(2025年)重症医学科出科考试及答案

(2025年)重症医学科出科考试及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，因“肺炎伴意识模糊1天”入院，体温39.2℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），乳酸4.5mmol/L，尿量20ml/h（近2小时）。血白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞占比92%。根据脓毒症3.0标准，该患者最可能的诊断是：A.脓毒症B.严重脓毒症C.脓毒性休克D.感染性休克答案：C解析：脓毒性休克定义为脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸＞2mmol/L。本例患者需去甲肾上腺素维持血压，乳酸4.5mmol/L，符合脓毒性休克诊断。2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）柏林标准，下列哪项不符合轻度ARDS诊断？A.氧合指数（PaO₂/FiO₂）201-300mmHgB.呼气末正压（PEEP）≥5cmH₂OC.胸部X线/CT显示双肺浸润影D.心源性肺水肿已被排除答案：B解析：柏林标准中，轻度ARDS的氧合指数为201-300mmHg（PEEP或CPAP≥5cmH₂O），但PEEP≥5cmH₂O是诊断条件之一，而非“不符合”的选项。本题需注意题干“不符合”，实际轻度ARDS要求PEEP≥5cmH₂O，因此B为正确选项（题目设置为反向选择）。3.患者女性，42岁，因“重症胰腺炎”收入ICU，行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）。下列哪项指标提示需调整置换液配方？A.血钾5.2mmol/LB.血钠145mmol/LC.血钙1.9mmol/L（离子钙1.0mmol/L）D.血磷1.8mmol/L答案：C解析：CRRT置换液需根据患者电解质水平调整。正常离子钙为1.1-1.3mmol/L，本例离子钙1.0mmol/L提示低钙，需增加置换液中钙离子浓度（通常置换液钙浓度为1.25-1.75mmol/L）。4.关于有创动脉血压（IBP）监测，错误的操作是：A.首选桡动脉，其次股动脉、肱动脉B.零点校正时传感器置于腋中线第4肋间水平C.每4-6小时用肝素盐水（1-2U/ml）冲管一次D.波形出现低平或毛刺时，立即回抽血液确认导管位置答案：D解析：IBP波形异常时，应首先检查导管是否受压、扭曲或血栓形成，而非立即回抽（可能导致血栓脱落）。正确操作是先调整导管位置，用肝素盐水缓慢冲洗，无效时重新置管。5.患者男性，70岁，COPD急性加重期，无创通气（NIV）2小时后血气：pH7.28，PaCO₂75mmHg，PaO₂58mmHg，呼吸频率32次/分，意识渐模糊。此时应优先选择：A.增加NIV压力支持水平至20cmH₂OB.改为高流量鼻导管吸氧（HFNC）C.立即气管插管有创通气D.静脉推注5%碳酸氢钠100ml答案：C解析：NIV失败的指征包括意识障碍加重、血气无改善（pH＜7.30，PaCO₂持续升高）、呼吸频率＞30次/分持续2小时以上。本例符合NIV失败，需紧急气管插管。6.休克患者中心静脉压（CVP）6cmH₂O，平均动脉压（MAP）60mmHg，尿量25ml/h，乳酸3.0mmol/L。此时最合理的处理是：A.快速输注晶体液500ml（30分钟内）B.静脉泵入去甲肾上腺素0.1μg/kg·minC.监测心输出量（CO）后决定补液或升压D.输注白蛋白10g提高胶体渗透压答案：A解析：CVP＜8cmH₂O提示容量不足，休克早期应优先液体复苏（目标CVP8-12cmH₂O）。乳酸升高但未＞4mmol/L，MAP60mmHg（未＜65mmHg），仍有补液空间。7.关于多器官功能障碍综合征（MODS）的描述，错误的是：A.常继发于严重感染、创伤或大手术B.肺是最早受累的器官C.一旦出现2个器官功能障碍，死亡率＞50%D.胃肠功能障碍表现为肠鸣音亢进、腹泻答案：D解析：MODS胃肠功能障碍典型表现为肠鸣音减弱或消失、腹胀、应激性溃疡出血，而非亢进。8.患者因“心跳骤停5分钟”复苏成功，收入ICU后行目标温度管理（TTM）。下列操作错误的是：A.体温目标33-36℃，持续24小时B.降温时使用肌松药控制寒战C.复温速度为0.25-0.5℃/hD.复温后维持正常体温（36-37.5℃）答案：D解析：TTM复温后应维持体温≤37.5℃，避免高热（＞37.5℃），而非“正常体温”。9.关于重症患者血糖管理，正确的是：A.