重症医学科ICU护理工作标准操作流程

重症医学科ICU护理工作标准操作流程重症医学科（ICU）作为医院救治急危重症患者的核心单元，护理工作的规范性、精准性直接影响患者预后与医疗安全。建立并严格执行标准化操作流程（SOP），是保障ICU护理质量、降低并发症、提升团队协作效率的关键。本文结合临床实践与循证护理证据，梳理ICU核心护理工作的标准操作流程，为临床护理实践提供可参考的操作规范。一、患者接诊与安置流程（一）接诊准备接到患者转入/入院通知后，立即确认患者基本信息（诊断、生命体征、管路情况），评估床单元需求（如是否需要隔离、特殊体位支持）。同步调试监护仪（心电、血压、氧饱和度模块）、呼吸机（模式预设）、微量泵、吸痰装置等设备，铺置气垫床并根据病情准备体位垫（如俯卧位支架、防压疮敷料）。（二）患者交接与转运团队（或病房护士）床旁核对患者身份、病历资料、管路（气管插管/切开、深静脉导管、导尿管等）在位情况、用药（尤其是血管活性药物、镇静镇痛药物）及剂量、皮肤完整性。重点交接意识状态（GCS评分）、循环指标（心率、血压、乳酸）、呼吸支持参数（氧浓度、PEEP、潮气量）、最近实验室检查（血气、血常规）。（三）安置与初始评估根据病情调整体位（如休克患者中凹位、脑损伤患者头高15°-30°、ARDS患者俯卧位评估），确保管路通畅无扭曲，肢体处于功能位。连接监护设备，记录生命体征、意识状态、管路刻度，测量并记录体重（用于容量管理、镇静剂量计算）。二、生命体征与病情监测流程（一）常规监测每小时监测心率、血压、呼吸频率、氧饱和度，每2小时评估意识状态（GCS或RASS评分）、瞳孔对光反射；每4小时测量体温（核心体温优先，如膀胱/直肠温）。发现生命体征波动（如血压下降＞基础值20%、心率增快＞120次/分），立即报告医师，复查血气/乳酸，排查诱因（容量不足、心律失常、感染等）。（二）特殊监测1.有创压监测（动脉/中心静脉压）每日晨与患者体位（平卧位，零点平右心房）一致时校零，确保换能器位置正确。持续观察压力波形，发现阻尼、低平波形时，检查管路是否有气泡、血栓，及时冲管（使用肝素盐水，压力袋维持300mmHg）。2.镇静镇痛评估每4小时采用RASS（镇静）、CPOT（疼痛）评分，根据评分调整镇静镇痛药物剂量，记录患者反应（如自主呼吸触发呼吸机的能力、肢体活动度）。三、气道管理流程（一）人工气道护理1.气管插管/切开患者气管插管患者使用牙垫+胶布/固定器，每班测量导管外露长度（经口插管距门齿距离，经鼻距鼻孔距离），记录并交班；气管切开患者固定带松紧以容纳一指为宜，每周更换固定带。采用加热湿化器（温度37℃±1℃），确保气道湿化充分（痰液稀薄，吸引时无结痂）；按需使用气道湿化液（0.45%氯化钠溶液），每次滴入前吸净痰液，滴入后气囊上方吸引（降低VAP风险）。2.吸痰操作患者呛咳、气道压力增高、血氧下降、痰液黏稠可见时，调节适宜负压，吸痰管外径＜气管导管内径1/2；插入吸痰管至遇阻力后上提1cm，开启负压，旋转退出，单次吸痰时间＜15秒，吸痰前后给予100%氧支持，观察血氧变化。（二）无创通气护理调整头带松紧（容纳一指），避免鼻梁、脸颊压疮，每2小时放松头带1分钟，评估皮肤情况。指导患者闭口呼吸，及时调整面罩位置，避免过度漏气导致通气不足；监测潮气量、漏气量，根据需要调整呼吸机参数。四、循环系统护理流程（一）血管活性药物管理优先使用中心静脉通路，避免在同一通路输注其他药物（如抗生素、营养液），防止相互作用。