急救医学关键技能：重症肌无力危象护理课件

急救医学关键技能：重症肌无力危象护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言记得去年深秋的一个夜班，急诊室推进来一位32岁的女性患者，她的丈夫攥着病历本，声音发颤：“大夫，她这两天突然说不出话，喘气都费劲……”我扫了眼病历——重症肌无力病史5年，近3天因感冒症状加重。当时她的呼吸频率已经到了32次/分，血氧饱和度88%，口唇发绀。这是我职业生涯中第12次直接参与重症肌无力危象的抢救。那一刻我深刻意识到，作为急救护理人员，掌握危象的识别与护理，是守护患者生命的最后一道“闸门”。重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，而危象则是其最危重的状态，指因呼吸肌、吞咽肌严重无力导致的呼吸困难、无法维持基本通气功能，死亡率曾高达15%-20%。在急诊与ICU的临床实践中，我见过太多因早期识别不足、护理措施滞后而进展为呼吸衰竭的病例，也见证过规范护理下患者转危为安的奇迹。今天，我想以亲身经历的病例为线索，和大家聊聊危象护理的关键环节——这不仅是技术的较量，更是对“人”的全方位照护。02病例介绍病例介绍让我们先回到刚才提到的那位患者。王女士，32岁，主因“双眼睑下垂5年，吞咽困难伴呼吸困难3天”入院。5年前无诱因出现晨轻暮重的眼睑下垂，新斯的明试验阳性，确诊MG，长期口服溴吡斯的明60mgtid，病情控制平稳。3天前因受凉后出现咽痛、咳嗽，自行停用溴吡斯的明（担心与感冒药冲突），随后出现吞咽费力（只能进流食）、构音不清，1天前出现呼吸费力，夜间不能平卧，今晨家属发现其呼吸浅促、意识模糊，紧急送医。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧2L/min）。神志模糊，呼之能应，双侧眼睑完全下垂，眼球活动受限；构音含糊，伸舌无力；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；四肢肌力：近端Ⅱ级，远端Ⅲ级，肌张力减低，腱反射减弱；咳嗽反射弱，无法有效咳痰。病例介绍辅助检查：动脉血气分析（鼻导管吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血清乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）阳性；肌电图重复神经电刺激（RNS）示低频刺激波幅递减15%（符合MG特征）；胸部CT未见明显肺炎，但提示双肺透亮度减低（与呼吸肌无力导致通气不足相关）。结合病史、症状及检查，诊断为“重症肌无力危象（肌无力危象，因感染及自行停药诱发）”，立即收入ICU，予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O）、甲泼尼龙40mgqd冲击治疗、免疫球蛋白20gqd（连续5天）、溴吡斯的明60mgq6h（小剂量起始），同时抗感染（头孢呋辛2gbid）及营养支持。病例介绍这个病例集中体现了危象的典型特征：诱因明确（感染+停药）、症状进行性加重（从吞咽到呼吸）、呼吸功能急剧恶化。而后续的护理，正是围绕“逆转呼吸衰竭、阻断病情进展、预防并发症”展开的。03护理评估护理评估面对危象患者，护理评估必须快速而全面，既要抓住“呼吸”这个核心，又要兼顾全身状态。王女士入院后，我们护理团队在15分钟内完成了系统评估：健康史评估重点追溯诱因与治疗依从性：患者既往规律用药，本次因上呼吸道感染自行停药，这是危象的直接诱因。同时了解到她是全职妈妈，独自照顾2岁幼儿，近期劳累明显——疲劳也是MG病情波动的常见诱因。身体状况评估呼吸功能：是评估的“重中之首”。观察呼吸频率（32次/分，浅快）、节律（不规则，间有叹息样呼吸）、深度（潮气量目测＜300ml）；触诊双侧呼吸动度减弱；听诊双肺呼吸音低，未闻及啰音（排除大量痰液阻塞）；动脉血气提示Ⅱ型呼衰（PaO₂↓、PaCO₂↑），提示肺泡通气不足。肌力与吞咽功能：采用MRC肌力分级法，四肢近端Ⅱ级（无法对抗重力）、远端Ⅲ级（可对抗重力但不能对抗阻力）；吞咽功能评估：洼田饮水试验无法完成（尝试饮水即呛咳），提示误吸高风险。