目标血糖8-10mmol/L（144-180mg/dl）B.静脉胰岛素输注速度调整间隔为15分钟C.血糖＜3.9mmol/L时，立即推注50%葡萄糖20mlD.全肠外营养（TPN）患者需每2小时监测血糖答案：A解析：2023年重症血糖管理指南推荐目标血糖8-10mmol/L（宽松控制），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。胰岛素调整间隔为30-60分钟，低血糖时应推注15-20g葡萄糖（如50%葡萄糖10-20ml），TPN患者每4小时监测血糖。10.患者行气管插管机械通气，模式为容量控制（VC），潮气量（Vt）450ml（6ml/kg预测体重），PEEP8cmH₂O，FiO₂0.5，血气：PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，pH7.38。此时应优先调整：A.增加Vt至500ml（7ml/kg）B.降低FiO₂至0.4C.增加PEEP至10cmH₂OD.改为压力控制（PC）模式答案：B解析：氧合目标为PaO₂60-100mmHg或SpO₂92-98%，本例PaO₂85mmHg达标，可降低FiO₂以减少氧中毒风险。11.诊断急性肾损伤（AKI）的KDIGO标准中，最敏感的指标是：A.48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.7天内血肌酐升高至基线1.5倍C.尿量＜0.5ml/kg·h持续6小时D.尿量＜0.3ml/kg·h持续24小时答案：A解析：KDIGO标准中，48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl是AKI1期的诊断指标之一，较尿量变化更敏感（尿量受容量影响大）。12.关于ECMO（体外膜肺氧合）的适应症，错误的是：A.严重ARDS（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）经优化通气12-24小时无改善B.心源性休克（CI＜2.0L/min·m²）对药物/机械辅助无反应C.心跳骤停后复苏失败（ROSC未实现）D.急性大面积肺栓塞（血流动力学不稳定）答案：C解析：ECMO用于心跳骤停需满足ROSC未实现但预计可逆（如低温、中毒），否则不建议盲目使用。13.患者发热伴寒战，血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），首选抗生素是：A.万古霉素B.头孢哌酮/舒巴坦C.亚胺培南D.左氧氟沙星答案：A解析：MRSA感染首选糖肽类（万古霉素、利奈唑胺）或恶唑烷酮类（利奈唑胺）。14.关于重症患者镇痛镇静，错误的是：A.目标RASS评分-2至0分（清醒或轻度镇静）B.丙泊酚适用于需要快速苏醒的患者C.右美托咪定有镇痛协同作用，可减少阿片类用量D.苯二氮䓬类（如咪达唑仑）长期使用易导致谵妄答案：A解析：2023年镇痛镇静指南推荐目标RASS评分-3至-1分（浅镇静），避免过深镇静（RASS＜-3）。15.患者创伤后出现呼吸急促（35次/分），SpO₂88%（FiO₂0.6），胸片示双肺斑片状阴影，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）60%。最可能的诊断是：A.心源性肺水肿B.肺栓塞C.ARDSD.重症肺炎答案：C解析：ARDS典型表现为低氧血症（PaO₂/FiO₂降低）、呼吸窘迫、双肺浸润影，排除心源性因素（ScvO₂正常或升高，本例60%可能因低氧导致组织缺氧）。二、简答题（每题8分，共40分）1.简述脓毒症早期集束化治疗（SEPSISBUNDLE）的核心内容（2023年更新）。答案：①3小时内完成：血培养（抗菌药物使用前）、降钙素原（PCT）检测、乳酸检测；经验性广谱抗生素（1小时内）；晶体液复苏（30ml/kg）。②6小时内完成：液体复苏后仍低血压或乳酸≥4mmol/L时，监测CVP（目标8-12cmH₂O）、ScvO₂（目标≥70%）；血管活性药物维持MAP≥65mmHg；乳酸升高者重复检测至正常。③其他：血糖控制（8-10mmol/L）、机械通气患者小潮气量（6ml/kg）、预防深静脉血栓（DVT）和应激性溃疡。2.列举休克的4类分型及每型的典型血流动力学特点。答案：①低血容量性休克：CVP↓、CO↓、SVR↑（代偿期）或SVR↓（失代偿）。②心源性休克：CVP↑、CO↓、SVR↑（代偿性血管收缩）。③分布性休克（如脓毒症）：CVP正常/↑、CO↑（高动力型）或↓（低动力型）、SVR↓（血管扩张）。④梗阻性休克（如肺栓塞）：CVP↑、CO↓、SVR↑（右心后负荷增加）。3.