烧伤患者高代谢状态下的营养支持技能

烧伤患者高代谢状态下的营养支持技能演讲人2026-01-08烧伤患者高代谢状态下的营养支持技能01引言：烧伤高代谢与营养支持的内在逻辑02引言：烧伤高代谢与营养支持的内在逻辑作为一名从事烧伤临床工作十余年的医师，我深刻目睹过无数患者因严重烧伤陷入“高代谢深渊”的过程——皮肤屏障的破坏如同打开身体的“能量阀门”，静息能量消耗（REE）较正常成人激增50%-100%，蛋白质分解速率加快3-4倍，免疫功能随之崩溃。在这样的状态下，营养支持已不再是“辅助治疗”，而是与抗感染、创面修复并列的“三大支柱”之一。若营养供给不足，患者将陷入“肌肉萎缩-伤口延迟愈合-感染风险升高-代谢进一步恶化”的恶性循环；而过度的营养补充则可能加重代谢负担，引发肝功能损害、高血糖等并发症。因此，掌握烧伤高代谢状态下的营养支持技能，本质上是理解“如何在身体的‘消耗战场’与‘修复需求’间找到平衡点”。本文将从病理生理机制出发，系统阐述营养评估、方案制定、实施路径及动态调整的全流程，结合临床实践经验，为同行提供一套兼具科学性与实操性的指导框架。烧伤高代谢状态的病理生理机制：营养支持的理论基石03烧伤高代谢状态的病理生理机制：营养支持的理论基石要精准实施营养支持，必须首先理解高代谢的“驱动逻辑”。烧伤后高代谢并非单一因素所致，而是由神经-内分泌-免疫网络紊乱共同驱动的复杂病理过程，其核心机制可概括为以下四方面：1全身性炎症反应综合征（SIRS）的“瀑布效应”烧伤后，坏死组织和病原体相关分子模式（PAMPs）通过损伤相关分子模式（DAMPs）激活固有免疫与适应性免疫，大量释放炎症介质（如TNF-α、IL-1β、IL-6）。这些介质不仅直接刺激组织分解，还会作用于下丘脑体温调节中枢，导致“烧伤后中枢性高热”——体温每升高1℃，REE增加10%-13%。我曾接诊一名40%TBSA（总体表面积）烧伤患者，伤后第3天体温持续39.2℃，通过连续监测其核心温度与REE，发现二者呈显著正相关（r=0.89），印证了炎症反应与高代谢的正反馈机制。2神经-内分泌激素的“失衡状态”交感神经兴奋与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）激活是高代谢的“加速器”。伤后早期，儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等“分解代谢激素”水平急剧升高（皮质醇可达正常的3-5倍），而胰岛素等“合成代谢激素”作用相对不足，导致糖异生增强、蛋白质分解加速、脂肪动员增加。值得注意的是，这种激素失衡并非短暂存在：在严重烧伤（>50%TBSA）患者中，分解代谢状态可持续数周至数月，直至创面基本封闭。3组织修复与再生的“高能耗需求”皮肤作为人体最大的器官，其再生过程堪称“能量消耗大户”。创面愈合过程中，成纤维细胞增殖、胶原蛋白合成（每合成1g胶原蛋白需消耗5.4gATP）、上皮细胞迁移等步骤均需大量能量与氨基酸。研究表明，大面积烧伤患者每日蛋白质需求可达2.0-2.5g/kg，其中30%-40%需用于创面修复——若蛋白质供给不足，胶原蛋白合成将减少50%以上，直接影响伤口愈合速度。4内环境稳态的“代偿性消耗”烧伤后毛细血管通透性增加，导致第三间隙液体潴留、血浆蛋白丢失；同时，创面渗出、不显性失水增加（每1%TBSA烧伤每日不显性失水增加1000-1500ml），使机体处于“隐匿性脱水”状态。为维持有效循环血容量，肾脏需通过浓缩尿液保存水分，这一过程本身即消耗能量；此外，电解质紊乱（如低钾、低磷）会进一步削弱细胞代谢功能，形成“消耗-紊乱-再消耗”的恶性循环。烧伤患者营养需求的精准评估：“量体裁衣”的前提04烧伤患者营养需求的精准评估：“量体裁衣”的前提营养支持不是“一刀切”的标准化方案，而是基于个体差异的“精准供给”。