN的输注方式：“循序渐进”，避免不耐受-间歇输注：适用于胃肠功能较好患者，每次200-300ml，每日6-8次，需密切观察腹胀、腹泻情况。3.EN的配方选择：“个体化定制”，精准匹配需求EN配方需基于患者代谢状态、并发症、营养需求选择，常见类型及适用人群如下：|配方类型|特点|适用人群||--------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------||标准整蛋白配方|蛋白质15%-20%，脂肪30%-35%，碳水化合物50%-55%|轻中度烧伤，无代谢并发症，胃肠道功能正常|肠内营养（EN）：首选路径，优势显著EN的输注方式：“循序渐进”，避免不耐受|高蛋白配方|蛋白质20%-25%，脂肪20%-30%，碳水化合物50%-55%|重度烧伤，高分解代谢，需增加蛋白质摄入||免疫增强配方|添加Arg、ω-3PUFA、核苷酸、Gln|合并感染、MODS，需增强免疫功能||短肽/氨基酸配方|蛋白质为短肽或游离氨基酸，低脂，无乳糖|胃肠功能严重障碍（如短肠综合征），胰腺炎||膳食纤维配方|添加可溶性膳食纤维（低聚果糖、菊粉）|长期卧床，需维护肠道菌群，预防便秘|对于烧伤合并糖尿病患者，可选择“糖尿病专用配方”（碳水化合物缓释，GI值<40）；合并肝肾功能不全者，需“限制蛋白质”（肝性脑病：<0.8g/kg/d；肾衰竭：0.6-0.8g/kg/d）并调整电解质（钾、磷）。肠内营养（EN）：首选路径，优势显著EN的输注方式：“循序渐进”，避免不耐受4.EN的并发症预防：“全程监护”，减少风险EN常见并发症包括腹胀、腹泻、误吸、血糖波动等，需通过以下措施预防：-腹胀/腹泻：-控制输注速率（循序渐进，避免过快）；-温度适宜（37-40℃，避免过冷刺激肠道）；-浓度由低到高（初始配置为0.75kcal/ml，逐渐增至1.5kcal/ml）；-避免抗生素滥用（破坏肠道菌群，必要时补充益生菌）。-误吸：-抬高床头30-45，输注期间及输注后30分钟保持半卧位；肠内营养（EN）：首选路径，优势显著EN的输注方式：“循序渐进”，避免不耐受-避免EN中添加大量葡萄糖（可使用复合碳水化合物）。-每次输注前检查胃残留量（>200ml时暂停输注，或使用促胃肠动力药）；-优先选择鼻肠管（尤其对于意识障碍、机械通气患者）。-血糖波动：-监测血糖（每4-6小时1次，目标血糖8-10mmol/L）；-使用胰岛素泵持续皮下输注，根据血糖调整剂量；030405060102肠外营养（PN）：补充路径，严格掌握指征PN是当EN无法满足需求（EN<目标需求的60%）或存在EN禁忌证时的“补救措施”，其优势在于“可提供精准的能量和底物”，但长期PN可导致“肠黏膜萎缩、肝功能损害、导管相关感染”等并发症，需严格掌握指征。1.PN的启动时机：“EN不耐受或不足”时-绝对指征：-肠道功能丧失（如短肠综合征、肠瘘、肠坏死）；-长期肠梗阻（>7天）；-严重放射性肠炎（黏膜广泛坏死）。-相对指征：-EN无法满足目标需求的60%，持续>7天；肠外营养（PN）：补充路径，严格掌握指征-严重吸收不良（如克罗恩病急性期）；-高流量肠瘘（瘘液>500ml/d），需PN减少肠道分泌。肠外营养（PN）：补充路径，严格掌握指征PN的配方设计：“全合一”模式，安全有效PN需以“全合一（All-in-One）”方式配制（将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素混合于同一袋中），优势在于“减少污染、稳定营养素、降低代谢并发症”。配方设计需遵循“个体化”原则：-能量来源：葡萄糖（50%-60%）、脂肪乳（20%-30%）；葡萄糖浓度≤12.5%（外周静脉输注时≤5%），避免静脉炎。-氮源：氨基酸（含支链氨基酸丰富的“肝病专用”或“肾病专用”氨基酸），起始剂量0.8-1.0g/kg/d，逐渐增加至目标量。