规培各系统问诊查体技能总结

临床技能是规培医师成长的核心能力，问诊与查体作为诊断的基石，需在各系统疾病中精准应用。本文结合临床实践，对各系统问诊重点、查体技巧及实战要点进行梳理，助力规培医师夯实临床基本功。一、呼吸系统：聚焦“呼吸相关症状+肺脏体征”（一）问诊核心要点围绕咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难展开症状溯源，需明确：咳嗽：性质（干咳/湿咳）、节律（晨起/夜间加重？）、诱因（感染/过敏/理化刺激？）；咳痰：量、颜色（黄痰/白痰/血痰）、性状（泡沫/脓性/拉丝状？）、气味（恶臭提示厌氧菌感染）；咯血：量（痰中带血/大咯血）、颜色（鲜红/暗红）、伴随症状（胸痛/发热/消瘦？警惕结核、肿瘤）；呼吸困难：类型（吸气性/呼气性/混合性）、诱因（活动/平卧加重？提示心/肺源性）、缓解方式（端坐呼吸/吸氧改善？）。背景深挖需关注：既往慢支、哮喘、结核史？长期吸烟史（每日支数×年数）？职业暴露（粉尘/化学物质接触史）？家族结核/肺癌史？（二）查体实战技巧视诊：观察胸廓形态（桶状胸提示COPD）、呼吸运动（三凹征提示上气道梗阻）、呼吸频率/节律（Kussmaul呼吸提示酸中毒）；触诊：语颤（增强见于实变，减弱见于气胸/积液）、胸膜摩擦感（吸气相明显，提示胸膜炎）；叩诊：肺界（上界缩小提示肺气肿，下界上移提示肺不张）、叩诊音（过清音→肺气肿，浊音→实变/积液）；听诊：呼吸音（减弱/消失→气胸/积液，增强→实变）、啰音（湿啰音→感染/心衰，干啰音→哮喘/COPD）、胸膜摩擦音（与呼吸同步，提示胸膜炎）。特殊场景：哮喘患者需关注呼气相延长、双肺弥漫性哮鸣音；肺栓塞患者需警惕“胸痛+咯血+呼吸困难”三联征，查体可伴发绀、心动过速。二、循环系统：围绕“心脏+血管+全身灌注”（一）问诊核心要点针对胸痛、心悸、呼吸困难、水肿、晕厥拆解症状，需明确：胸痛：部位（心前区/胸骨后）、性质（压榨性/针刺样）、持续时间（数分钟→心绞痛，数小时→心梗）、诱因（活动/情绪激动）、缓解方式（硝酸甘油/休息？）；心悸：发作诱因（运动/饮酒/药物？）、节律（整齐/不齐？提示早搏/房颤）、伴随症状（黑矇/晕厥？提示心输出量不足）；水肿：部位（下垂性→心衰，眼睑→肾衰）、性质（凹陷性/非凹陷性）、进展速度（急性→心衰，慢性→肝硬化）；呼吸困难：劳力性（活动后加重）、夜间阵发性（平卧后加重，坐起缓解→心衰）。背景整合需关注：既往高血压（血压峰值、用药史）、糖尿病（血糖控制）、心脏病史（心梗/瓣膜病）？家族早发冠心病史？烟酒嗜好（每日饮酒量、吸烟史）？（二）查体实战技巧心脏查体视诊：心前区隆起（先心病）、心尖搏动位置（左移→左室大，右移→右室大）；触诊：心尖搏动强度（增强→甲亢/贫血，减弱→心包积液）、震颤（胸骨左缘3-4肋间震颤→室间隔缺损）；叩诊：心界（左界扩大→左室大，右界扩大→右室/右房大）；听诊：心率（正常____次/分）、心律（房颤→绝对不齐）、心音（S3奔马律→心衰，S4→左室肥厚）、杂音（收缩期杂音→瓣膜狭窄/关闭不全，舒张期杂音→瓣膜狭窄）。血管与灌注血压：双侧对比（差值>10mmHg提示主动脉夹层）、脉压差（增大→甲亢/主动脉瓣关闭不全，减小→心衰/休克）；周围血管征：水冲脉（主动脉瓣关闭不全）、毛细血管搏动征（甲亢）、枪击音（脉压增大）；水肿检查：按压胫骨前/踝部，观察凹陷恢复时间（>30秒提示重度水肿）。三、消化系统：锚定“腹痛+消化功能+腹部体征”（一）问诊核心要点围绕腹痛、腹胀、恶心呕吐、呕血黑便、黄疸解析症状，需明确：腹痛：部位（右上腹→肝胆，右下腹→阑尾，脐周→小肠）、性质（绞痛→梗阻，钝痛→炎症，烧灼痛→溃疡）、节律（餐后痛→胃溃疡，空腹痛→十二指肠溃疡）、诱因（进食/饮酒/服药？）