在临床工作中，我常将营养评估比作“绘制患者的代谢地图”——只有明确患者的能量缺口、蛋白质需求、电解质状态及营养风险，才能制定真正有效的支持策略。评估需从以下五个维度展开：1人体测量学评估：身体成分的“静态镜像”人体测量是最基础也是最直观的评估方法，包括：-体重变化：伤后72小时内，因体液转移、创面渗出，体重常下降5%-10%（属急性期正常现象）；伤后1周后若体重仍持续下降（>每周5%），提示存在严重负氮平衡。需注意，烧伤患者常伴水肿，需“校正体重”（实际体重-水肿量）以避免高估营养需求。-体质指数（BMI）与理想体重（IBW）：BMI=体重（kg）/身高（m）²，烧伤患者BMI<18.5提示营养不良；IBW（男=身高-105，女=身高-105-2.5）是计算基础能量消耗（BEE）的重要参数。-皮褶厚度与上臂围：肱三头肌皮褶厚度（TSF）<正常值90%、上臂肌围（AMC）<正常值85%提示蛋白质-能量营养不良。在一名60%TBSA烧伤患者中，我们通过TSF发现其脂肪储备仅存正常值的60%，遂将脂肪供能比例从30%降至25%，避免脂肪过载。2生化指标评估：代谢状态的“动态窗口”生化指标能反映内脏蛋白合成、免疫功能及电解质平衡，是调整营养方案的核心依据：-内脏蛋白：白蛋白（ALB）是最常用指标，但半衰期长（20天），烧伤后3天内因血液浓缩可“假性正常”，需结合前白蛋白（半衰期2-3天，<150mg/L提示营养不良）和转铁蛋白（半衰期8-10天，<2.0g/L提示蛋白质缺乏）综合判断。-免疫功能：总淋巴细胞计数（TLC）<1.5×10⁹/L提示细胞免疫功能低下；补体C3、C4水平降低提示补体系统消耗，与感染风险正相关。-电解质与微量元素：烧伤后早期因创面渗出，血钾、磷、镁常低于正常（血钾<3.5mmol/L、血磷<0.8mmol/L、血镁<0.7mmol/L），需额外补充；锌（参与创面愈合，每日需求量20-30mg）、铜（参与胶原蛋白交联，每日需求量2-3mg）等微量元素缺乏会直接影响修复进程。3代谢车监测：能量需求的“金标准”间接测热法（IC）是目前最精准的能量消耗测定方法，通过测定氧耗量（VO₂）和二氧化碳产生量（VCO₂）计算呼吸商（RQ），进而得出REE。其公式为：REE（kcal/d）=3.9×VO₂（L/h）+1.1×VCO₂（L/h）-2.17×尿氮（g/d）。临床应用中需注意：①烧伤患者需在“安静状态、无发热、无疼痛刺激”下测定，避免环境因素干扰；②对于无法脱离呼吸机的患者，可使用呼吸机代谢监测模块（如Evita系列）；③若无法进行IC，可采用“校正Harris-Benedict公式”：REE=男（BEE×活动系数1.3+应激系数1.5-40），女（BEE×1.3+1.4-40），其中应激系数根据烧伤面积调整（20%-40%TBSA为1.3，40%-60%TBSA为1.5，>60%TBSA为1.8-2.0）。3代谢车监测：能量需求的“金标准”3.4营养风险筛查（NRS2002）：分层管理的“决策工具”NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营养风险筛查工具，适用于烧伤患者：-评分标准：包括疾病严重程度（烧伤面积≥40%TBSA=3分，20%-40%=2分）、营养状况（BMI<18.5=3分，白蛋白<30g/L=1分）、年龄（>70岁=1分），总分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持。-临床意义：研究显示，NRS≥3分的烧伤患者，若延迟营养支持超过72小时，感染发生率增加2.3倍，住院时间延长14天。因此，我科对所有入院烧伤患者均在24小时内完成NRS评分，高风险患者立即启动营养评估与支持。