甲状腺结节诊疗中的医患共享决策

甲状腺结节诊疗中的医患共享决策演讲人2026-01-09甲状腺结节诊疗中的医患共享决策01甲状腺结节诊疗的特殊性与共享决策的必要性02甲状腺结节诊疗的特殊性与共享决策的必要性作为一名从事甲状腺疾病诊疗十余年的临床医生，我曾在门诊中遇到无数位攥着超声报告、眼神充满焦虑的患者。他们中有人因“结节4A类”彻夜难眠，有人因“TI-RADS3级”反复要求穿刺，更有人在外院“一刀切”后终身服药而懊悔不已。这些场景让我深刻意识到：甲状腺结节的诊疗，早已超越了“疾病本身”的范畴，而是一个涉及医学证据、个体价值观、社会心理等多维度的复杂决策过程。1甲状腺结节的流行病学特征与临床现状甲状腺结节是临床最常见的甲状腺疾病之一，触诊检出率为3%-7%，而高分辨率超声的普及使其检出率飙升至20%-76%[1]。其中，甲状腺癌的占比约为5%-15%，且以乳头状癌为主（占比>90%），其生物学行为惰性，5年生存率可达98%[2]。然而，这种“高患病率、低癌变率、高生存率”的特点，也导致了诊疗中的“两难困境”：一方面，过度诊断和过度治疗（如不必要的手术、放射性碘治疗）增加了患者身心负担和经济成本；另一方面，对恶性结节的延误处理则可能影响预后。2甲状腺结节诊疗的“不确定性”特征甲状腺结节的诊疗核心在于“良恶性鉴别”，但现有手段均存在局限性：超声检查依赖医师经验，TI-RADS分级的敏感度为75%-90%，特异度为60%-80%[3]；细针穿刺细胞学检查（FNAC）是“金标准”，但仍有10%-30%的标本因细胞量不足或滤泡性病变而无法明确诊断[4]；基因检测虽可提高诊断准确率，但费用较高且临床应用尚未普及。这种“不确定性”使得诊疗决策难以完全依赖医学证据，必须结合患者的具体情况（如年龄、生育需求、基础疾病等）和价值观。3共享决策在甲状腺结节诊疗中的价值核心传统医疗模式中，医生往往是“决策者”，患者被动接受治疗方案；而共享决策（SharedDecision-Making,SDM）则强调医患双方平等参与，共同基于最佳医学证据和患者个体价值观制定决策[5]。在甲状腺结节诊疗中，SDM的价值体现在三个维度：-减少过度诊疗：通过充分沟通，帮助患者理解“观察”的合理性，避免因恐惧而选择不必要的干预；-提升决策质量：识别患者的核心关切（如对手术疤痕的担忧、对终身服药的接受度），使治疗方案更贴合个体需求；-增强医患信任：当患者感受到自己的声音被尊重时，治疗依从性和满意度显著提升。3共享决策在甲状腺结节诊疗中的价值核心正如一位患者在术后反馈时所说：“您没有直接告诉我‘必须手术’，而是把每种选择的可能性、风险和好处都摆出来，让我自己觉得‘这样选是对的’，这种安心感比任何药物都管用。”医患共享决策的理论基础与核心要素031共享决策的理论框架共享决策并非简单的“商量”，而是基于成熟理论框架的结构化过程。其核心理论基础包括：-循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）：决策需基于当前最佳研究证据（如超声指南、临床试验数据），而非医师个人经验；-患者价值观与偏好（PatientValuesandPreferences）：决策需尊重患者对生活质量、风险承受度、经济成本等方面的个体考量；-沟通学理论（CommunicationTheory）：通过有效沟通（如积极倾听、反馈式提问、信息可视化）确保医患双方信息对称。国际指南（如美国甲状腺协会ATA指南、欧洲甲状腺协会ETA指南）均明确提出，对于甲状腺结节的管理，应采用SDM模式，尤其当存在“灰区决策”（如TI-RADS3级结节是否穿刺、微小乳头状癌是否积极手术）时[6]。