、缓解方式（排便/排气后缓解→肠梗阻）；呕血黑便：量（潜血/黑便/呕血）、颜色（鲜红→上消化道出血量大，暗红/咖啡渣样→胃内停留时间长）、伴随症状（头晕/心慌→休克前兆）；黄疸：类型（溶血性→酱油色尿，肝细胞性→尿黄+皮肤黄，梗阻性→陶土便+尿黄）、伴随症状（腹痛/发热→胆管炎）。背景追问需关注：既往溃疡史、肝炎/肝硬化史？手术史（胃肠手术→粘连性梗阻）？长期服药史（NSAIDs→胃黏膜损伤）？疫区接触史（寄生虫感染）？（二）查体实战技巧视诊：腹部外形（膨隆→腹水/肠梗阻，舟状腹→恶病质）、胃肠型（胃型→幽门梗阻，肠型→肠梗阻）；触诊：压痛部位（麦氏点→阑尾炎，胆囊点→胆囊炎）、反跳痛（腹膜刺激征）、肌紧张（腹膜炎）、包块（质地、活动度、压痛）；叩诊：移动性浊音（腹水>1000ml阳性）、肝浊音界（缩小→胃肠穿孔，扩大→肝大）；听诊：肠鸣音（亢进→肠梗阻，减弱→麻痹性肠梗阻，气过水声→机械性梗阻）。肝脾触诊肝脏：单手触诊（右锁骨中线肋下，正常<1cm），注意质地（硬→肝硬化）、边缘（钝→肝大）、压痛（肝炎/肝脓肿）；脾脏：双手触诊（左肋下，正常不可触及，肿大分轻、中、重度）。四、神经系统：关注“意识+神经功能+病理征”（一）问诊核心要点针对头痛、头晕、意识障碍、肢体麻木无力、抽搐、言语障碍定位症状，需明确：头痛：部位（全头→紧张性，单侧→偏头痛/脑梗）、性质（搏动性→偏头痛，炸裂样→蛛网膜下腔出血）、诱因（劳累/情绪/外伤？）、伴随症状（呕吐/颈强→脑膜炎，视力模糊→高血压脑病）；肢体症状：单侧/双侧？上肢/下肢？肌力（0-5级）、感觉（麻木/疼痛/减退）、伴随症状（言语不清/面瘫→卒中）；意识障碍：程度（嗜睡/昏睡/昏迷）、诱因（外伤/中毒/低血糖？）、伴随症状（高热→感染，抽搐→癫痫）。背景梳理需关注：既往卒中史、癫痫史？高血压/糖尿病（脑血管病高危因素）？家族遗传史（偏头痛/遗传性共济失调）？毒物接触史（有机磷/一氧化碳）？（二）查体实战技巧意识与精神意识状态：格拉斯哥评分（睁眼、语言、运动）；精神状态：定向力（时间、地点、人物）、计算力（100-7连续减）、记忆力（回忆3件物品）。颅神经检查嗅神经：酒精/香皂测试（避免刺激性气味）；视神经：视力（近视力表）、视野（手动对比法）、眼底（视乳头水肿→颅内压高）；动眼、滑车、外展神经：眼球运动（6个方向）、瞳孔对光反射（直接/间接）；三叉神经：面部感觉（棉棒/针）、咀嚼肌肌力；面神经：额纹、鼻唇沟、闭眼、示齿（中枢性面瘫→下半部受累，周围性→全部受累）；听神经：耳语试验、韦伯试验（音叉居中→正常，偏患侧→传导性聋，偏健侧→感音性聋）；舌咽、迷走神经：吞咽、发音（声音嘶哑→喉返神经受累）、咽反射；副神经：转颈、耸肩肌力；舌下神经：伸舌偏斜（中枢性→对侧，周围性→同侧）。运动系统肌力：0级（无收缩）-5级（正常），重点检查瘫痪肢体（卒中→单侧，脊髓病→节段性）；肌张力：折刀样（锥体束损害）、铅管样/齿轮样（锥体外系损害）；共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征（Romberg征，睁眼稳、闭眼晃→深感觉障碍）。感觉系统浅感觉：痛觉（针）、触觉（棉棒）、温度觉（冷热水试管）；深感觉：位置觉（手指/脚趾被动活动）、震动觉（音叉）；复合感觉：实体觉（辨认钥匙/硬币）、图形觉（划数字）。