外科基本技能图谱：头颈外科剥离课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：头颈外科剥离课件01前言ONE前言作为一名从业十余年的头颈外科手术室护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“头颈外科的剥离操作，剥的是精密的解剖结构，护的是患者的生命质量。”这里的“精密”二字，重若千钧——颈部血管、神经、腺体交织如网，甲状腺、腮腺、颌下腺等器官毗邻喉返神经、迷走神经、颈内动静脉，每一刀剥离都容不得半分差错；而“生命质量”更提醒我们，护理工作不仅要关注手术成功，更要护佑患者术后的发声、吞咽、转头等功能，这是头颈外科区别于其他外科的特殊责任。这些年，我参与过数百例头颈外科剥离手术，从甲状腺癌根治到腮腺混合瘤切除术，从颈淋巴结清扫到喉部分切除术，每一例患者的术前焦虑、术后疼痛、功能恢复，都像刻在记忆里的坐标。今天，我想用一个具体病例为线索，结合护理实践中的经验与反思，梳理头颈外科剥离术的护理全流程，既是对既往工作的总结，也希望为年轻护理同仁提供一份“有温度”的参考。02病例介绍ONE病例介绍2023年3月，我们科收治了一位52岁的女性患者王女士。她主诉“发现右侧颈部肿块3个月，声音嘶哑1周”，门诊B超提示“右侧甲状腺下极实性结节（TI-RADS5类，大小约2.8cm×2.2cm），右侧颈VI区淋巴结肿大（短径0.8cm）”；增强CT显示结节与喉返神经关系密切；细针穿刺（FNA）病理回报“甲状腺乳头状癌”。王女士是小学教师，平时靠声音“吃饭”，得知可能损伤喉返神经后，她拉着我的手说：“护士，我要是说不了话，学生怎么办？”这句话让我至今难忘——头颈外科的患者，往往承载着比其他患者更复杂的心理负担：他们担心的不只是生死，更是“能否像正常人一样生活”。病例介绍术前讨论时，手术团队决定行“右侧甲状腺癌根治术+中央区淋巴结清扫术”，术中需用神经监测仪实时定位喉返神经，剥离过程要精准避开神经、保护甲状旁腺。这台手术的难点在于：甲状腺下极紧邻喉返神经入喉处（“危险三角区”），剥离稍有偏差就可能导致神经损伤；同时，清扫淋巴结需避免误伤甲状旁腺，否则术后会出现低钙抽搐。03护理评估ONE护理评估护理评估是制定个性化方案的基石。针对王女士，我们从术前到术后分阶段评估，像“剥洋葱”一样逐层深入。术前评估：健康史：王女士既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏，但有30年粉笔接触史（可能与甲状腺疾病无关，但需关注术后咽喉部刺激）；家族中无甲状腺癌病史。身体状况：生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分），右侧甲状腺可触及质硬结节，随吞咽上下活动，无压痛；颈部未及明显压迫（无呼吸困难、吞咽困难），但右侧颈前区可闻及血管杂音（提示结节血供丰富）。心理社会：焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），主要担忧“术中和术后神经损伤风险”“术后能否重返讲台”；家庭支持良好，丈夫全程陪同，女儿从外地赶回陪护。护理评估术后评估（术后24小时内）：生命体征：返回病房时BP135/80mmHg（略高，与麻醉苏醒期应激有关），HR85次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；术后6小时BP125/75mmHg，HR72次/分，平稳。切口与引流：颈前“领式”切口约6cm，敷料干燥无渗血；负压引流管通畅，术后2小时引流量35ml（淡红色血性液），术后6小时累计80ml（正常范围，>100ml需警惕出血）。神经功能：术后清醒时患者主诉“声音略哑，说话费力”（可能与插管刺激或神经牵拉有关），无饮水呛咳（喉上神经内支未损伤）；伸舌居中（舌下神经正常），耸肩有力（副神经正常）。