神经肌肉症状：除眼睑下垂外，患者有明显的构音障碍（言语含糊如“含物”）、舌肌无力（伸舌不能过齿），这些均是延髓肌受累的表现，与呼吸肌无力同源。心理与社会评估患者意识模糊时仍有烦躁表现，清醒后反复说“我是不是快不行了”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；其丈夫全程紧握患者右手，反复询问“能不能救过来”，家庭支持系统强，但缺乏MG危象相关知识。这次评估让我们明确了：患者的核心问题是“呼吸肌无力导致的通气功能障碍”，次要问题包括“误吸风险、焦虑状态、潜在感染扩散”，后续护理需围绕这些展开。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：01低效性呼吸型态与呼吸肌（膈肌、肋间肌）无力导致肺泡通气不足有关02依据：呼吸频率＞30次/分，PaCO₂52mmHg，潮气量减少。03有窒息/误吸的危险与吞咽反射减弱、咳嗽无力有关04依据：洼田饮水试验无法完成，咳嗽反射弱，既往3天仅进食流食仍有呛咳史。05焦虑与病情危重、呼吸窘迫及对预后的不确定感有关依据：GAD-7评分12分，反复表达“害怕”“担心孩子”。潜在并发症：呼吸衰竭（进展为Ⅲ型）、肺部感染、深静脉血栓（DVT）依据：目前已存在Ⅱ型呼衰，咳嗽排痰能力差易致肺不张/肺炎；长期卧床、肌力下降增加DVT风险。这些诊断环环相扣：呼吸是生命支持的基础，误吸会加重呼吸负担，焦虑则可能通过神经内分泌系统进一步抑制呼吸肌功能，而并发症是病情恶化的“加速器”。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内改善呼吸型态，维持SpO₂≥95%（吸氧状态），PaCO₂≤45mmHg措施：呼吸监测：每1小时记录呼吸频率、节律、深度，动态监测指脉氧（持续心电监护），每4小时复查动脉血气（病情稳定后延长至6-8小时）。王女士入院后前24小时，我们发现她在无创通气3小时后SpO₂升至92%，但PaCO₂仍50mmHg，提示通气量可能不足，及时联系医生调整IPAP至18cmH₂O，2小时后血气改善（PaCO₂47mmHg）。护理目标与措施气道管理：保持头高脚低位（30），利于膈肌下降；每2小时翻身拍背（避开刚进食后），手法为“掌弓杯状，从下往上、由外向内”，刺激咳嗽反射；备好吸痰装置（负压100-150mmHg），当患者咽喉部有痰鸣音或SpO₂突然下降时立即吸痰（每次不超过15秒）。王女士入院时咳嗽无力，我们配合医生行纤维支气管镜吸痰1次，吸出白色黏痰约10ml，术后SpO₂升至94%。无创通气护理：选择合适鼻面罩（中号，密闭性好但不压迫面部），观察面部压痕（每4小时放松5分钟）；教会患者“用鼻吸气、用嘴呼气”，避免吞气导致腹胀（必要时胃肠减压）；若出现烦躁、SpO₂持续＜90%或PaCO₂＞55mmHg，及时转为有创通气（本例患者36小时后血气稳定，未行气管插管）。目标2：住院期间不发生窒息/误吸措施：饮食管理：急性期（前3天）禁食，予鼻饲肠内营养（瑞代1000ml/d，泵入速度50ml/h），鼻饲前回抽胃内容物（残余量＞150ml则延迟喂养），鼻饲后保持半卧位30分钟。王女士第4天吞咽功能稍恢复（洼田试验Ⅳ级），改为糊状饮食（粥+增稠剂），喂食时用小勺从健侧口腔送入，每次5-10ml，观察有无呛咳。吞咽功能训练：病情稳定后（入院第5天）开始康复训练：①冰刺激：用冰棉棒轻触软腭、咽后壁，每日3次，每次10下；②舌肌训练：用压舌板抵抗舌前伸，每日2组，每组10次；③呼吸训练：深吸气后屏气3秒，缓慢呼气，改善咳嗽力度。目标3：3天内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）措施：心理支持：每日晨间护理时主动握手，说“王姐，今天呼吸比昨天顺畅些了，您配合得特别好”；用简单图示讲解“无创呼吸机如何帮您呼吸”，减少未知恐惧；允许丈夫每天陪伴2小时（穿隔离衣），让他握患者的手说“孩子在家挺好的，我们一起加油”。环境干预：保持病房安静（噪音＜40分贝），夜间调暗灯光；播放轻音乐（患者选择的钢琴曲），转移对呼吸困难的过度关注。目标4：住院期间不发生严重并发症措施：预防呼吸衰竭进展：严格遵医嘱用药（如激素、免疫球蛋白），观察溴吡斯的明副作用（恶心、流涎、腹痛），本例患者用药后出现轻微腹痛，予热敷后缓解；避免使用加重神经肌肉阻滞的药物（如氨基糖苷类抗生素，本例选用头孢类安全）。