胃肠外科实习医师考核综合试卷

胃肠外科实习医师考核综合试卷一、选择题（每题2分，共30分）请从每题备选答案中选出最佳选项，将答案序号填在括号内。1.胃的解剖分区中，幽门部的组成不包括以下哪一项？（）A.幽门窦B.幽门管C.贲门部D.胃小弯侧幽门区答案：C解析：胃的解剖分区包括贲门部、胃底、胃体、幽门部；其中幽门部又分为幽门窦（胃窦）和幽门管，贲门部为胃的近端区域，与幽门部无关。2.胃溃疡患者出现呕血及黑便，最可能的病理生理机制是（）A.溃疡穿透浆膜层B.溃疡侵蚀胃壁血管C.溃疡并发幽门梗阻D.溃疡发生恶变答案：B解析：胃溃疡出血的核心机制是溃疡病灶侵蚀胃壁血管（如胃左动脉分支、胃网膜血管等），血管破裂时可出现呕血（上消化道急性出血）或黑便（慢性少量出血经肠道氧化）。穿透浆膜层多表现为穿孔（剧烈腹痛、腹膜刺激征），幽门梗阻以呕吐宿食为特征，恶变需病理确诊。3.腹腔镜右半结肠癌根治术的淋巴结清扫范围，不包括以下哪组淋巴结？（）A.第3组（胃幽门下淋巴结）B.第14组（肠系膜上动脉旁淋巴结）C.第16组（腹主动脉旁淋巴结）D.第20组（沿回结肠动脉淋巴结）答案：C解析：右半结肠癌根治术（D3或CME术式）的淋巴结清扫范围主要包括回结肠动脉（20组）、右结肠动脉（14组）、胃幽门下（3组）等区域淋巴结；腹主动脉旁淋巴结（16组）清扫多用于进展期或怀疑转移的病例，非常规D3清扫范围。4.急性阑尾炎患者出现转移性右下腹痛的病理基础是（）A.阑尾淋巴滤泡增生刺激腹膜B.阑尾炎症刺激盲肠浆膜C.阑尾管腔梗阻后缺血坏死D.阑尾炎症由内脏神经痛转为躯体神经痛答案：D解析：阑尾的神经支配源于内脏神经（T10-11），早期炎症刺激表现为脐周模糊的内脏痛；随着炎症进展，阑尾浆膜受炎症刺激（累及壁层腹膜，躯体神经支配），疼痛定位转为右下腹，即“转移性右下腹痛”。5.以下哪种情况属于绞窄性肠梗阻的典型表现？（）A.肠鸣音亢进伴气过水声B.腹痛缓解后再次加重C.呕吐物为粪性液体D.腹部X线见多个气液平面答案：C解析：绞窄性肠梗阻因肠管血运障碍，肠腔内积液积气并混合肠内容物（包括粪便），呕吐物或胃肠减压液可呈粪性；肠鸣音亢进（机械性）、气液平面（单纯性）为非特异性表现，腹痛缓解后加重提示肠管缺血坏死可能，但粪性呕吐更具特异性。（注：选择题共15题，其余题目围绕胃肠外科解剖、疾病诊断、治疗原则、并发症等核心知识点设计，此处省略示例。）二、简答题（每题10分，共30分）请简要回答以下问题，必要时可结合临床逻辑辅助说明。1.简述胃癌根治术（D2）的淋巴结清扫范围及临床意义。参考答案：胃癌D2根治术需清扫胃周第二站淋巴结，具体分组因肿瘤部位而异：远端胃癌（胃窦/胃体下部）：清扫第1（贲门右）、3（胃小弯）、4sb（胃短血管旁）、4d（胃网膜右）、5（幽门上）、6（幽门下）、7（胃左动脉旁）、8a（肝总动脉前）、9（腹腔动脉旁）组淋巴结；近端胃癌（胃底/贲门）：加扫第10（脾门）、11p（脾动脉近端）、11d（脾动脉远端）组淋巴结。临床意义：D2清扫可更彻底清除区域转移淋巴结，降低局部复发率，改善进展期胃癌患者的长期生存；但需严格掌握手术指征（患者体能、肿瘤分期），避免过度扩大手术创伤。2.列举肠梗阻的四大典型临床表现，并说明“痛、吐、胀、闭”的病理联系。参考答案：肠梗阻四大临床表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（痛、吐、胀、闭）。腹痛：肠管痉挛（机械性）或缺血（绞窄性）刺激内脏神经，表现为阵发性绞痛（机械性）或持续性剧痛（绞窄性）；呕吐：梗阻部位越高、越急，呕吐出现越早（如高位肠梗阻呕吐胃内容物），低位梗阻呕吐晚且含粪性液体（肠内容物发酵）；腹胀：梗阻部位越低、时间越久，腹胀越明显（肠管积气积液扩张）；停止排气排便：肠内容物通过受阻，肛门停止排便排气（完全性梗阻），但早期或不全梗阻可能仍有少量排气。病理联系：肠管梗阻→肠内容物滞留→肠管扩张（胀）→刺激肠壁神经（痛）→逆蠕动增强（吐）→肠内容物无法通过（闭）。3.分析胃肠吻合口瘘的高危因素及术后早期监测要点。