护理评估疼痛与营养：VAS疼痛评分4分（切口隐痛），能耐受；术后6小时可进温凉流质（避免热食加重出血），患者自述“吞咽时颈部发紧”。04护理诊断ONE护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，王女士的护理问题可归纳为以下4项，每项都紧扣头颈外科的特殊性：焦虑与担心喉返神经损伤、术后嗓音功能及疾病预后有关（依据：SAS评分58分，反复询问“声音能恢复吗？”“复发概率高吗？”）。急性疼痛与手术创伤、切口刺激及引流管牵拉有关（依据：VAS评分4分，患者自述“不敢大转头”）。潜在并发症：出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、切口感染（依据：手术区域血供丰富，神经、甲状旁腺解剖位置毗邻）。知识缺乏（特定）缺乏术后功能锻炼、低钙症状识别及复查相关知识（依据：患者问“什么时候能上课？”“手脚麻了怎么办？”）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为王女士制定了“短期-中期-长期”递进式目标，并匹配针对性措施。目标1：患者焦虑程度减轻（SAS评分≤50分），能配合治疗。措施：心理疏导：术前3天每日晨间护理时与王女士聊天，重点不是“说教”，而是“倾听”。她提到“学生们送了我手工卡片，写着‘等老师回来’”，我顺势说：“您看，孩子们都盼着您呢，您的声音对他们多重要，我们医生护士也会尽全力保护它。”可视化教育：用科室自制的“喉返神经解剖图”和“神经监测仪工作原理”动画，向她解释“术中神经监测就像给神经装了‘定位器’，能实时提醒医生避开风险”；分享2例类似病例术后嗓音恢复的记录（经患者同意），增强信心。护理目标与措施家庭参与：指导家属多陪伴，鼓励丈夫说：“你站讲台时我给你拍过视频，现在我陪你练声，慢慢来。”目标2：患者疼痛VAS评分≤3分，能自主转头、吞咽。措施：疼痛评估：每4小时评估1次，观察疼痛性质（刺痛/胀痛）、部位（切口/颈部深部），排除因出血导致的“闷胀样剧痛”。多模式镇痛：术后6小时予对乙酰氨基酚1g口服（避免NSAIDs增加出血风险）；指导患者用软枕垫高头部15~30（减轻切口张力）；用温热毛巾（40℃）轻敷颈后（缓解肌肉紧张）。护理目标与措施功能引导：术后24小时协助患者缓慢转头（从左右各15开始），边转边说：“您感觉哪里紧？我们停一停。”避免因不敢活动导致颈部僵硬加重疼痛。目标3：住院期间不发生严重并发症，或并发症能被及时发现并处理。措施：出血预防：术后24小时内每小时观察引流液量、颜色（正常为淡红，若突然变鲜红、每小时>50ml，提示活动性出血）；指导患者避免剧烈咳嗽（咳嗽时用手按压切口）；监测颈部是否进行性肿胀（若出现，可能为皮下血肿压迫气管）。神经功能保护：术后每日评估嗓音（让患者读一段绕口令“四是四，十是十”）、饮水是否呛咳（先喝一小口温水）；若声音持续嘶哑超过3天，联系医生行喉镜检查（区分是水肿还是神经离断）。护理目标与措施甲状旁腺功能监测：术后3天内每日查血钙（正常2.1~2.5mmol/L），观察患者是否有口周麻木、手指“鸡爪样”抽搐；王女士术后第2天诉“嘴唇有点发麻”，立即测血钙2.0mmol/L（临界值），予碳酸钙D3片1.25g口服，30分钟后症状缓解。目标4：患者能复述术后注意事项，掌握低钙识别方法。措施：分层教育：术后当天用“关键词”提醒（“温凉饮食、少说话、勤活动”）；术后3天用“清单法”细化（“引流管拔管后24小时才能沾水”“出现手脚麻立刻告诉护士”）；出院前用“情景模拟”考核（问：“如果半夜手抽筋，您会怎么做？”答：“先吃钙片，没缓解就打120”）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理头颈外科剥离术后并发症的“窗口期”很关键：出血多发生在术后24小时内，神经损伤症状可能延迟至术后3天（水肿消退后显现），甲状旁腺功能减退多在术后2~5天（腺体缺血或误切后）。