2甲状腺结节SDM的核心要素结合甲状腺结节诊疗特点，SDM实践需包含以下三大核心要素：2甲状腺结节SDM的核心要素2.1信息共享：从“单向告知”到“双向传递”医生需向患者提供清晰、准确、个体化的疾病信息，包括：-疾病本质：结节的超声特征（大小、形态、边界、钙化等）、TI-RADS分级、恶性风险分层（低危、中危、高危）；-干预方案：每种方案的目的、预期效果、潜在风险（如手术的喉返神经损伤风险、观察的癌变进展风险）、长期影响（如术后需终身服用左甲状腺素）；-不确定性说明：明确告知现有诊断手段的局限性（如FNAC的假阴性率、基因检测的适用范围）。信息传递需避免“专业术语堆砌”。例如，解释“TI-RADS4A类”时，我会说：“这个结节在超声下有一些可疑特征，比如边缘不整齐、有微小钙化，恶性概率大约是10%-20%。就像开车时看到‘前方注意行人’的警示牌，需要我们小心，但不必立即急刹车。”2甲状腺结节SDM的核心要素2.2偏好探索：从“医生判断”到“患者中心”患者的决策偏好受多种因素影响，医生需通过开放式提问主动探索：-疾病认知：“您之前了解过甲状腺结节吗？最担心的是什么？”-价值观排序：“如果治疗方案有两种，一种是效果好但有创伤，另一种是创伤小但效果稍慢，您更看重哪方面？”-生活情境：“您是否计划近期怀孕？（影响手术时机和放射性碘治疗选择）”“您对颈部疤痕的接受程度如何？（影响手术方式选择）”例如，对于一位28岁的备孕女性，即使结节为TI-RADS4B类（恶性风险30%-50%），她可能更关注“术后多久可以怀孕”“是否影响胎儿甲状腺功能”，而非单纯的“根治肿瘤”。2甲状腺结节SDM的核心要素2.3共同决策：从“被动接受”到“主动参与”在充分信息共享和偏好探索的基础上，医患双方共同制定决策。此阶段需明确：01-决策目标：是以“最大限度避免癌变”为优先，还是以“最小化治疗创伤”为优先？02-备选方案：对于低风险结节，可选择“定期超声随访”（6-12个月复查）；对于中高风险结节，可讨论“FNAC确认”“手术切除”“射频消融”等选项；03-决策共识：明确记录决策过程（如“患者选择观察，3个月后复查超声”），并由双方签字确认，避免后续争议。043医患双方在SDM中的角色定位SDM的成功依赖于医患双方角色的清晰定位与有效协作：-医生的“引导者”角色：不仅是信息提供者，更是沟通的引导者、偏好的倾听者、决策的支持者；需避免“指令式语言”（如“你必须手术”），改用“合作式语言”（如“我们可以一起分析哪种方案更适合您”）。-患者的“参与者”角色：需主动表达自身需求和担忧，理解医学局限性，并与医生共同承担决策责任。甲状腺结节诊疗中共享决策的实践流程041评估阶段：结节性质与风险的分层沟通甲状腺结节SDM的起点是精准的风险分层，这为后续沟通提供客观依据。1评估阶段：结节性质与风险的分层沟通1.1超声评估与TI-RADS分级超声检查是甲状腺结节的首选评估工具。医生需向患者解释超声报告中的关键指标：1-大小：“结节直径1.2cm，属于‘微小结节’，目前指南认为＜1cm且无恶性特征的结节可暂不处理”；2-形态与边界：“形态规则、边界清晰，提示良性可能性大；若形态不规则、边界模糊，则需警惕恶性”；3-钙化：“微小钙化（沙砾样钙化）是乳头状癌的特征性表现，而粗大钙化多为良性”；4-血流信号：“血流丰富不一定是恶性，需结合其他特征综合判断”。5TI-RADS分级（如ATA2015版）将结节恶性风险分为1-6级，需向患者明确分级与临床处理建议的对应关系：6-TI-RADS1-2级（恶性风险0%-5%）：无需特殊处理，定期体检即可；71评估阶段：结节性质与风险的分层沟通1.1超声评估与TI-RADS分级21-TI-RADS3级（恶性风险5%-10%）：多数可观察，若结节≥1.5cm或患者焦虑，可考虑FNAC；-TI-RADS5-6级（恶性风险＞80%-100%）：建议手术治疗[7]。