反射与病理征深反射：肱二头肌（C5-6）、肱三头肌（C6-7）、桡骨膜（C5-6）、膝腱（L2-4）、跟腱（S1-2），亢进提示锥体束损害；浅反射：腹壁反射（T7-12）、提睾反射（L1-2），消失提示锥体束损害；病理征：Babinski征（拇趾背屈，其余扇开→锥体束损害）、Chaddock征（足外踝刺激）、Oppenheim征（胫骨前缘刺激）。脑膜刺激征颈强直（屈颈受限）、Kernig征（屈髋屈膝后伸膝受限）、Brudzinski征（屈颈时下肢不自主屈曲），提示脑膜炎/蛛网膜下腔出血。五、泌尿系统：围绕“尿液异常+肾脏体征+全身表现”（一）问诊核心要点针对尿频、尿急、尿痛、腰痛、水肿、血尿、蛋白尿聚焦症状，需明确：尿路刺激征：尿频（次数/日）、尿急（急迫感）、尿痛（排尿时/后疼痛）、伴随症状（发热/腰痛→肾盂肾炎，尿道口分泌物→尿道炎）；腰痛：部位（单侧/双侧）、性质（绞痛→结石，钝痛→肾炎）、诱因（活动/叩击后加重？）；水肿：首发部位（眼睑→肾炎，下肢→心衰/肝硬化）、进展速度（急性→肾炎，慢性→肾病综合征）；血尿/蛋白尿：血尿（镜下/肉眼，全程/初始/终末）、蛋白尿（泡沫尿，持续/间断）、伴随症状（高血压/低蛋白血症→肾病综合征）。背景追问需关注：既往肾炎史、结石史、感染史？长期用药史（抗生素/止痛药→肾损伤）？家族遗传史（Alport综合征/多囊肾）？疫区接触史（血吸虫/丝虫病）？（二）查体实战技巧肾脏与尿路：肾区叩痛（双手握拳叩击脊肋角，阳性提示肾盂肾炎/结石）、输尿管点压痛（麦氏点上方/脐水平腹直肌外侧，阳性提示输尿管炎/结石）、肾脏触诊（右肾下极可触及，左肾难触及，肿大提示多囊肾/肿瘤）；水肿与血压：水肿检查（眼睑、下肢、腰骶部，按压5秒观察凹陷，肾病综合征→重度凹陷性水肿）、血压测量（双侧上肢对比，差值>10mmHg提示主动脉夹层，关注高血压与肾炎/肾病的关联）。六、内分泌系统：锚定“代谢异常+腺体体征”（一）问诊核心要点针对多饮多食多尿、消瘦、肥胖、怕热怕冷、月经紊乱解析症状，需明确：代谢症状：多饮多食多尿（糖尿病“三多一少”）、消瘦（甲亢/结核/肿瘤）、肥胖（库欣综合征/甲减）、怕热多汗（甲亢）、怕冷少汗（甲减）；内分泌相关症状：月经紊乱（多囊卵巢/垂体瘤）、泌乳（高泌乳素血症）、皮肤色素沉着（Addison病）。背景深挖需关注：家族糖尿病/甲亢史？既往内分泌疾病史（垂体瘤/肾上腺疾病）？长期服药史（糖皮质激素→库欣综合征）？（二）查体实战技巧腺体检查：甲状腺（视诊是否肿大，触诊峡部+侧叶，注意大小、质地、结节、压痛，听诊血管杂音→甲亢）、肾上腺（库欣综合征→向心性肥胖、紫纹、痤疮；Addison病→皮肤黏膜色素沉着）、性腺（男性乳房发育→肝硬化/甲亢，女性多毛→多囊卵巢）；代谢体征：体型（BMI、腰围，男性>90cm/女性>85cm→代谢综合征）、皮肤（多汗→甲亢，干燥→甲减，色素沉着→Addison病，黑棘皮→胰岛素抵抗）、血压/心率（甲亢→血压高、心率快；甲减→血压低、心率慢）。七、通用技能：问诊与查体的“临床思维串联”（一）问诊进阶技巧沟通艺术：从“开放式问题”切入（“您哪里不舒服？”），再聚焦细节（“咳嗽有多久了？有没有痰？”），避免诱导性提问（如将“您胸痛是压榨样吗？”改为“胸痛是什么样的感觉？”）；逻辑顺序：现病史（症状+演变）→既往史（疾病/手术/过敏）→个人史（烟酒/职业/疫区）→家族史（遗传/肿瘤/慢病）；预警信号：“危险症状”需紧急处理（如大咯血、意识障碍、休克血压），同步启动抢救流程。（二）查体实战原则规范手法：如触诊肝脏时，右手四指并拢，随患者呼吸“向上迎触”；叩诊肺界时，板指与肋间隙平行；患者体验：查体前搓热双手、温暖听诊器，动作轻柔