外科基本技能图谱：头颈外科移植课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：头颈外科移植课件01ONE前言

前言作为一名在头颈外科深耕十余年的护理工作者，我始终记得第一次参与头颈移植手术护理时的震撼——患者因晚期口腔癌切除半侧下颌骨及面部组织后，通过游离皮瓣移植重建面部轮廓与功能，术后三个月能正常进食、微笑，甚至重返工作岗位。那一刻，我深刻意识到：头颈外科移植不仅是外科技术的巅峰体现，更是“修复身体、重建生活”的人文工程。头颈区域解剖复杂，涉及血管、神经、唾液腺、淋巴系统的精密交织，移植手术（如游离皮瓣移植、骨移植、复合组织瓣移植）对供区与受区的血运吻合、组织存活要求极高。而护理工作，正是这场“生命重建”中不可或缺的“护航者”。从术前对患者身心状态的精准评估，到术后24小时分秒必争的血管危象观察；从皮瓣温度、颜色、毛细血管反应的细微监测，到患者因面容改变产生的心理创伤干预——每一个环节都需要护理团队以“显微镜级”的专业与“家人般”的温度去应对。

前言今天，我将结合一例典型的“下颌骨肿瘤切除+腓骨肌皮瓣移植重建术”病例，以临床护理全流程为主线，与各位同仁分享头颈外科移植护理的核心要点。02ONE病例介绍

病例介绍2023年5月，我们收治了42岁的张女士。她因“右下颌无痛性肿块3月，伴开口受限1周”入院，CT提示右下颌骨占位性病变，病理活检确诊为“右下颌骨角化囊性瘤（侵袭性）”，需行“右下颌骨扩大切除+腓骨肌皮瓣游离移植重建术”。张女士是中学语文教师，性格开朗，但入院时明显焦虑——她反复摩挲着病历说：“我教书要靠一张嘴，要是脸歪了、说话漏风，学生该怎么看我？”查体见其右侧下颌骨膨隆，触诊质硬，边界不清，开口度仅1指（约2cm）；既往体健，无高血压、糖尿病史，吸烟史5年（已戒3月），营养状况良好（BMI22.5）。手术由头颈外科主任主刀，历时8小时：切除右下颌骨体部及部分升支（约8cm骨段），同期取左侧腓骨中段（含腓深动脉、伴行静脉及部分腓骨长肌），制备成带血管蒂的复合组织瓣；显微镜下吻合受区面动脉与供区腓动脉、面静脉与腓静脉，完成骨-肌肉-皮肤的三维重建。术后转入监护室，24小时后转回普通病房。01030203ONE护理评估

术前评估术前3天，我们通过“身体-心理-社会”三维评估模型全面了解张女士的需求：身体状况：除手术区域外，重点评估供区（左小腿）皮肤完整性（无破损、静脉曲张）、足背动脉搏动（双侧对称）、下肢感觉运动（无麻木、肌力5级）；受区（面部）评估包括口腔卫生（牙龈无红肿、牙石Ⅰ度）、唾液分泌（正常）、张口受限程度（为术后吞咽、语言功能恢复提供基线）。心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）测评，得分52分（轻度焦虑），主要源于“面容改变”“功能丧失”“手术风险”三大担忧。访谈中她提到：“我对着镜子练习了无数次术后可能的样子，但还是害怕。”社会支持：丈夫全程陪同，女儿在读大学，家庭关系和睦；职业需求明确（希望术后3个月能恢复教学），经济状况良好（有医保+商业保险）。

术后评估术后24小时是皮瓣存活的“黄金期”，我们采用“15-30-60分钟”三级观察法：0-6小时：每15分钟记录1次皮瓣颜色（正常为淡粉色）、温度（与健侧温差≤2℃）、毛细血管反应（按压后2秒内恢复）、肿胀程度（无进行性加重）；6-24小时：每30分钟观察1次；24小时后：每小时观察1次，直至术后72小时（皮瓣血管危象高发期）。张女士术后6小时皮瓣颜色略苍白（考虑与低温、血管痉挛有关），立即予保温（37℃烤灯距30cm照射）、罂粟碱30mg静推，30分钟后颜色转为淡粉；术后12小时皮瓣温度33℃（健侧34℃），温差在安全范围；毛细血管反应1.5秒，提示血运良好。