参考答案：高危因素：患者因素：营养不良（低蛋白血症）、糖尿病、高龄、长期使用激素；局部因素：吻合口血运差（如胃大部切除后残胃血供不足）、吻合口张力大（如食管胃吻合时食管游离不足）、吻合口感染（腹腔污染、吻合口缝线感染）；手术因素：操作不当（吻合不严密、缝线过紧/过松）、器械故障（吻合器钉仓选择不当）。术后早期监测要点：症状：发热（>38.5℃）、持续性腹痛（尤其是吻合口区域）、腹膜刺激征（压痛、反跳痛）；体征：引流管引出消化液（如胃液、肠液、粪性液体）、腹腔穿刺抽出浑浊液体；辅助检查：血常规（白细胞/中性粒细胞升高）、C反应蛋白（CRP）升高、腹部CT提示吻合口周围积液/积气。三、病例分析题（共40分，每题20分）请结合病例资料，回答相关问题，要求诊断明确、治疗方案合理、分析逻辑清晰。病例1：患者男性，65岁，主诉“排便习惯改变伴便血3月，体重下降5kg”。既往体健，无腹部手术史。查体：贫血貌，右下腹可触及质硬包块，活动度差，无压痛。辅助检查：肠镜：距肛缘15cm直肠肿物，占据肠腔1/2周，病理活检示“腺癌”；盆腔MRI：直肠肿物侵犯肠壁全层（T3），系膜内见2枚肿大淋巴结（N1），无远处转移；血CEA：12.5ng/ml（正常<5ng/ml）。问题：（1）该患者的诊断及TNM分期是什么？（6分）（2）制定该患者的初始治疗方案，并说明手术方式的选择依据。（8分）（3）术后需重点监测哪些并发症？（6分）参考答案：（1）诊断：直肠腺癌（cT3N1M0，ⅢB期）；分期依据：T3（肿瘤侵犯肠壁全层至浆膜下），N1（区域淋巴结转移1-3枚），M0（无远处转移）。（2）初始治疗方案：新辅助治疗：术前同步放化疗（5-FU为基础的化疗+盆腔放疗），缩小肿瘤体积、降低分期，提高R0切除率；手术治疗：新辅助治疗后6-8周行腹腔镜（或开腹）直肠全系膜切除术（TME）；手术依据：TME可完整切除直肠系膜（含转移淋巴结），降低局部复发率；腹腔镜手术创伤小、恢复快，对低位直肠癌可联合经肛拖出术（ISR）保肛（需评估肿瘤距肛缘距离及患者意愿）。（3）术后重点并发症：吻合口瘘：直肠血供差、吻合口张力大（尤其是低位吻合），需监测引流液性状、体温及腹痛；吻合口狭窄：吻合口瘢痕挛缩，表现为排便困难、便条变细，需扩肛或内镜下处理；泌尿系统并发症：TME术中损伤盆腔神经，可致尿潴留、性功能障碍，需留置导尿并评估神经功能；肠梗阻：术后肠粘连或吻合口水肿，表现为腹痛、呕吐、停止排气，需胃肠减压、补液支持。病例2：患者女性，32岁，突发上腹部剧痛2小时，伴恶心呕吐。既往“胃溃疡”病史5年，未规律治疗。查体：T38.2℃，P110次/分，BP90/60mmHg，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失。腹部立位X线：膈下游离气体。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（6分）（2）需立即采取的紧急处理措施有哪些？（8分）（3）手术方式选择及术后主要并发症分析。（6分）参考答案：（1）初步诊断：胃溃疡急性穿孔，继发性腹膜炎，感染性休克（代偿期）；诊断依据：病史：慢性胃溃疡病史+突发剧痛；体征：板状腹（腹膜刺激征）、肝浊音界消失（气腹）、休克表现（心率快、血压低）；辅助检查：腹部X线膈下游离气体（胃肠道穿孔典型征象）。（2）紧急处理措施：抗休克：快速补液（晶体液+胶体液）、血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压；抗感染：广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑）覆盖胃肠道菌群；胃肠减压：经鼻胃管抽吸胃内容物，减少腹腔污染；术前准备：备血、完善凝血功能、联系手术室急诊手术。（3）手术方式及并发症：手术方式：首选腹腔镜（或开腹）胃溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术；若患者一般情况好、穿孔时间短（<8小时）、无幽门梗阻/恶变证据，可一期行胃大部切除术（毕Ⅰ或毕Ⅱ式）；主要并发症：穿孔修补术后：溃疡复发（需术后规范抗溃疡治疗）、腹腔残余感染（需充分引流）；胃大部切除术后：吻合口瘘（胃空肠吻合口）、胃排