玻璃体积血手术再出血的预防措施

玻璃体积血手术再出血的预防措施演讲人2026-01-08CONTENTS玻璃体积血手术再出血的预防措施引言：玻璃体积血手术的挑战与再出血的临床意义术前评估：系统性风险筛查与个体化准备术中操作：精细化技术与止血策略的协同应用术后管理：多维度监测与并发症的早期干预总结：玻璃体积血手术再出血预防的系统性与个体化目录玻璃体积血手术再出血的预防措施01引言：玻璃体积血手术的挑战与再出血的临床意义02引言：玻璃体积血手术的挑战与再出血的临床意义玻璃体积血是眼科常见急症，多由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、外伤、高血压视网膜病变等疾病引起。当玻璃体内积血量较大或积血吸收缓慢时，玻璃体切割术（parsplanavitrectomy，PPV）是恢复视力的主要手段。然而，术后再出血是影响手术效果和预后的重要并发症，发生率约为10%-20%，严重者可导致视力再次下降、牵拉性视网膜脱离，甚至永久性视力丧失。作为一名长期从事玻璃视网膜疾病临床工作的眼科医生，我深刻体会到：预防再出血远比处理再出血更为重要——它不仅考验手术技术的精细度，更需要对病理生理、患者全身状况及围手术期管理的系统性把控。本文将从术前评估、术中操作、术后管理三个维度，结合临床实践与最新研究，系统阐述玻璃体积血手术再出血的预防措施，以期为同行提供参考，共同提升手术安全性。术前评估：系统性风险筛查与个体化准备03术前评估：系统性风险筛查与个体化准备术前评估是预防再出血的“第一道防线”，其核心在于全面识别并纠正潜在风险因素，确保患者在相对安全的状态下接受手术。这一阶段需兼顾全身状况与眼部局部情况，实现“个体化”而非“标准化”评估。全身状况评估与基础疾病管理高血压病的精准控制高血压是玻璃体积血再出血的独立危险因素，血压波动可导致术中或术后视网膜血管再次破裂。临床工作中，我常遇到患者因术前血压未控制达标而被迫延期手术，也见过术后因情绪激动导致血压骤升引发再出血的案例。因此，术前需将血压稳定在140/90mmHg以下（老年患者可适当放宽至150/90mmHg以下），建议进行24小时动态血压监测，避免“白大衣高血压”对评估的干扰。对于难治性高血压，应联合心内科调整降压方案，优先使用ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），此类药物不仅降压平稳，还可改善糖尿病视网膜病变的血管渗漏。全身状况评估与基础疾病管理糖尿病的血糖管理与微血管病变评估糖尿病是玻璃体积血的首要病因，持续高血糖可导致视网膜微血管基底膜增厚、周细胞凋亡，血管脆性增加。术前需检测糖化血红蛋白（HbA1c），目标值为<7%（若患者存在低血糖风险，可放宽至<8%）。同时，需通过眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（FFA）或光学相干断层扫描（OCT）评估视网膜缺血程度——对于重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者，若存在大量无灌注区或新生血管，应考虑术前先行全视网膜光凝（PRP），或术中联合抗VEGF药物注射，以减少术后新生血管出血风险。全身状况评估与基础疾病管理凝血功能异常的筛查与纠正凝血功能障碍是术中及术后出血的潜在“隐形杀手”。需完善血常规、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）等检查。对于服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需进行多学科会诊：-机械心脏瓣膜、房颤等患者需继续服用华法林，应将INR控制在2.0-2.5，术前1-2天改为低分子肝素桥接；-冠脉支架术后1年内患者，通常不建议停用阿司匹林（100mg/d），氯吡格雷可停用5-7天；-对于血小板计数<50×10^9/L或存在活动性出血的患者，需输注血小板或新鲜冰冻血浆纠正后再手术。全身状况评估与基础疾病管理心肺功能与麻醉风险评估玻璃体切割术通常在局部麻醉下完成，但对于无法配合（如小儿、精神疾病患者）或复杂病例，需全身麻醉。术前需评估心功能（NYHA心功能分级≤Ⅱ级）、肺功能（FEV1预计值>60%），避免因术中眼心反射或术后缺氧导致血压波动引发出血。眼部原发病的精准评估与预处理玻璃体积血的病因分析与分级首先需明确积血原因：糖尿病性占45%-60%，外伤性占15%-25%，视网膜静脉阻塞占10%-15%，其他（如视网膜裂孔、AMD、脉络膜肿瘤等）占5%-10%。