-TI-RADS4级（恶性风险10%-80%）：4A类（10%-20%）、4B类（20%-50%）、4C类（50%-80%），需结合FNAC结果决定手术；31评估阶段：结节性质与风险的分层沟通1.2FNAC与基因检测的应用0504020301对于TI-RADS4级及以上结节，或3级结节合并高危因素（如家族史、辐射暴露史），需建议FNAC。沟通时需说明：-操作目的：“通过细针穿刺获取结节细胞，明确是良性还是恶性，避免‘盲目手术’”；-操作风险：“穿刺可能导致局部疼痛、出血，但严重并发症（如喉返神经损伤）发生率＜1%”；-局限性：“约10%的结节细胞量不足，需重复穿刺；约5%的滤泡性病变无法区分良恶性，需结合基因检测”。若FNAC结果为“可疑滤泡性肿瘤”或“意义不明的非典型细胞”，可进一步推荐基因检测（如BRAF、RAS、TERT等突变检测），明确恶性风险。2信息传递阶段：循证证据与个体化风险解读信息传递是SDM的核心环节，需将“群体数据”转化为“个体风险”，避免“概率焦虑”。2信息传递阶段：循证证据与个体化风险解读2.1用可视化工具辅助理解抽象的数字（如“恶性概率10%”）难以让患者直观感知风险，可采用可视化工具：01-概率图：用100个圆点表示，其中10个红点代表恶性风险，90个绿点代表良性，帮助患者建立“大多数结节是良性”的认知；02-决策树：绘制“结节随访vs手术”的决策树，标注不同路径下的预期结果（如“随访1年，若增大则手术，概率20%；若稳定，则继续观察，概率80%”）；03-视频演示：通过3D动画展示手术过程（如甲状腺腺叶切除术、颈部淋巴结清扫术），解释可能的并发症（如声音嘶哑、低钙血症）及发生率。042信息传递阶段：循证证据与个体化风险解读2.2针对不同人群的个体化沟通-年轻患者：强调“长期随访”的重要性，避免过度治疗影响生活质量（如“30岁的患者，若手术可能需终身服药，而观察不影响寿命”）；01-老年患者：优先评估“手术获益与风险的平衡”，如“80岁患者，结节虽为4B类，但生长缓慢，手术可能带来的创伤大于获益”；02-妊娠期女性：解释“妊娠期甲状腺激素水平变化对结节的影响”，建议“妊娠中晚期（孕24-28周）手术，或产后再评估”。033偏好探索阶段：识别患者的价值观与决策需求偏好探索需“因人而异”，避免“一刀切”的决策建议。3偏好探索阶段：识别患者的价值观与决策需求3.1用“情境问题”激发表达-风险偏好：“如果结节有5%的恶性可能，您更愿意接受‘立即穿刺’（有1%的出血风险），还是‘3个月后复查’（有癌变进展风险）？”-价值观排序：“请对以下选项排序：①避免手术疤痕；②尽快明确诊断；③减少医疗费用；④保留甲状腺功能”。-既往经验：“您或您的亲友是否有过甲状腺疾病诊疗经历？这些经历对您的选择有何影响？”例如，一位曾目睹亲友术后声音嘶哑的患者，可能对“喉返神经损伤”风险极度敏感，此时需重点讨论“神经监测技术在手术中的应用”，或考虑“射频消融”等替代方案。3偏好探索阶段：识别患者的价值观与决策需求3.2处理“决策冲突”当患者的偏好与医学证据存在冲突时，需通过“共情-澄清-协商”三步法化解：01-共情：“我理解您担心结节癌变，这种焦虑是正常的”；02-澄清：“您希望通过手术‘一劳永逸’，但我们需要知道，即使是良性结节，手术也可能带来并发症，且术后需长期服药”；03-协商：“我们可以先做一个FNAC，明确性质后再决定下一步，这样既能避免盲目手术，又能减轻您的担忧，您觉得如何？”044共同决策阶段：方案的制定与共识达成在充分沟通的基础上，医患双方共同制定决策方案，需明确“做什么、为什么做、怎么做”。