5创面与整体状态的“综合评估”营养支持的效果最终需通过创面愈合与整体状态体现：-创面愈合指标：肉芽组织生长速度（理想>0.5mm/d）、上皮化率（伤后2周内>30%）、感染创面分泌物培养转阴时间；-功能状态：握力（正常男性>30kg，女性>20kg，是反映肌肉储备的简易指标）、活动耐力（6分钟步行试验，>400米为基本正常）；-主观感受：患者食欲、恶心呕吐情况、排便性状（腹泻是肠内营养常见并发症，需鉴别是配方不当还是菌群失调）。烧伤营养支持的核心原则：“个体化”与“动态化”05烧伤营养支持的核心原则：“个体化”与“动态化”在十余年的临床实践中，我总结出烧伤营养支持的“五项核心原则”，这些原则并非孤立存在，而是相互交织、动态调整的指导体系：1个体化原则：“千人千面”的营养方案烧伤患者的营养需求受烧伤面积、深度、年龄、基础疾病、并发症等多因素影响，不存在“标准配方”。例如：-儿童患者：处于生长发育期，蛋白质需求更高（2.5-3.0g/kg/d），且需额外补充维生素D（400-800U/d）和钙（1000-1500mg/d）以支持骨骼发育；-老年患者：常合并慢性病（如糖尿病、慢性肾病），需控制碳水化合物供能比例（<50%），肾功能不全者需限制蛋白质（<1.2g/kg/d）并补充必需氨基酸；-特殊类型烧伤：电击伤因深部组织损伤重，REE可达正常的2倍，蛋白质需求需增至2.5-3.0g/kg/d；吸入性损伤患者因呼吸做功增加，REE额外增加20%，需适当提高能量供给。2早期原则：“时间窗口”的把握-保护肠道黏膜屏障，减少细菌移位（伤后24小时肠道黏膜即出现萎缩，72小时后细菌移位风险达50%）；-降低炎症介质水平（IL-6、TNF-α水平较延迟EN组降低30%-40%）；-改善免疫功能（IgA水平显著升高，感染发生率降低25%）。对于无法耐受EN的患者，可先启动肠外营养（PN），但“早期EN优先”是国际烧伤协会（IBS）的强烈推荐。“早期营养支持”是指伤后24-48小时内启动肠内营养（EN），研究显示，早期EN可：3途径优先原则：“肠内有路，肠内先行”营养途径的选择需遵循“肠道功能存在时，优先选择EN；肠道功能衰竭时，选择PN”的原则。EN的优势在于：-营养物质经肠道吸收，符合生理路径，刺激消化液分泌，维持肠道菌群平衡；-减少PN相关并发症（如导管相关血流感染、肝功能损害）；-成本仅为PN的1/3-1/2。PN的适应证包括：肠道麻痹（如腹腔高压、肠梗阻）、短肠综合征（残余肠道<50cm）、严重腹泻（>5次/日，无法控制）、预计EN无法满足60%目标能量需求超过7天。4全面均衡原则：“营养素协同”的智慧营养支持不仅是“热量供给”，更是“营养素的合理配比”：-碳水化合物：供能比应占50%-60%，首选缓释型碳水化合物（如淀粉、麦芽糊精），避免单糖过多引发高血糖（烧伤患者胰岛素抵抗普遍存在，需密切监测血糖，目标值7.8-10.0mmol/L）；-脂肪乳：供能比20%-30%，中长链脂肪乳（MCT/LCT）可快速供能，减少肝脏负担；ω-3鱼油脂肪乳（如尤文）具有抗炎作用，可降低促炎介质释放（推荐剂量0.1-0.2g/kg/d）；-蛋白质：供能比15%-20%，首选优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白），对于严重分解代谢患者，可补充支链氨基酸（BCAA，占必需氨基酸的40%，减少肌肉分解）；4全面均衡原则：“营养素协同”的智慧-维生素与微量元素：维生素C（参与胶原蛋白合成，每日需求量300-500mg）、维生素A（促进上皮化，每日1500-3000U）、维生素E（抗氧化，每日100-200mg）需额外补充；锌、铜、硒等微量元素需按“烧伤面积×0.03-0.05mg/kg/d”补充。