积血分级可采用“Wilson分级”：Ⅰ级（玻璃体腔少量积血，眼底可见红光反射）、Ⅱ级（积血累及后极部，眼底模糊）、Ⅲ级（积血充满玻璃体腔，眼底无红光反射）。Ⅲ级积血需在1-2周内手术（若积血>1个月，易发生溶血性青光眼、血黄斑病变）；Ⅱ级积血若1个月内未吸收，或合并视网膜脱离、牵拉，也需及时手术。眼部原发病的精准评估与预处理视网膜裂孔的定位与术前处理外伤性或孔源性视网膜脱离导致的玻璃体积血，常合并视网膜裂孔。术前需通过眼部B超（尤其是超声生物显微镜，UBM）排查裂孔——对于新鲜裂孔（<1周），若位于周边，可术前行激光光凝封闭；若位于后极部或较大裂孔，需术中处理。我曾接诊一例外伤性玻璃体积血患者，术前未发现周边裂孔，术后3天因体位变动导致视网膜脱离，再出血，教训深刻：对可疑裂孔，宁可过度检查，也不可遗漏。眼部原发病的精准评估与预处理视网膜新生膜的评估与预处理增殖性糖尿病视网膜病变或视网膜静脉阻塞患者，常伴视网膜前膜、新生血管膜。术前通过OCT、FFA评估新生血管膜范围与血管渗漏程度，对高危患者（FFA显示大量无灌注区、新生血管渗漏明显），可在术前3-5天玻璃体内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗0.5mg或康柏西普0.7mg），快速收缩新生血管，降低术中出血风险——我们的临床数据显示，术前抗VEGF治疗可使术中出血风险降低40%以上。手术时机的个体化选择手术时机是再出血预防的关键。传统观点认为，新鲜积血（<2周）因纤维蛋白原含量高，术中易“粘刀”，而陈旧积血（>1个月）易机化，增加手术难度。但最新研究（如VITRECTOMY研究）表明：对于Ⅲ级玻璃体积血，早期手术（1-2周）比延期手术（>4周）能更好地改善视力，且再出血风险无显著差异。对于Ⅱ级积血，若合并以下情况，需提前手术：-合并视网膜脱离或裂孔；-积血导致眼压升高（血影细胞性青光眼）；-糖尿病患者血糖波动大，积血吸收缓慢。术中操作：精细化技术与止血策略的协同应用04术中操作：精细化技术与止血策略的协同应用如果说术前评估是“未雨绸缪”，术中操作则是“攻坚克难”的核心环节。再出血的预防需要手术团队熟练掌握微创技术，精准处理出血点，并协同应用多种止血手段，将“创伤”降至最低。微创玻璃体切割术的技术要点手术入路与切口设计标准玻璃体切割术采用20G、23G或25G切口。25G微创手术（切口直径0.5mm）因眼内扰动小、术后炎症反应轻，已成为主流，尤其适用于糖尿病性玻璃体积血——我们的数据显示，25G术后再出血发生率较20G降低15%。切口位置应选择角膜缘后3.5-4.0mm（颞下、鼻下），避开直肌附着点，减少术中出血。微创玻璃体切割术的技术要点玻璃体切除参数的优化对于大量积血，可先从周边开始切除，逐步向中央推进，避免“中心开花”导致积血涌入后极部。-灌注流量：20-25mL/min，维持眼内压在15-25mmHg，避免低灌注导致眼内出血。-负压：控制在40-60mmHg，负压过高易吸引视网膜血管；-切割率（CPM）：初始设置为200-300CPM，避免过高导致玻璃体牵拉；切割参数的设置直接影响手术安全性：微创玻璃体切割术的技术要点切割头的精细使用切割头应与视网膜保持“平行”，避免垂直方向接触；对于视网膜前积血，可采用“低负压+快速切割”模式，先将积血“切碎”后吸除，而非直接吸引；遇到活动性出血点，可暂停切割，用切割头轻压出血点（“压迫止血法”），待出血停止后再切除。术中止血措施的多维度应用激光光凝：预防性止血的“金标准”0504020301激光光凝是术中预防再出血的核心措施，尤其适用于糖尿病性、缺血性视网膜病变。操作要点：-时机：切除大部分玻璃体后，对视网膜缺血区（无灌注区）行PRP，光斑间距1个光斑直径，能量以视网膜出现“Ⅰ级反应”（灰白色烧灼斑）为宜；-范围：对于PDR患者，需覆盖全视网膜（从赤道部到锯齿缘），避免遗漏周边缺血区；-特殊病例：对于视网膜静脉阻塞患者，若黄斑区水肿明显，可先行黄斑格栅光凝，再行PRP。需注意：激光能量过高可导致视网膜坏死，过低则无法封闭新生血管，需根据视网膜色素情况调整。术中止血措施的多维度应用电凝与冷凝：物理止血的“补充手段”-电凝：适用于视网膜血管破裂的“点状出血”，使用双极电凝，功率5-10W，时间0.5-1秒，避免过度损伤视网膜；-冷凝：对于周边部视网膜裂孔或新生血管，可采用巩膜外冷凝（温度-60℃至-80℃，时间5-10秒），但需避免过度冷凝导致视网膜萎缩。