-脂肪乳：首选“中长链混合脂肪乳”（MCT/LCT=1:1），ω-3鱼油脂肪乳（如Omegaven）可单独添加（0.1-0.2g/kg/d），用于调节炎症反应。肠外营养（PN）：补充路径，严格掌握指征PN的配方设计：“全合一”模式，安全有效-电解质：根据每日监测结果调整（钠140-150mmol/L，钾3.5-5.0mmol/L，镁0.75-1.25mmol/L，磷0.8-1.4mmol/L）。-维生素与微量元素：添加“水溶性维生素注射液”“脂溶性维生素注射液”“微量元素注射液”，每日1支。肠外营养（PN）：补充路径，严格掌握指征PN的输注方式：“中心静脉优先”，避免并发症-途径选择：-中心静脉：首选（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），可输注高浓度葡萄糖（>10%），需严格无菌操作，避免导管相关血流感染（CRBSI）；-外周静脉：仅适用于短期PN（<7天）、葡萄糖浓度≤5%，需选择前臂或手背静脉，避免静脉炎（可使用静脉留置针，72小时更换）。-输注速率：-葡萄糖：起始速率2-3mg/kg/min，逐渐增加至4-5mg/kg/min，避免“再喂养综合征”（血磷、血钾、血镁急剧下降，导致心律失常、呼吸衰竭）；-脂肪乳：起始速率0.1g/kg/h，逐渐增加至0.15-0.2g/kg/h，监测甘油三酯（<3.0mmol/L）。肠外营养（PN）：补充路径，严格掌握指征PN的并发症预防：“全程监测”，及时处理PN常见并发症包括：-导管相关并发症：CRBSI（发生率0.5%-3%，严格无菌操作可降至0.1%）、气胸、血胸（中心静脉穿刺时需超声引导）；-代谢并发症：再喂养综合征（PN前纠正电解质紊乱）、高血糖（控制胰岛素输注速率）、肝功能损害（减少葡萄糖供能，添加脂肪乳）；-其他：胆汁淤积（长期PN发生率30%，需尽早过渡到EN）、代谢性骨病（补充维生素D和钙）。联合营养（PN+EN）：优势互补，适用于特殊人群对于部分患者（如短肠综合征、严重腹部创伤），EN无法满足全部需求，需联合PN补充。联合营养的优势在于“既维护肠道功能，又保证营养充足”，但需注意“PN提供能量的比例不超过40%”，以减少PN相关并发症。例如，一名烧伤面积60%TBSA合并肠瘘的患者，EN可提供目标需求的50%，PN需补充剩余50%，同时通过EN维护肠道屏障，减少细菌移位。07烧伤不同阶段的营养支持策略：动态调整，全程管理烧伤不同阶段的营养支持策略：动态调整，全程管理烧伤病程分为休克期（伤后24-48小时）、急性期（伤后3-10天）、修复期（伤后11天-1个月）、康复期（伤后1个月以上），不同阶段的代谢特点与营养需求差异显著，需制定“阶段化”策略。休克期（伤后24-48小时）：复苏优先，营养准备休克期以“液体复苏、循环稳定”为核心，营养支持并非首要任务，但需“提前准备”，为后续EN奠定基础。-目标：维护肠道黏膜完整性，为早期EN做准备；-策略：-优先肠内营养“滋养性喂养”（20-30ml/h），刺激肠道蠕动，减少黏膜萎缩；-若存在EN禁忌证（如严重腹胀、休克未纠正），可给予“低剂量PN”（葡萄糖100g/d，氨基酸40g/d），提供基本能量，避免负氮平衡过度加重；-监测胃残留量（每4小时1次），避免误吸；-补充谷氨酰胺（0.2g/kg/d），保护肠黏膜。急性期（伤后3-10天）：高代谢高峰，强化营养支持急性期是高代谢最显著的阶段（REE达峰值），需“强化营养支持”，满足高能量、高蛋白质需求。-目标：纠正负氮平衡，控制血糖，维护免疫功能；-策略：-EN为主：48-72小时内达到目标需求的70%-80%，7天内达到100%；-配方选择：高蛋白配方（蛋白质2.0-2.5g/kg/d）+免疫增强配方（添加Arg、ω-3PUFA）；-血糖控制：胰岛素持续输注，目标血糖8-10mmol/L，避免低血糖（<4.4mmol/L）；-并发症预防：使用促胃肠动力药（如红霉素3-5mg/kg/d，静脉输注）改善胃排空，减少腹胀；添加膳食纤维预防腹泻。