5动态调整原则：“因时制宜”的方案优化烧伤患者的代谢状态随病程进展不断变化，营养方案需“动态评估、实时调整”：-休克期（伤后24-48小时）：以“循环稳定”为前提，能量供给控制在REE的50%-70%（避免过度喂养加重心肺负担），蛋白质供给1.0-1.5g/kg/d；-感染期（伤后3-10天）：高代谢高峰期，能量供给达REE的100%-120%，蛋白质2.0-2.5g/kg/d，需增加免疫营养素（如谷氨酰胺20-30g/d、精氨酸10-20g/d）；-修复期（伤后10-30天）：代谢逐渐降低，能量供给降至REE的80%-100%，蛋白质1.5-2.0g/kg/d，增加维生素供给促进愈合；-康复期（伤后30天以上）：以“功能恢复”为目标，能量供给接近正常（25-30kcal/kg/d），蛋白质1.2-1.5g/kg/d，补充钙、维生素D预防骨质疏松。营养支持的具体实施策略：从“理论”到“实践”的跨越061肠内营养的实施：细节决定成败肠内营养是烧伤营养支持的“首选”，但实施过程中需关注“从置管到输注”的全流程细节：1肠内营养的实施：细节决定成败1.1途径选择与置管技术1-鼻饲管：适用于短期EN（<4周），首选鼻肠管（避免胃食管反流，尤其适用于吸入性损伤患者）；置管后需确认位置（X线或pH值检测），避免误入气管；2-胃/空肠造口：适用于长期EN（>4周），尤其是面部烧伤、鼻饲管无法耐受者；空肠造口可避免胃潴留，降低误吸风险；3-经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ）：适用于需长期EN且条件允许的患者，创伤小、耐受性好。1肠内营养的实施：细节决定成败1.2营养制剂的选择-整蛋白型（如安素、能全素）：适用于胃肠道功能正常者，口感好，价格低廉；-短肽型（如百普力、百普素）：适用于胃肠道消化吸收功能障碍者（如腹泻、胰腺功能不全），无需消化即可直接吸收；-要素型（如维沃、爱伦多）：适用于短肠综合征、严重吸收不良者，但口感差，患者依从性低；-免疫增强型（如瑞能、力能）：添加ω-3鱼油、精氨酸、核苷酸等，适用于高代谢、高分解代谢患者，可降低感染风险（研究显示，免疫EN可使感染发生率降低30%）。1肠内营养的实施：细节决定成败1.3输注方式与速度控制No.3-初始阶段：采用“重力滴注”或“输注泵”，从低速度（20ml/h）开始，逐渐增加（每4-6小时增加10-20ml/h），目标速度80-120ml/h；-稳定阶段：根据患者耐受情况调整至“全量”（目标能量25-35kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.5g/kg/d），可采用“持续输注”或“间歇输注”（如夜间暂停）；-喂养不耐受处理：若患者出现腹胀（腹围增加>2cm）、腹泻（>5次/日）、呕吐、胃残留量>200ml，需减慢输注速度，暂停EN2-4小时，必要时给予促动力药（如甲氧氯普胺、莫沙必利）或调整配方（如短肽型）。No.2No.11肠内营养的实施：细节决定成败1.4并发症的预防与处理-腹泻：最常见并发症（发生率20%-30%），原因包括：渗透压过高（初始速度过快）、菌群失调、脂肪吸收不良、抗生素使用。处理措施：降低渗透压（如稀释配方）、添加益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）、调整抗生素；-误吸：高危因素包括意识障碍、胃食管反流、鼻饲管位置不当。预防措施：抬高床头30-45、持续输注（避免间歇输注导致的胃潴留）、定期监测胃残留量；-腹胀：与肠道蠕动减慢、产气过多有关，可给予腹部按摩、灌肠，必要时行胃肠减压。