术中止血措施的多维度应用局部止血药物的应用-纤维蛋白胶：对于较大出血面，可局部涂抹纤维蛋白胶，形成纤维蛋白网，促进血小板聚集；-凝血酶：100-200U/mL的凝血酶溶液用于冲洗术区，可直接激活凝血因子，快速止血。-肾上腺素：灌注液中加入1:1000000的肾上腺素，可收缩血管、减少术中渗血，但对高血压患者需监测血压；原发病的术中同步处理视网膜脱离的复位与填充选择对于合并视网膜脱离的玻璃体积血，需先剥离视网膜下积血，复位视网膜。填充物的选择需根据病情：-空气：短期填充（5-7天），适用于简单视网膜脱离；-硅油：长期填充（3-6个月），适用于复杂视网膜脱离、PDR患者（硅油可顶压视网膜，减少新生血管出血）；-C3F8气体：长效填充（10-14天），适用于黄孔裂孔视网膜脱离。需注意：硅油填充术后需维持俯卧位1-2周，避免硅油接触晶体或角膜内皮；气体填充者需避免乘坐飞机，防止气体膨胀导致眼压升高。原发病的术中同步处理视网膜新生膜的精细剥离增殖膜是导致牵拉性视网膜脱离和再出血的主要原因，剥离时需遵循“从周边向中央”的原则，用镊子或钩针轻轻牵拉，避免暴力撕扯。对于与视网膜粘连紧密的新生膜，可采用“分段剥离法”，先剥离周边，再处理中央，减少视网膜损伤。原发病的术中同步处理复杂病例的联合手术策略对于合并白内障的玻璃体积血，可采用“玻切+白内障超声乳化+人工晶状体植入”联合手术，避免二次手术创伤；对于合并脉络膜出血的患者，需及时释放脉络膜上腔积血，避免眼压急剧升高导致视力丧失。术后管理：多维度监测与并发症的早期干预05术后管理：多维度监测与并发症的早期干预手术结束并非终点，术后管理是预防再出血的“最后一公里”。这一阶段需密切监测患者生命体征、眼部症状，及时处理并发症，并通过患者教育提升依从性。体位管理与眼内压控制特殊体位的科学指导-硅油/气体填充者：需保持俯卧位（面向下）或头低位（患侧朝下），每天至少16小时，持续1-2周。体位目的是让填充物顶压视网膜封闭裂孔，同时利用重力作用使积血沉积下方，避免接触后极部。我曾遇到一位硅油填充患者因术后未坚持俯卧位，导致积血堆积于黄斑区，最终视力仅存指数，教训深刻：体位指导需具体、可执行，如“吃饭时低头、睡觉时俯卧”，并让患者复述确认。-无填充物者：可采取半卧位（床头抬高30），减少头部充血，降低再出血风险。体位管理与眼内压控制眼内压升高的监测与处理

-药物降眼压：β受体阻滞剂（如噻吗心安）、α受体激动剂（如溴莫尼定）、碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）；-硅油取出：硅油填充过量导致眼压升高，需及时取出硅油，注入平衡盐溶液。术后眼压升高（>21mmHg）是再出血的危险因素，常见原因包括：硅油/气体填充过量、房角关闭、血影细胞阻塞等。处理措施：-前房穿刺：对于血影细胞青光眼，可前房穿刺冲洗，清除血影细胞；01020304药物治疗方案的个体化制定抗VEGF药物的应用术后1周内玻璃体内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗0.5mg），可进一步抑制新生血管生长，降低再出血风险。尤其适用于糖尿病性PDR患者，我们的数据显示，术后早期抗VEGF治疗可使3个月内再出血发生率降低25%。药物治疗方案的个体化制定激素的使用与不良反应管理对于术后炎症反应较重（如前房纤维素性渗出、玻璃体混浊），可局部使用糖皮质激素（如妥布霉素地塞米松眼膏），或球旁注射曲安奈德（20mg）。但需注意监测眼压，长期使用可能导致激素性青光眼，需定期复查眼压。药物治疗方案的个体化制定抗凝/抗血小板药物的使用权衡对于需长期服用抗凝药物的患者（如房颤、冠脉支架术后），术后3-7天可暂停使用，待出血风险降低后恢复。但需评估血栓栓塞风险：对于机械心脏瓣膜患者，若停药时间>3天，需用低分子肝素桥接；对于冠脉支架术后1年内患者，阿司匹林通常不停用。随访体系的建立与动态调整术后早期随访的时间节点-术后1周：复查眼底OCT、B超，评估视网膜复位、积血吸收情况；-术后1月、3月：常规复查FFA，评估视网膜缺血程度，必要时补充激光光凝。-术后1天：检查视力、眼压、前房反应、玻璃体腔积血情况；随访体系的建立与动态调整远期随访的重点-糖尿病性玻璃体积血：需终身随访，每3-6个月复查眼底，定期行PRP，预防新生血管复发；01-外伤性玻璃体积血：警惕迟发性视网膜脱离（多发生在术后1-3月），出现“闪光感”“视野缺损”需立即就诊；02-硅油填充者：术后3-6个月取出硅油，避免并发白内障、青光眼、角膜变性。03随访体系的建立与动态调整患者教育与依