2026年医保基金常见面试题型解析

2026年医保基金常见面试题型解析一、单选题（共5题，每题2分，总分10分）1.题目：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？（A）虚开医疗费用发票（B）虚构医疗服务（C）超标准收费（D）为参保人员提供医疗保障待遇服务答案：D解析：条例明确禁止虚开医疗费用发票、虚构医疗服务、超标准收费等行为，而“为参保人员提供医疗保障待遇服务”属于合法行为。2.题目：某地医保基金出现透支风险，主要原因是门诊统筹基金超支。以下哪项措施最能有效缓解该问题？（A）提高个人自付比例（B）扩大统筹基金覆盖范围（C）加强定点医疗机构管理（D）减少定点药店采购量答案：C解析：门诊统筹基金超支通常源于定点医疗机构不合理用药、过度检查等，加强管理可直接控制基金风险。3.题目：某参保人员因慢性病长期用药，其个人账户支付比例最高可达（A）50%（B）70%（C）80%（D）90%答案：C解析：根据多地医保政策，个人账户对慢性病长期用药的支付比例通常为80%，其余选项为一般门诊或住院支付比例。4.题目：医保基金的“收支两条线”管理要求（A）基金收入全额上缴国库（B）统筹基金与个人账户分账管理（C）调剂资金需经省级医保部门审批（D）结余资金可全部用于补充下年度基金答案：B解析：“收支两条线”核心是统筹基金与个人账户分账管理，防止统筹基金挤占个人账户。5.题目：某定点医院通过虚构诊疗记录骗取医保基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院可能面临的处罚不包括（A）罚款（B）暂停医保结算（C）吊销执业许可（D）限制其医务人员执业答案：C解析：条例规定可罚款、暂停结算、限制医务人员执业，但吊销执业许可属于卫生健康部门权限。二、多选题（共5题，每题3分，总分15分）1.题目：影响医保基金可持续性的因素包括（A）人口老龄化（B）医疗技术进步（C）基金监管力度（D）医保支付方式改革（E）药品集采落地答案：A、B、C、D、E解析：人口老龄化导致支出增加，技术进步提升成本，监管力度影响浪费，支付方式改革和集采能降本增效。2.题目：医保基金监管协查机制中，以下哪些主体可参与协查？（A）医保经办机构（B）医疗机构（C）药品零售店（D）税务部门（E）公安部门答案：A、B、C、D、E解析：协查需医保、医疗机构、零售药店、税务、公安等多部门配合，形成监管闭环。3.题目：某地医保基金审计发现，部分定点药店通过“分解购药”骗保，以下哪些行为属于该手段？（A）将一份处方拆分为多份（B）虚开药品清单（C）诱导参保人员多开药方（D）低价销售高值药品（E）伪造交易记录答案：A、B、C解析：“分解购药”核心是拆分处方、虚开清单、诱导多开，其余选项不属于该手段。4.题目：医保DRG/DIP支付方式改革的目标包括（A）控制医疗费用（B）提升服务效率（C）规范医疗行为（D）提高基金使用效率（E）增强患者就医选择权答案：A、B、C、D解析：DRG/DIP旨在控费、提效、规范行为、提效，但限制患者选择权不属于改革目标。5.题目：某省医保局开展“阳光购药”行动，以下哪些措施属于该行动范畴？（A）公示药品价格（B）推行电子处方流转（C）实施药品集中采购（D）建立医保费用监控系统（E）开展药店飞行检查答案：A、B、C、D、E解析：“阳光购药”通过价格公示、电子处方、集采、监控、检查等多维度提升透明度。三、判断题（共5题，每题2分，总分10分）1.题目：医保个人账户资金可全部用于支付住院费用。（×）解析：个人账户主要用于门诊、购药等小额支出，不能直接支付住院费用。2.题目：医保基金使用效率低于80%即为风险预警。（√）解析：多地设定80%为警戒线，低于该比例需加强监管。3.题目：医保基金可全部用于支付异地就医费用。（×）解析：异地就医需个人先行垫付部分费用，基金按比例结算。4.题目：定点医疗机构可自主调整医保药品目录外药品价格。（×）解析：目录外药品价格需符合物价部门规定，医保不直接干预。5.题目：医保基金监管仅限于事后处罚。（×）解析：监管包括事前预警、事中监控、事后处罚，形成全过程管理。四、简答题（共4题，每题5分，总分20分）1.题目：简述医保基金监管“三假”行为的含义。答案：-假患者：虚构参保人员就医事实。-假费用：伪造医疗费用单据。-假服务：虚构医疗服务项目。解析：“三假”是医保欺诈典型形式，需重点打击。2.题目：如何通过支付方式改革提升医保基金可持续性？答案：-DRG/DIP控费：按病种付费，限制不合理支出。-风险调整机制：体现服务成本差异。-质量与价格挂钩：提升医疗服务效率。解析：支付方式改革通过经济杠杆规范行为，控制成本。3.题目：个人账户资金可否用于家庭共济？如何管理？答案：-多地试点个人账户可支付配偶、父母、子女，需符合当地政策。-管理需通过医保APP等平台实现线上备案，防止套现。解析：共济需政策支持，技术保障合规性。4.题目：医保基金监管中的“飞行检查”如何运作？答案：-医保部门组织专家团队随机抽查定点机构。-检查内容涵盖费用、服务、管理全流程。-检查结果直接影响机构医保资质。解析：“飞行检查”是高压监管手段，威慑欺诈骗保。五、论述题（共1题，10分）题目：结合某省医保基金现状，分析如何构建长效监管机制。答案：1.政策层面：完善DRG/DIP配套细则，明确控费标准；细化药品集中采购政策，降低虚高定价。2.技术层面：建设智能监控系统，利用大数据识别异常交易；推广电子处方，减少人为干预。3.监管层面：强化飞行检查频次，对重点机构实施交叉检查；引入第三方审计，提升监管独立性。4.社会层面：建立举报奖励机制，鼓励群众参与监督；开展医保政策宣传，减少参保人