4共同决策阶段：方案的制定与共识达成4.1方案制定的三步法-列出备选方案：根据结节风险和患者偏好，列出2-3个可行方案（如“观察+定期超声”“FNAC+根据结果决定手术”“直接手术”）；01-分析利弊：用表格对比各方案的“获益”（如“明确诊断”“避免癌变”）、“风险”（如“穿刺并发症”“手术创伤”）、“长期影响”（如“功能减退”“疤痕形成”）；02-达成共识：患者结合自身价值观选择方案，医生补充专业建议，最终形成书面决策记录。03-场景1：TI-RADS3级结节（1.8cm）医学建议：多数可观察，因恶性风险仅5%-10%；1患者偏好：因结节较大且颈部有异物感，希望明确诊断；2共识：先行FNAC，若结果良性，每6个月复查超声；若恶性，讨论手术方案。3-场景2：微小乳头状癌（0.5cm，无包膜侵犯）4医学建议：指南推荐“积极监测”（ActiveSurveillance），因进展风险极低；5患者偏好：因家族有甲状腺癌病史，强烈要求手术；6共识：充分告知“积极监测与手术的预后无差异”，尊重患者手术意愿，但建议选择“腺叶切除术”（避免全切后终身服药）。75执行与反馈阶段：决策后的支持与动态调整决策并非终点，而是动态管理的过程，需关注患者的执行情况和心理状态。5执行与反馈阶段：决策后的支持与动态调整5.1制定个体化管理计划-观察患者：明确复查时间（如“3个月后复查超声，若结节增大＞50%或出现恶性特征，需重新评估”）、紧急情况处理（如“出现声音嘶哑、呼吸困难立即就诊”）；-手术患者：术后告知病理结果、并发症识别（如“手脚麻木提示低钙血症，需及时补钙”）、长期随访计划（如“术后1个月复查甲状腺功能，调整药量”）。5执行与反馈阶段：决策后的支持与动态调整5.2随访中的决策再评估随着医学进展或患者情况变化，原有决策可能需调整。例如：01-观察中的结节若短期内增大或出现恶性特征，需重新讨论手术；02-术后患者若出现复发灶，需结合患者年龄、复发灶大小等因素，讨论“再次手术”“放射性碘治疗”或“靶向治疗”。035执行与反馈阶段：决策后的支持与动态调整5.3心理支持与人文关怀030201甲状腺结节诊疗中的“不确定性”易导致患者焦虑，需主动关注其心理状态：-心理疏导：“很多患者都会担心‘结节会癌变’，其实95%的结节是良性的，定期复查就能及时发现异常”；-患者支持：推荐加入甲状腺病患者互助群，或提供《甲状腺结节患者手册》，帮助患者获取权威信息。甲状腺结节共享决策中的挑战与应对策略05甲状腺结节共享决策中的挑战与应对策略尽管SDM在甲状腺结节诊疗中具有重要价值，但临床实践中仍面临诸多挑战，需从医生、患者、系统三个层面协同应对。1医生层面的挑战与应对1.1挑战：时间压力与沟通技能欠缺门诊量大的医生往往难以在有限时间内完成SDM的全流程（信息共享+偏好探索+共同决策），部分医生也缺乏系统的沟通技巧培训，导致“信息传递不充分”或“偏好识别不到位”。4.1.2应对策略：-优化门诊流程：采用“预问诊+分时段诊疗”模式，由护士在预问诊时收集患者基本信息和主要诉求，医生可提前准备沟通重点；对复杂病例安排“15-20分钟的长时门诊”；-SDM技能培训：将沟通技巧纳入医生继续教育课程，通过“标准化病人演练”“角色扮演”等方式提升信息传递、偏好探索、冲突处理能力；-工具辅助决策：使用结构化SDM工具（如“甲状腺结节决策卡片”“手机APP决策辅助程序”），帮助医生快速完成信息梳理和方案对比。2患者层面的挑战与应对2.1挑战：医学知识匮乏与决策焦虑多数患者对甲状腺结节缺乏了解，易受网络信息或亲友经历影响，产生“恐癌心理”或“决策瘫痪”（如“不知道该选观察还是手术”）。部分患者因“信息过载”而过度依赖医生决策，放弃参与权。