机械通气患者发生“人机对抗”的常见原因及处理措施。答案：原因：①患者因素：疼痛、焦虑、缺氧/CO₂潴留加重、气道分泌物阻塞、体位改变。②呼吸机因素：参数设置不当（Vt/频率/PEEP不合适）、模式不匹配（如自主呼吸强时用控制模式）、管路漏气/堵塞。③其他：气胸、肺不张、心力衰竭。处理：①评估患者：检查气道（吸痰）、听诊双肺（排除气胸）、血气分析。②调整参数：增加PSV水平、降低触发灵敏度、调整Vt/FiO₂。③镇静镇痛：使用丙泊酚/右美托咪定，必要时肌松药（如顺阿曲库铵）。④病因治疗：处理气胸、加强抗感染等。4.简述急性脑损伤（ACI）患者的重症监测要点。答案：①生命体征：持续监测血压（维持MAP≥60-70mmHg，避免低血压）、心率、呼吸（频率/节律）。②颅内压（ICP）：目标≤20mmHg，监测脑灌注压（CPP=MAP-ICP，目标≥60mmHg）。③脑代谢：监测颈静脉血氧饱和度（SjvO₂，目标55-75%）、脑微透析（乳酸/丙酮酸比值）。④神经功能：GCS评分、瞳孔变化、肢体活动。⑤其他：血糖（避免高/低血糖）、体温（控制高热，必要时TTM）、电解质（尤其钠，目标140-145mmol/L）。5.列举CRRT（连续性肾脏替代治疗）的6项适应症。答案：①急性肾损伤（AKI）伴容量超负荷（利尿剂无效）、高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.15）。②重症感染/脓毒症（清除炎症因子）。③中毒（药物/毒物分子量＜50kD，如甲醇、锂）。④多器官功能障碍（MODS）伴液体管理困难。⑤严重高钠/低钠血症（需缓慢纠正）。⑥急性肝功能衰竭（辅助肝脏代谢）。三、病例分析题（30分）患者男性，58岁，因“腹痛、发热3天，意识模糊6小时”入院。既往有2型糖尿病史10年（未规律用药），否认高血压、心脏病史。查体：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP78/45mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。神志浅昏迷，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），肝脾触诊不满意，肠鸣音1次/分。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC22×10⁹/L，N%95%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L。血气分析（FiO₂0.6）：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L，乳酸6.8mmol/L。血生化：Na⁺132mmol/L，K⁺5.1mmol/L，Cr185μmol/L（基线70μmol/L），BUN25mmol/L，Glu22.6mmol/L。腹部CT：胰腺肿胀，周围渗出，腹腔少量积液，肝周见游离气体。问题：1.该患者的初步诊断及依据（8分）。2.需立即完善的检查（6分）。3.首要的治疗措施（8分）。4.可能出现的并发症（8分）。答案：1.初步诊断及依据：①脓毒性休克：依据为感染证据（发热、WBC↑、腹部CT提示腹腔感染）+血流动力学不稳定（BP需去甲肾上腺素维持）+乳酸6.8mmol/L＞2mmol/L。②重症急性胰腺炎（SAP）：依据为腹痛、发热，CT示胰腺肿胀伴周围渗出，腹腔游离气体（可能合并肠穿孔）。③ARDS（中度）：PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91.7mmHg（＜200mmHg），符合中度ARDS（100-200mmHg为中度，＜100为重度）。④急性肾损伤（AKI2期）：血Cr较基线升高＞2倍（185/70≈2.6倍），符合KDIGO2期（1.5-2倍为1期，2-3倍为2期，＞3倍为3期）。⑤糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血糖22.6mmol/L，血气pH7.22（酸中毒），HCO₃⁻12mmol/L（＜18mmol/L）。2.需立即完善的检查：①血培养（需氧+厌氧）、腹腔积液培养（若穿刺）。②凝血功能（PT/APTT/D-二聚体，PLT85×10⁹/L提示血小板减少）。③心肌损伤标志物（cTnI、NT-proBNP，排除心源性休克）。④淀粉酶、脂肪酶（明确胰腺炎诊断）。⑤床旁超声（评估腹腔积液量、心脏收缩功能）。⑥中心静脉置管（监测CVP、ScvO₂）。3.首要的治疗措施：①液体复苏：30分钟内输注晶体液1000-1500ml（30ml/kg目标），监测