我们总结了4类常见并发症的“观察-处理”流程：术后出血观察要点：引流液突然增多（>100ml/2h）、颜色鲜红；颈部肿胀、皮肤张力增高；患者主诉“脖子发紧、呼吸费力”；血压下降、心率增快（代偿期）。护理处理：立即通知医生，协助患者取半坐卧位（减少颈部充血），保持呼吸道通畅；准备气管切开包（若出现窒息先兆）；若需二次手术，快速建立静脉通路、备血。喉返神经损伤观察要点：声音嘶哑（单侧损伤）、失音（双侧损伤）；饮水呛咳（合并喉上神经损伤时）；喉镜检查可见声带活动受限。护理处理：安慰患者“多数水肿性损伤3个月内可恢复”；指导使用“腹式发音”（深吸气后发声，减少声带疲劳）；联系语言治疗师制定康复计划；若为永久性损伤，教会患者使用“电子喉”。甲状旁腺功能减退观察要点：口周麻木、手指/脚趾刺痛；严重时出现手足搐搦（手腕屈曲、足踝跖屈）；血钙<2.0mmol/L，血磷升高。护理处理：轻度症状（仅麻木）予口服钙剂（碳酸钙+维生素D）；中重度（抽搐）予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静推（10分钟以上）；避免高磷饮食（如牛奶、蛋黄），以免加重低钙。切口感染观察要点：术后3天体温>38.5℃；切口红肿、压痛、渗液（脓性或浑浊）；血常规白细胞及中性粒细胞升高。护理处理：加强换药（用碘伏消毒，必要时拆除部分缝线引流）；留取渗液培养+药敏；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）；指导患者避免衣领摩擦切口。王女士术后未发生严重并发症，仅出现短暂声音嘶哑（考虑插管刺激），术后1周嗓音基本恢复；血钙最低2.0mmol/L，经口服补钙后正常；切口甲级愈合，顺利出院。32107健康教育ONE健康教育头颈外科患者的康复是“医院-家庭-社会”的接力赛，健康教育需“从入院到出院，从疾病到生活”。我们为王女士制定了分阶段教育计划：术前教育（关键：缓解焦虑+配合准备）呼吸训练：教她“腹式呼吸”（双手放腹部，吸气鼓腹，呼气缩腹），预防术后因不敢咳嗽导致的肺不张。体位训练：模拟术后体位（低枕平卧→半卧位），让她提前适应“颈部制动”的感觉（减少出血风险）。禁食禁饮：强调“术前8小时禁食、4小时禁饮”，避免麻醉误吸。术后教育（关键：功能恢复+并发症识别）健康教育饮食：术后1~2天温凉流质（如米汤、藕粉）→术后3~5天半流质（如粥、软面条）→1周后普食（忌辛辣、坚硬食物）；多吃高钙食物（如豆腐、深绿色蔬菜）。活动：术后24小时可下床慢走（防深静脉血栓）；1个月内避免剧烈转头、提重物（防切口裂开）；3个月内避免长时间低头（如看手机），减少颈部疲劳。出院教育（关键：长期管理+定期复查）用药：甲状腺癌需终身服用左甲状腺素钠片（优甲乐），强调“晨起空腹服用，与其他药物间隔4小时”；补钙药物（如碳酸钙）需与铁剂、铝剂分开（影响吸收）。复查：术后1个月查甲状腺功能（调整优甲乐剂量）、颈部B超（看有无复发）；术后6个月查胸部CT（甲状腺癌易肺转移）；每年查骨密度（长期TSH抑制可能导致骨质疏松）。生活提醒：王女士是教师，特别叮嘱她“术后3个月内避免大声讲课（每天说话不超过2小时），可用扩音器减轻声带负担；教室粉笔换成无尘款，减少咽喉刺激”。01020308总结ONE总结回顾王女士的护理过程，我最深的感受是：头颈外科的剥离，不仅是医生手中的手术刀在剥离组织，更是护士用“心”在剥离患者的焦虑、疼痛与恐惧。从术前一句“我理解您的担心”，到术后一次及时的血钙监测，从指导患者“怎么说话更省力”到提醒家属“多给她鼓励”，护理的温度就藏在这些细节里。头颈外科的护理没有“标准答案”，每个患者的解剖变异、心理状态、功能需求都不同。这要求我们既要精通解剖知识（比如喉返神经的“非返变异”概率约0.5%），又要具备共情能力（像