医保药品打假专项整治行动方案

医保药品打假专项整治行动方案医保基金是群众的“救命钱”，药品质量安全直接关系人民群众身体健康和生命安全。近年来，医保药品领域制假售假、骗保套保等违法犯罪行为时有发生，既侵蚀医保基金安全，也严重危害群众用药安全。为严厉打击医保药品领域违法违规行为，规范医药市场秩序，切实维护医保基金安全和群众健康权益，特制定本专项整治行动方案。一、整治目标通过开展专项整治，全面排查医保药品生产、流通、使用、医保结算等环节存在的突出问题，严厉打击制售假劣药品、欺诈骗取医保基金等违法犯罪行为，有效遏制医保药品领域违法违规乱象，健全完善监管长效机制，推动医药行业规范健康发展，切实保障群众用药安全和医保基金安全。二、重点整治领域及任务（一）药品生产环节聚焦非法生产医保药品、制售假劣药品、违规委托生产、非法添加等行为。重点排查无资质企业从事药品生产、生产企业使用假劣原料、擅自改变生产工艺、违规生产中药饮片，以及在药品中非法添加化学物质、违规委托生产等问题。加强生产企业监督检查，督促落实药品质量管理规范；对违法违规行为依法从严查处，涉嫌犯罪的移送公安机关。（二）药品流通环节针对药品经营企业挂靠走票、虚假交易、超范围经营、从非法渠道购进药品等行为开展整治。重点检查：批发企业为无资质单位/个人提供票据、资质证明；零售药店虚构销售记录、串换药品、执业药师“挂证”；网络销售假劣药品、违规销售处方药等问题。依托信息化手段核查药品购销存数据真实性，对违法违规企业依法吊销许可证或责令停业整顿，情节严重的追究刑事责任。（三）医疗机构药品使用环节围绕过度诊疗、超适应症用药、串换药品、虚开处方等行为进行整治。重点排查：医疗机构违规串换药品（用医保目录外药品替代目录内药品）、超量开药、分解处方、虚构用药记录；医务人员与不法分子勾结倒卖医保药品等问题。结合医保智能审核系统，对处方合理性、用药合规性开展专项检查，对违规医疗机构依法处理，对责任人员依规追责。（四）医保结算环节欺诈骗保严厉打击伪造医疗文书、虚开处方、虚构药品使用记录等骗保行为。重点核查：定点医药机构伪造诊疗记录、虚增药品使用量、冒用参保人身份开药；个人倒卖医保药品、盗刷医保电子凭证等问题。运用大数据分析、智能监控技术筛查医保结算数据，发现线索及时核查；对欺诈骗保行为依法追回基金并处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关。三、实施推进步骤（一）动员部署阶段（[时间区间1]）成立专项整治工作领导小组，明确医保、药监、卫健、公安等部门职责分工；结合本地实际制定实施方案，细化整治任务和工作要求；通过动员会议、公告等形式宣传整治目的、内容，发动社会监督，营造整治氛围。（二）集中整治阶段（[时间区间2]）1.全面排查：医保、药监、卫健、公安等部门联合开展“拉网式”排查，对辖区内药品生产企业、经营企业、医疗机构建立问题台账；2.线索核查：对排查发现的问题线索、群众举报线索逐一核查，必要时开展跨区域协查，确保线索核查到位；3.联合执法：针对重点领域、重点案件，建立部门联合办案机制，对违法违规行为依法从严从快查处，形成打击合力。（三）巩固提升阶段（[时间区间3]）1.总结评估：全面总结整治工作，评估成效、分析问题，提出改进措施；2.建章立制：针对整治中发现的共性问题，完善药品监管、医保基金监管等制度规范，建立健全长效监管机制；3.宣传引导：总结推广整治经验，曝光典型案例，加强医保药品安全知识宣传，提升群众防范意识和法治意识。四、保障机制建设（一）组织保障成立由政府分管领导任组长，医保、药监、卫健、公安、市场监管等部门为成员的专项整治领导小组，统筹推进整治工作。各部门明确专人负责，确保任务落实。（二）协作机制建立部门间信息共享、线索移交、联合执法工作机制：医保部门负责医保基金监管和数据筛查；药监部门负责药品质量监管；卫健部门负责医疗机构行业管理；公安部门负责打击刑事犯罪。对重大案件实行挂牌督办，确保案件查处到位。（三）技术支撑运用大数据、人工智能技术，建立医保药品监管信息平台，整合生产、流通、使用、结算数据，实现智能分析，提高监管精准性；推广药品追溯体系，实现药品全流程可追溯，从源头上防范假劣药品流入市场。（四）监督问责将专项整治工作纳入部门年度考核，对工作推进不力、失职渎职的单位和个人依法依规问责；建立举报奖励机制，鼓励群众举报违法违规行为，对举报线索经查实的给予奖励，保护举报人权益。（五）宣传引导通过新闻媒体、官方平台发布整治动态和典型案例，开展医保药品安全知识科