2肠外营养的实施：“不得已而为之”的选择当EN无法满足需求时，PN成为必要补充，但需严格掌握适应证并避免并发症：2肠外营养的实施：“不得已而为之”的选择2.1PN配方设计-碳水化合物：首选葡萄糖，供能比50%-60%，最大输注速率≤4mg/kg/min（避免高血糖），需添加胰岛素（根据血糖监测调整，1U胰岛素可对抗1-2g葡萄糖）；01-脂肪乳：选用中长链脂肪乳（MCT/LCT），供能比20%-30%，初始剂量0.5g/kg/d，逐渐增至1.0-1.5g/kg/d（监测血脂，避免甘油三酯>4.0mmol/L）；02-氨基酸：选用平衡型氨基酸溶液（如乐凡命），剂量1.5-2.0g/kg/d，肾功能不全者选用肾病型氨基酸；03-电解质：根据血钾、钠、氯、镁、磷水平调整，每日需求量：钾3-4mmol/kg、钠1-2mmol/kg、镁0.04mmol/kg、磷0.03mmol/kg；042肠外营养的实施：“不得已而为之”的选择2.1PN配方设计-维生素与微量元素：选用“水溶性维生素+脂溶性维生素”复合制剂（如九维他、维他利匹特）及微量元素复合剂（如安达美），每日1支。2肠外营养的实施：“不得已而为之”的选择2.2输注方式与通路管理-途径：首选中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉），因其管径粗、血流快，可减少静脉炎；外周静脉仅适用于短期PN（<7天）且渗透压<900mOsm/L的溶液；-输注方式：采用“全合一”（TNA）输注，将所有营养成分混合在3L袋中，减少污染风险，提高稳定性；输注时间≥16小时/日，避免夜间输注影响患者休息；-通路管理：严格无菌操作，穿刺点每日消毒，更换敷料；导管使用专用护理包，避免频繁打开；不常规使用抗生素锁，仅在导管相关感染时使用。2肠外营养的实施：“不得已而为之”的选择2.3PN并发症的防治-代谢并发症：高血糖（发生率20%-30%，需密切监测血糖，调整胰岛素用量）、肝功能损害（与PN长期使用有关，添加ω-3鱼油可减轻）、电解质紊乱（需定期复查电解质，及时补充）；-导管相关血流感染（CRBSI）：发生率0.5%-3%，严格无菌操作是关键，若怀疑CRBSI，需拔管并尖端培养；-再喂养综合征：长期饥饿后突然大量营养支持，导致磷、钾、镁急剧下降，表现为心律失常、呼吸困难、意识障碍。预防措施：长期饥饿患者EN起始量控制在目标量的50%，逐步增加，同时补充磷、钾、镁。010203不同烧伤阶段的营养支持方案：“因时施策”的动态管理07不同烧伤阶段的营养支持方案：“因时施策”的动态管理烧伤患者的代谢状态随病程进展呈现“双峰”特征：伤后3-5天出现第一个高峰（应激期），伤后10-15天出现第二个高峰（感染期），不同阶段需采取差异化营养策略：6.1休克期（伤后24-48小时）：以“稳循环、防过度”为核心此阶段患者处于“低血容量-高代谢”的矛盾状态，循环不稳定，过度喂养会加重心肺负担，营养目标为“低能量、高蛋白”：-能量供给：REE的50%-70%（约15-20kcal/kg/d），避免过度喂养；-蛋白质供给：1.0-1.5g/kg/d，选用短肽型EN，减轻肠道负担；-液体管理：严格控制输液量（避免加重水肿），EN液体量计入总液体量，目标尿量0.5-1.0ml/kg/h；不同烧伤阶段的营养支持方案：“因时施策”的动态管理此阶段为高代谢高峰期，REE较正常增加100%-150%，分解代谢加速，营养目标是“高能量、高蛋白、免疫增强”：-能量供给：REE的100%-120%（约30-35kcal/kg/d），采用“持续输注”减少胃肠负担；-蛋白质供给：2.0-2.5g/kg/d，补充BCAA和谷氨酰胺（20-30g/d）；6.2感染期（伤后3-10天）：以“抗分解、促免疫”为核心-监测重点：血糖（每4小时1次）、电解质（每6小时1次）、中心静脉压（CVP）。在右侧编辑区输入内容不同烧伤阶段的营养支持方案：“因时施策”的动态管理02-监测重点：C反应蛋白（CRP）、前白蛋白、氮平衡（每日摄入氮-排出氮，目标0-2g/d）。