4.2.2应对策略：-分层患者教育：针对不同风险分层的患者，提供差异化教育材料（如《甲状腺良性结节观察手册》《甲状腺癌术后康复指南》）；通过短视频、漫画等形式简化医学知识；-决策辅助工具（DecisionAids,DAs）：国际研究表明，使用DAs可提高患者对疾病的认知水平（提升30%-50%）、降低决策冲突（降低40%），且不影响决策质量[8]。例如，开发“甲状腺结节SDM小程序”，包含“风险计算器”“方案对比”“患者故事”等功能，帮助患者自主决策；2患者层面的挑战与应对2.1挑战：医学知识匮乏与决策焦虑-心理干预：对焦虑明显的患者，引入心理咨询师或“医患共同决策师”，通过认知行为疗法（CBT）缓解恐惧情绪。3系统层面的挑战与应对3.1挑战：分诊制度与多学科协作不足当前医疗体系中，甲状腺结节患者常辗转于内分泌科、外科、超声科、病理科等多个科室，缺乏统一的SDM协调机制，导致“信息割裂”（如外科医生不了解患者的超声风险分层，超声医生未参与后续决策）。此外，部分医院未将SDM纳入质控指标，缺乏激励和监督机制。4.3.2应对策略：-建立MDT联合门诊：整合内分泌科、外科、超声科、病理科、核医学科专家，共同为患者提供“一站式”SDM服务，例如每周固定半天开设“甲状腺结节MDT门诊”，患者可在一次就诊内完成评估、沟通和决策；-完善政策支持：将SDM纳入医疗质量评价体系（如“门诊病历中SDM记录率”），对开展SDM的科室给予绩效倾斜；制定《甲状腺结节共享决策临床路径》，明确各环节的责任分工和时间节点；3系统层面的挑战与应对3.1挑战：分诊制度与多学科协作不足-推动数字化建设：建立区域性的甲状腺结节信息共享平台，实现超声、病理、基因检测等数据的互联互通，避免患者重复检查；通过远程医疗扩大SDM的覆盖范围，尤其对基层医院患者。典型案例分析：共享决策在不同情境下的应用06典型案例分析：共享决策在不同情境下的应用5.1案例1：年轻女性微小结节（TI-RADS3级）的“观察vs穿刺”决策患者信息：28岁，女性，未婚未孕，体检发现甲状腺右叶结节1.2cm，TI-RADS3级，无任何不适，焦虑“是否会癌变影响生育”。SDM实践过程：-信息共享：解释TI-RADS3级恶性风险5%-10%，ATA指南建议＜1.5cm可观察；告知FNAC的必要性（明确性质）和局限性（细胞量不足需重复穿刺）；-偏好探索：患者核心诉求是“避免穿刺创伤”和“保障生育安全”，担心“穿刺影响卵巢功能”（经科普后排除）；-共同决策：提出两方案：①立即FNAC；②观察6个月，若结节无变化再复查。患者选择观察，约定6个月后复查超声，并发放《观察期注意事项手册》。典型案例分析：共享决策在不同情境下的应用结果：6个月后结节大小无变化，患者焦虑显著缓解，表示“即使需要穿刺，也更有心理准备”。5.2案例2：老年患者合并甲状腺功能异常与结节的“手术范围选择”患者信息：75岁，男性，因“心慌、手抖”就诊，发现甲状腺结节（2.5cm，TI-RADS4B级）和甲亢，合并高血压、冠心病，担心“手术风险”。SDM实践过程：-信息共享：解释结节恶性风险20%-50%，需手术；甲亢会增加手术出血风险，需先控制甲状腺功能；对比“腺叶切除术”和“全切术”的利弊：腺叶切除创伤小，保留部分甲状腺功能（术后30%患者不需服药），但可能残留病灶；全切术后需终身服药，但根治性更好；典型案例分析：共享决策在不同情境下的应用-偏好探索：患者关注“手术时间”和“术后恢复”，担心“长期服药麻烦”；-共同决策：与内分泌科、心内科、外科MDT讨论后，建议“先控制甲亢（抗甲状腺药物治疗4周），再行腺叶切除术”；患者同意方案，术后病理为“乳头状癌（微小）”，甲状腺功能正常，无需服药。结果：患者术后恢复良好，1个月后能正常活动，对决策表示满意“既切除了病灶，又没多遭罪”。