预防肺部感染：每日口腔护理2次（氯己定漱口液）；监测体温（王女士入院第2天T38.2℃，复查血常规WBC12×10⁹/L，C反应蛋白56mg/L，提示感染加重，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦）；定期查胸片（第3天提示右下肺少许渗出，加强拍背吸痰后吸收）。预防DVT：使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟）；指导家属被动活动双下肢（踝泵运动，每日4组，每组10次）；监测D-二聚体（本例始终正常，未用抗凝药物）。目标4：住院期间不发生严重并发症这些措施不是孤立的，比如气道管理既改善呼吸，又减少误吸风险；心理支持能降低患者应激反应，间接减轻呼吸肌耗氧。护理的本质，是用“整体观”串联起每个细节。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理危象患者就像“走钢丝”，任何疏忽都可能导致并发症，而早期识别是关键。结合临床经验，我们重点关注以下几点：呼吸衰竭进展观察：若患者出现呼吸频率＞35次/分或＜8次/分、点头样呼吸、意识模糊加重（GCS评分＜8分）、SpO₂＜90%（高流量吸氧下）、PaCO₂＞60mmHg，提示需紧急气管插管。王女士入院第12小时曾出现SpO₂骤降至85%（无创通气下），我们立即检查面罩密闭性（发现移位），调整后5分钟恢复，避免了插管。胆碱能危象（与药物过量相关）观察：溴吡斯的明过量会导致毒蕈碱样反应（流涎、腹痛、腹泻、瞳孔缩小）、烟碱样反应（肌束震颤）及中枢症状（意识障碍）。我们每4小时观察患者口腔分泌物（王女士用药后唾液稍增多，但未超过100ml/h，属正常范围），询问有无“肚子绞痛”（她曾说“有点胀”，但无腹泻），未出现胆碱能危象。肺部感染观察：体温＞38.5℃、痰液变脓（由白转黄）、白细胞＞15×10⁹/L、胸片新出现浸润影。王女士第3天痰培养提示肺炎克雷伯菌（对哌拉西林他唑巴坦敏感），经加强抗感染后第5天体温降至正常。深静脉血栓观察：双下肢周径差＞2cm、皮肤发红发热、Homan征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。我们每日测量大腿中下1/3、小腿中下1/3周径（王女士双下肢对称，无肿胀），确保早期发现。并发症的护理核心是“早”——早观察、早干预。就像王女士的呼吸衰竭预警，一次及时的面罩调整，可能就避免了气管插管带来的感染风险和患者痛苦。07健康教育健康教育危象缓解后，患者最需要的是“如何避免复发”的指导。我们采用“一对一+图文手册+视频”的方式，分阶段开展教育：住院期（出院前3天）疾病知识：用通俗语言解释“MG是自身免疫病，危象是因为呼吸肌‘累垮了’”，强调诱因（感染、停药、疲劳）的重要性。王女士问：“我以后感冒了能自己吃药吗？”我们明确告知：“不能！很多感冒药（如含伪麻黄碱的）可能加重肌无力，必须咨询医生。”药物管理：制作“服药时间表”（溴吡斯的明餐前30分钟服用，激素早餐后服用），重点讲解漏服处理（漏服＜1小时尽快补，＞1小时跳过下次正常服，不可加倍）；识别药物副作用（如激素导致的“满月脸”是暂时的，不可自行停药）。自我监测：教患者用“肌力日记”记录每日眼睑下垂程度（用尺子量眼裂大小）、吞咽时间（喝100ml水需要几口）、爬楼梯层数，若“3天内症状持续加重”立即就诊。出院后1周（电话随访）生活方式：强调“规律作息”（每日睡眠≥7小时）、“适度活动”（以不引起疲劳为度，如散步20分钟/次）、“均衡饮食”（高蛋白、高维生素，避免生冷硬食）。王女士丈夫问：“她能抱孩子吗？”我们建议：“抱孩子不超过5分钟，且避免在傍晚（肌力最差时）抱。”紧急情况处理：发放“急救卡”（注明“重症肌无力患者，如有呼吸困难立即就医，避免使用××药物”），教家属判断危象先兆（如突然说话费力、一顿饭吃30分钟以上）。健康教育不是“填鸭式”说教，而是“赋能”——让患者和家属成为“自己的医生”。王女士出院时说：“以前我总觉得吃药就行，现在才知道怎么吃、什么时候停，比吃药本身更重要。”这正是我们希望达到的效果。08总结总结回顾王女士的护理过程，从入院时的呼吸衰竭到出院时能自主进食、缓慢行走，我深刻体会到：重症肌无