修复期（伤后11天-1个月）：代谢下降，促进修复修复期高代谢逐渐缓解，创面开始愈合，需“调整营养结构”，促进组织修复与免疫功能恢复。-目标：促进胶原蛋白合成，增强免疫力，减少感染；-策略：-能量需求下调：从35kcal/kg/d逐渐降至30kcal/kg/d；-蛋白质质量提升：增加胶原蛋白（如hydrolyzedcollagen，10-15g/d）和维生素C（1000mg/d）摄入，促进创面愈合；-免疫营养强化：继续添加ω-3PUFA（0.2g/kg/d）和Arg（0.3g/kg/d），增强巨噬细胞功能；-口服营养补充（ONS）：对于EN耐受良好者，可添加ONS（如安素、全安素），提高能量密度（1.5kcal/ml）。康复期（伤后1个月以上）：代谢稳定，功能恢复康复期患者进入“功能锻炼与瘢痕修复”阶段，代谢接近正常，需“回归生理饮食”，同时关注远期并发症。-目标：维持营养平衡，促进肌肉功能恢复，预防代谢综合征；-策略：-饮食过渡：从EN/ONS逐渐过渡到“经口饮食”，高蛋白、高维生素、适量脂肪（避免过多饱和脂肪）；-功能锻炼配合：联合抗阻训练（如弹力带训练），每日30-60分钟，刺激肌肉合成；-远期并发症管理：监测血糖、血脂、尿酸（烧伤后代谢综合征发生率20%-30%），必要时调整饮食（如低糖、低脂饮食）。08营养支持的监测与动态调整：个体化精准化营养支持的监测与动态调整：个体化精准化营养支持并非“一成不变”，需通过“全程监测”评估疗效，及时调整方案，避免“过度喂养”或“喂养不足”。监测内容：涵盖“代谢-营养-功能”三大维度1.代谢监测：-血糖：每4-6小时1次，目标8-10mmol/L；-电解质：每日1次（钠、钾、氯、钙、磷、镁）；-血气分析：监测酸碱平衡（代谢性酸中毒需纠正，避免加重负氮平衡）；-肝肾功能：每2-3天1次，避免PN相关肝损害。2.营养监测：-人体测量：每周测量体重（晨起空腹、排便后）、BMI、上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）；-血清蛋白：每周2次（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白），前白蛋白半衰期短（2-3天），是反映近期营养状况的敏感指标；监测内容：涵盖“代谢-营养-功能”三大维度-氮平衡：每日计算（摄入氮=蛋白质摄入量÷6.25；排出氮=24h尿氮+3g），理想状态≥0；-能量需求动态评估：每3-5天间接测热法1次，调整能量供给。3.功能监测：-创面愈合：观察创面肉芽生长情况、上皮化速度，测量创面积（每周1次）；-免疫功能：监测IgG、IgA、IgM（每周1次），NK细胞活性（每2周1次）；-生活质量：采用烧伤特异性生活质量量表（BSHS-B）评估，包括躯体功能、心理状态、社会交往等维度。调整策略：基于监测结果，动态优化1.喂养不足的表现与调整：-表现：体重持续下降（>0.5kg/周）、氮平衡<-5g/d、前白蛋白<150mg/L、创面愈合延迟；-调整：增加EN输注速率（10%-20%）或浓度（1.0kcal/ml→1.5kcal/ml），若EN无法满足，添加PN补充。2.喂养过度的表现与调整：-表现：血糖>12mmol/L（胰岛素用量>10U/d）、CO2生成量增加（VCO2>12ml/min/m²，提示过度通气）、肝功能异常（ALT>50U/L）、腹泻（>5次/d）；-调整：减少能量供给（10%-20%），降低葡萄糖输注速率（5mg/kg/min→3mg/kg/min），增加脂肪乳供能比例。调整策略：基于监测结果，动态优化3.并发症的调整：-腹泻：暂停EN，评估原因（感染、抗生素使用、渗透压过高），调整配方（短肽配方），添加蒙脱石散（保护肠黏膜）；-腹胀：使用促胃肠动力药（甲氧氯普胺10mg，静脉推注），降低EN输注速率，必要时行胃肠减压；-高血糖：调整胰岛素用量（每3-4小时调整1次，每次调整1