5.3案例3：患者拒绝穿刺，坚持手术的“冲突化解”与决策调整患者信息：45岁，女性，结节1.8cm（TI-RADS3级），因“颈部不适”强烈要求手术，拒绝FNAC，理由“朋友结节穿刺后癌，我怕穿刺导致扩散”。SDM实践过程：典型案例分析：共享决策在不同情境下的应用1-冲突识别：患者对“穿刺风险”存在认知误区（穿刺导致扩散概率＜0.1%），且对“观察”极度不信任；2-共情与澄清：肯定其对健康的重视，纠正“穿刺导致扩散”的误解；解释“手术前必须穿刺明确性质，避免良性结节被过度治疗”；3-协商与调整：提出“先做超声造影（无创评估血流，辅助鉴别良恶性），若结果仍倾向良性，可继续观察；若可疑，再行穿刺”；患者接受超声造影，结果提示良性，同意3个月后复查。4结果：3个月后结节无变化，患者逐渐接受“观察”方案，表示“医生耐心解释后，才知道不是所有结节都要手术”。未来展望：推动甲状腺结节共享决策的深化07未来展望：推动甲状腺结节共享决策的深化随着医学模式向“以患者为中心”转变，甲状腺结节SDM的实践将呈现以下发展趋势：1数字化工具的应用03-可穿戴设备监测：通过智能项链或颈部传感器，监测结节大小变化（如超声弹性成像技术），为“观察vs干预”提供实时数据支持。02-在线决策平台：开发基于指南的在线SDM系统，患者可在家中输入结节信息，获得个性化风险报告和方案建议，提高决策参与度；01-AI辅助沟通：利用自然语言处理（NLP）技术，分析患者的语言和情绪，自动识别其核心关切（如“担心癌变”“害怕手术”），提示医生针对性回应；2医疗政策对SDM的支持-纳入医保支付：将决策辅助工具（如DAs小程序）、MDT会诊费用纳入医保报销范围，降低患者经济负担；01-立法保障患者权利：明确患者在SDM中的知情权、参与权，对于未开展SDM导致的过度诊疗，患者有权提起申诉；02-医生培训制度化：将SDM技能作为住院医师规范化培训和专科医师考核的必修内容，确保医生具备SDM实践能力。033患者赋权与医患共同体的构建21-患者组织参与指南制定：邀请甲状腺病患者代表参与诊疗指南的修订，反映患者真实需求（如“生活质量优先于肿瘤根治”）；-人文医学教育强化：在医学院校课程中增加“医学人文”“医患沟通”内容，培养医生的同理心和患者视角，使SDM成为医疗实践的“自然反应”。-医患共同决策模式推广：建立“医患决策伙伴关系”，鼓励患者参与科研（如SDM效果评价）、政策制定（如医疗资源分配），实现从“被动接受者”到“主动共建者”的转变；3总结：共享决策——甲状腺结节诊疗的“人文之光”08总结：共享决策——甲状腺结节诊疗的“人文之光”回顾甲状腺结节诊疗的历程，我们经历了“经验医学主导”“证据医学主导”，正迈向“证据与价值观并重”的SDM时代。共享决策并非简单的“技术方法”，而是一种医疗理念的革新——它将患者视为“有思想、有情感、有需求的个体”，而非“疾病的载体”；它强调“医学的本质是帮助患者活得更健康”，而非“单纯消除病灶”。在实践中，SDM要求医生既要有“科学的严谨”（准确解读医学证据），又要有“人文的温度”（倾听患者的声音）；既要有“专业的勇气”（指出过度诊疗的风险），又要有“共情的智慧”（尊重患者的选择）。正如一位资深专家所言：“好的医生，不仅要治愈疾病，更要治愈患者对疾病的恐惧。”总结：共享决策——甲状腺结节诊疗的“人文之光”未来，随着数字化工具的普及、政策支持的加强和患者赋权的深化，SDM将在甲状腺结节诊疗中发挥更大作用。让我们以共享决策为桥梁，构建“医患同心、共克疾病”的医疗新生态，让每一位患者都能在理性与感性的平衡中，做出最适合自己的选择——这，便是医学最温暖的模样。参考文献09参考文献[1]HaugenBR,etal.2015AmericanThyroidAssociati