在右侧编辑区输入内容036.3修复期（伤后10-30天）：以“促愈合、补储备”为核心此阶段炎症反应逐渐减轻，创面进入修复期，代谢需求降低，营养目标是“均衡营养、促进愈合”：-能量供给：REE的80%-100%（约25-30kcal/kg/d），可过渡至“间歇输注”；-免疫营养：添加ω-3鱼油（0.2g/kg/d）、精氨酸（10-20g/d）、核苷酸（0.5-1.0g/d）；在右侧编辑区输入内容01不同烧伤阶段的营养支持方案：“因时施策”的动态管理在右侧编辑区输入内容-蛋白质供给：1.5-2.0g/kg/d，增加胶原蛋白合成底物（维生素C、锌、铜）；在右侧编辑区输入内容-维生素与微量元素：维生素C（500mg/d）、锌（30mg/d）、铜（3mg/d），促进上皮化；在右侧编辑区输入内容-监测重点：创面愈合速度、血清前白蛋白、体重变化。此阶段创面基本封闭，进入功能康复期，代谢接近正常，营养目标是“维持营养状态、支持功能训练”：-能量供给：25-30kcal/kg/d，根据活动量调整（活动量增加时增加5-10kcal/kg/d）；6.4康复期（伤后30天以上）：以“功能恢复、防营养不良”为核心不同烧伤阶段的营养支持方案：“因时施策”的动态管理-蛋白质供给：1.2-1.5g/kg/d，补充优质蛋白（乳清蛋白、鸡蛋蛋白）；-钙与维生素D：钙1000-1500mg/d、维生素D800U/d，预防骨质疏松；-监测重点：握力、6分钟步行试验、骨密度。010203营养支持过程中的监测与调整：“实时反馈”的质量控制08营养支持过程中的监测与调整：“实时反馈”的质量控制营养支持不是“一成不变”的方案，而是需要“监测-评估-调整”的动态循环。我常将监测比作“导航系统”，只有实时反馈才能确保“不偏离航道”。监测需涵盖以下四个层面：1临床监测：“望闻问切”的直观评估-生命体征：体温（>38.5℃提示感染，需增加能量供给）、心率（>120次/分提示代谢亢进）、呼吸频率（>20次/分提示呼吸做功增加，需调整能量）；-消化系统症状：腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、胃残留量（>200ml提示胃潴留，需减慢EN速度）；-创面情况：肉芽组织颜色（红润为佳，苍白提示缺血）、分泌物性质（脓性提示感染，需加强营养支持）；-全身状态：意识状态（烦躁或淡漠提示电解质紊乱）、活动耐力（下床活动时间延长提示营养改善）。2实验室监测：“量化指标”的精准判断-血糖：每4小时监测1次，目标7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）；-电解质：每日监测钾、钠、氯、镁、磷，及时补充（如血磷<0.8mmol/L时，静脉补充磷酸钾）；-肝肾功能：每周2次，ALT>50U/L提示肝损害，需减少脂肪乳剂量；BUN>10.7mmol/L提示蛋白质过量，需调整蛋白质供给；-营养指标：前白蛋白（每周1次，<150mg/L提示营养不良）、转铁蛋白（每周1次，<2.0g/L提示蛋白质缺乏）、氮平衡（每日1次，目标0-2g/d）。3代谢监测：“能量平衡”的动态调整-间接测热法：对于重度烧伤（>50%TBSA）患者，每3-5天监测1次REE，及时调整能量供给；01-静息能量消耗（REE）计算：若无法进行IC，采用校正Harris-Benedict公式，结合应激系数计算；02-能量平衡评估：每日记录EN/PN摄入量、尿量、不显性失水量，计算“总能量支出（TEE）”，确保摄入量≥TEE的90%。034效果评估：“临床结局”的终极检验-死亡率：营养风险评分≥3分且未及时支持者，死亡率增加2.5倍。-住院时间：重度烧伤患者营养支持达标者，住院时间较未达标者缩短20%-30%；-创面愈合：愈合时间（每1%TBSA烧伤愈合时间，正常<15天）、植皮成活率（>90%为佳）；-感染控制：创面感染控制时间、抗生素使用时间、脓毒症发生率；营养支持的效果最终需通过临床结局体现，评估指标包括：DCBAE多学科协作：营养支持的“团队作战”09多学科协作：营养支持的“团队作战”烧伤营养支持并非“烧伤科医师的独角戏”，而是需要多学科团队（MDT）共同参与