术后评估此外，生命体征监测显示：心率85-95次/分（术后疼痛应激），血压120/75mmHg（稳定），血氧饱和度98%（经鼻导管吸氧2L/min）；引流管引出淡血性液体（24小时总量120ml），无活动性出血；口腔内负压引流管通畅，无唾液漏（关键！唾液渗漏易致吻合口感染）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、皮瓣供/受区组织损伤有关；焦虑：与面容改变、功能恢复不确定性有关；有皮瓣血运障碍的风险：与血管痉挛、血栓形成、吻合口狭窄有关；有感染的风险：与口腔暴露、供区开放性伤口、免疫力暂时下降有关；知识缺乏（特定）：缺乏术后体位、饮食、功能锻炼的相关知识。其中，“皮瓣血运障碍”是最紧急的护理问题——数据显示，头颈游离皮瓣移植术后血管危象发生率约5%-15%，6小时内处理的挽救率可达80%，超过8小时则降至20%以下。05ONE护理目标与措施

目标术后48小时内疼痛评分≤3分（NRS量表）；01术前焦虑缓解（SAS评分≤45分），术后3天内建立康复信心；02住院期间未发生皮瓣血运障碍（或早期识别并干预）；03术后7天内无感染迹象（体温≤38℃，白细胞≤10×10⁹/L，伤口无红肿渗液）；04术后24小时内掌握正确体位、饮食方法，术后3天能配合功能锻炼。05

措施疼痛管理：多模式镇痛药物：术后予地佐辛5mgq8h静推（避免使用缩血管药物如吗啡），联合口服塞来昔布200mgbid；非药物：指导张女士使用“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏气2秒-慢呼气6秒，重复5次），播放她喜欢的古筝曲（《渔舟唱晚》）转移注意力；评估：每2小时用NRS量表评估，疼痛≥4分时及时调整方案（术后8小时她主诉“伤口胀闷感明显”，加用局部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分钟），30分钟后评分由4分降至2分）。010203

措施心理支持：从“恐惧”到“接纳”认知干预：术前带张女士参观康复室，与一位术后3个月的患者（同样行腓骨皮瓣移植，已恢复教学）视频交流，对方分享：“刚开始不敢照镜子，但慢慢发现，能说话、能吃饭比‘完美’更重要。”；形象预演：用3D打印模型模拟术后面部轮廓，标记“肿胀期（1-2周）-消退期（1个月）-稳定期（3个月）”的变化过程，减少“未知恐惧”；家庭参与：教会丈夫“倾听技巧”（不急于安慰，而是说“我知道你很难过”），鼓励女儿录制加油视频（“妈妈，你的声音比脸更重要”）。术后第2天，张女士看着镜中微肿的脸说：“比我想象的好，至少能闭住嘴了。”123

措施皮瓣监测：细节决定成败环境控制：病房温度维持25-28℃（防低温血管痉挛），湿度50%-60%（防干燥黏膜损伤），避免直射强光（影响皮瓣颜色观察）；体位管理：取头高15-30斜坡位（减轻面部肿胀），头部制动（用软枕固定，避免扭转牵拉血管蒂），供区（左小腿）抬高20（促进静脉回流，减轻肿胀）；重点观察：除颜色、温度、毛细血管反应外，特别注意“皮纹”——正常皮瓣有细微皮纹，若皮纹消失、张力增高，提示静脉回流障碍；若皮纹加深、颜色发绀，提示动脉供血不足。术后18小时，我们发现张女士皮瓣边缘略发绀，立即触诊吻合口周围（无硬结）、检查体位（头部轻微偏向健侧，可能牵拉血管蒂），调整后30分钟颜色恢复。

措施感染防控：“口腔-供区-全身”三位一体口腔护理：术后24小时内用生理盐水+庆大霉素（8万U/100ml）行口腔冲洗（每日4次），动作轻柔（避免损伤吻合口）；能进食后指导用软毛牙刷刷牙，餐后含漱氯己定溶液；供区护理：左小腿伤口用无菌敷料覆盖，观察渗液（术后24小时渗血约5ml，属正常），避免受压（予软枕垫高）；全身管理：监测体温（每日4次），术后3天内白细胞11×10⁹/L（轻度应激），C反应蛋白25mg/L（正常＜10），予头孢呋辛2gbid静滴（覆盖口腔常见厌氧菌）。