使用专用微量泵，双人核对药物浓度、剂量、泵速，每小时记录泵速与生命体征；更换注射器时，使用生理盐水冲管（避免药物中断），确保管路通畅。（二）容量管理每小时记录出入量（包括尿量、引流量、出血量、输液量），计算净平衡；根据CVP、尿量、乳酸等指标调整补液速度。使用呋塞米等利尿剂时，监测电解质（尤其是钾、钠），记录尿量变化，避免容量不足或过度利尿。五、感染防控流程（一）手卫生与隔离接触患者前、后，进行侵入性操作前（如吸痰、插管），严格执行七步洗手法，接触多重耐药菌（MDRO）患者后使用抗菌洗手液。MDRO感染/定植患者单间隔离，使用专用器械（血压计、听诊器），护理操作最后进行；出院后终末消毒（床单元、设备表面使用含氯消毒剂擦拭）。（二）导管相关感染预防1.深静脉导管每日评估导管必要性，透明敷料每周更换2次（污染、松动时立即更换），消毒穿刺点（酒精+碘伏，作用时间≥30秒），记录穿刺点情况（有无红肿、渗液）。2.导尿管采用无菌技术更换尿袋，每周评估留置必要性，保持尿袋低于膀胱水平，避免反流；尿道口护理（氯己定棉球，每日2次）。六、仪器设备管理流程（一）日常维护每班检查监护仪导联线连接、电池电量，每周清洁屏幕与传感器；出现报警时，先评估患者，再排查设备故障（如电极片脱落、袖带过松）。每日检查呼吸机管道连接、积水杯（及时倾倒），每周更换呼吸机管路（污染时立即更换）；监测气源压力，确保氧气、空气供应充足。（二）应急管理设备故障时，立即启动备用设备（如备用呼吸机、监护仪），通知工程师维修，记录故障时间与处理措施。配备UPS电源，确保断电时设备运行≥30分钟，定期测试UPS功能。七、患者安全管理流程（一）压疮预防使用Braden评分，≤12分者采取预防措施（气垫床、减压敷料、每2小时翻身）。俯卧位患者每4小时评估面部、胸部、会阴部压力，使用减压垫；约束患者定期放松约束带，评估肢体血液循环。（二）管路安全所有管路（气管导管、深静脉导管、导尿管）粘贴标识（名称、置入时间、外露长度），颜色区分（如红色标识动脉导管）。气管插管患者使用约束带（必要时），烦躁患者加强镇静；搬运患者时，专人固定管路，防止牵拉。八、护理文书记录流程（一）记录内容客观记录生命体征、出入量、管路情况、操作（吸痰、翻身、镇静评分）、患者反应（如对治疗的耐受度、疼痛表现）。抢救后6小时内完成记录，常规记录每小时/每班核对，确保数据与实际操作一致。（二）特殊情况记录如管路滑脱、压疮发生，记录事件经过、处理措施、患者转归，及时上报不良事件系统。与医师、家属的沟通（如病情告知、治疗方案调整），记录沟通时间、内容、参与人员。九、应急处理流程（一）心跳骤停发现心跳骤停，立即呼救（启动CODEBLUE），开始胸外按压（____次/分），同时连接除颤仪，评估心律。团队分工明确（胸外按压、呼吸支持、给药、记录），每2分钟轮换按压者，确保按压质量（深度5-6cm）。（二）呼吸机故障气道压力报警、潮气量骤降时，立即断开呼吸机，使用简易呼吸器辅助通气（100%氧）。启动备用呼吸机，设置原参数，确认通气有效后，维修故障设备。十、质量控制与持续改进（一）护理查房每日晨会汇报重点患者（新入、病危、术后）的护理问题与措施，讨论改进方案。每周组织疑难病例讨论，分析护理难点（如多重耐药菌感染患者的护理、俯卧位通气的并发症预防），制定标准化方案。（二）质量监测每月统计VAP发生率、导管相关感染率、压疮发生率，与目标值对比，分析原因（如手卫生依从性、气道湿化不足）。根据监测结果，修订