措施健康指导：从“被动接受”到“主动参与”术后6小时：指导“低半卧位+头部制动”的重要性，解释“为什么不能自己翻身”（防血管蒂扭转）；术后24小时：发放《头颈移植康复手册》（含图片版体位、饮食、锻炼指南），用手机拍摄“正确/错误体位对比视频”供其观看。术后12小时：教会“小口吞咽”技巧（用勺子喂温凉流质，避免吸管负压导致出血），示范“舌体伸缩训练”（每日3次，每次5分钟，防舌肌萎缩）；06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理头颈移植术后并发症可分为“皮瓣相关”与“非皮瓣相关”两大类，其中前者是护理重点：

血管危象（皮瓣相关）动脉危象：表现为皮瓣苍白、温度下降、毛细血管反应延迟（＞2秒）、皮纹加深；常见原因是血管痉挛（低温、疼痛）、血栓形成（高凝状态）；静脉危象：表现为皮瓣发绀、肿胀进行性加重、皮纹消失；常见原因是静脉回流受阻（体位不当、吻合口狭窄）。护理关键：每15-30分钟观察1次（术后24小时），发现异常立即报告医生。我们曾遇1例术后4小时皮瓣苍白、毛细血管反应3秒的患者，立即予保温（烤灯）、罂粟碱扩血管、低分子右旋糖酐改善微循环，30分钟后血运恢复；若30分钟无改善，需紧急手术探查（本例未发生）。

感染（非皮瓣相关）口腔是“细菌库”，唾液中的消化酶会腐蚀吻合口，因此口腔感染最常见（发生率约8%-12%）。表现为体温＞38.5℃、局部红肿热痛、唾液浑浊有异味。护理关键：除严格口腔护理外，观察唾液性状（正常为清亮无色，感染时呈黄色黏稠），术后3天起用pH试纸监测唾液酸碱度（正常6.0-7.0，酸性环境易致细菌繁殖，可予2%碳酸氢钠溶液含漱）。

供区并发症腓骨取骨术后可能出现“足背感觉异常”（腓浅神经分支损伤）、“下肢肿胀”（静脉回流障碍）。张女士术后第3天主诉“左足背麻木”，检查发现是腓浅神经分支暂时性损伤（非完全断裂），予维生素B1、B12营养神经，2周后症状缓解；指导其做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每日3组，每组20次），下肢肿胀5天内消退。07ONE健康教育

健康教育出院前，我们为张女士制定了“3阶段”健康教育计划：

术后1-2周（居家康复期）STEP1STEP2STEP3STEP4饮食：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、蛋羹），避免过热、过硬、酸辣食物（刺激口腔黏膜）；体位：睡眠时垫高头部（用2个枕头），避免侧睡压迫移植区；监测：每日早晚记录皮瓣颜色（与健侧对比）、温度（用电子体温计贴敷5秒），发现“苍白/发绀+温度下降＞2℃”立即返院；心理：鼓励参加“头颈康复者微信群”，分享每日进步（如“今天能喝稀粥了”）。

术后3-4周（功能恢复期）语言训练：从单字（“妈”“爸”）到短句（“我很好”），用镜子观察唇舌运动，纠正“漏风”发音；1咀嚼训练：从软食（豆腐、香蕉）开始，逐渐增加韧性食物（煮软的面条），锻炼下颌肌肉；2复诊：术后4周复查CT（评估骨愈合）、彩超（评估皮瓣血运）。3

术后2-3个月（回归社会期）形象管理：可佩戴轻便围巾修饰术区，咨询专业化妆师学习“遮盖妆”（针对轻微瘢痕）；职业准备：与学校沟通调整教学任务（先带小班，减少连续说话时间），准备扩音器辅助发音；长期随访：每3个月复查一次（重点监测肿瘤复发、皮瓣存活质量），终身戒烟（吸烟会降低皮瓣存活率30%）。出院时，张女士说：“以前我怕照镜子，现在每天都要看看皮瓣的颜色——它不仅是块肉，是我的‘新下巴’，更是我重新生活的底气。”08ONE总结

总结头颈外科移植护理，是“技术”与“人文”的深度融合。从张女士的案例中，我深刻体会到：01细节决定成败：皮瓣温度0.5℃的差异、毛细血管反应0.5秒的延迟