等级医院评审中的药事管理

等级医院评审中的药事管理重庆市药事管理质控中心重庆医科大学附属第一医院陈庆宪2013年6月28日CompanyLogo主要内容医院概况1三级综合医院评审标准2对药事管理的要求34如何迎接评审医院概况

医院于1957年由上海第一医学院（现复旦大学医学院）分迁来渝创建，医院已发展成为“1+3+6”的医疗格局

院本部第一分院大足医院海扶医院綦江医院金山医院青杠老年养护中心万盛经开区医院合川区医院酉阳医院院本部

为全国首批、重庆首家“三级甲等医院”，座落在重庆市渝中区袁家岗，占地面积165余亩

医院概况医院概况

编制床位

3200张开放床位

2982张

年门诊量

182万次

年住院人次

8.15万人次

年手术台次

3.7万台次医院概况医院概况

院训：仁爱敬业严谨创新目标：做医林典范创国内一流宗旨：以人为本呵护健康做百姓信赖的医院价值观：尊重生命崇尚健康院歌：

爱从这里起航医院文化卫生部于2011年4月日颁布了《三级综合医院评审标准(2011版)》，2011年12月印发了《三级综合医院评审标准(2011版)实施细则》。三级综合医院评审标准医院分级管理的定义：医院分级管理是指根据现代科学管理系统论原理、能级原理，依据医院功能的不同能级，不同任务，不同规模、技术、管理、医疗质量和设施条件，将医院分为不同级别和等次的标准化管理与目标管理，达到优化医疗服务系统整体结构，增强其整体功能，更好地为人民健康服务的根本目的。三级综合医院评审标准医院分为一级医院，二级医院，三级医院。每一级医院有可分为甲等、乙等、丙等。三级医院可以创建三级特等（国家优质医院或区域医疗中心）。医院的级别是政府规划，医院的等次是自己创建。医院分级医院功能一级医院直接为一定范围的社区服务的医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）二级医院为多个社区服务的医院（区、县级医院为主）三级医院为一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院（省级医院为主）三级综合医院评审标准医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准，对医院质量和持续改进情况进行院外评价的制度。新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审原则：新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审方针：

新标准核心精神：

以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。三级综合医院评审标准政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。安全、有效、经济用药、保证患者安全。三级综合医院评审标准实施细则

共7章73节378条第一章至第六章（共67节342条636款）用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进标准；其中核心条款48项第七章（共6节36条）用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则

标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下：要通过评审须达到的标准项目类别第一章及第六章基本标准其中：48条核心条款C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%三级综合医院评审标准实施细则

评审的重点：重在科室质量管理的作用；重在医院系统管理和整体服务水平的“软件”和内涵；重在质量监控指标数据的应用效用；重在医疗质量持续改进的机制的实际成效。17

医院药事管理核心保证药品质量临床药物治疗质量-合理用药、安全用药药学技术服务质量

医院药事管理目标达到对临床用药全过程有效组织实施与管理医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人为中心、服务患者。建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术作用对药事管理的要求

对药事管理的要求医院评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效对医院总体药事和药物使用管理的评审而非仅仅药剂科的工作质量纵向评价，块状质量评价，标准之间有重复，多个角度印证突出技术性，重视临床药学的发展对临床用药的全过程质量监控管理规范，变人管为制度管认真贯彻落实评审标准中涉及药品的各种法规办法标准规范对药事管理的要求药事管理相关法规医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。《医疗机构药事管理规定》第二条对药事管理的要求对药事管理的要求国家基本药物管理重庆市卫生局多次发文，对基本药物配备使用提出了明确的要求及考评指标渝卫[2013]15号《关于印发重庆市2013年卫生工作要点的通知》：16.基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物；20个综合改革试点区县的二级医院基本药物使用量和销售额应达到50%，其他二级医院应达到40%以上；三级医院基本药物销售额要达到25%以上。国家基本药物管理

2013年3月1日市卫生局再次发文(渝卫药[2013]4号《重庆市卫生局关于印发2013年药物政策与基本药物制度工作要点的通知》)：“配合公立医院综合改革试点，推动各级医疗卫生机构全面配备并优先使用基本药物。新版国家基本药物目录实施后，基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物；纳入区县级公立医院综合改革试点的医院基本药物配备使用品规数和销售额占医院药品总品规数和销售额的比例均应达到50%以上，其他二级医院应达到40%以上，三级医院基本药物销售额比例应达到25%以上。大力推进非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度。”国家基本药物管理

《重庆市卫生局关于印发2013年度基层医疗卫生单位目标任务及考评办法的通知》（渝卫办[2013]47号）市级重点目标第7条，基本药物配备使用占10分，其考评标准为：新版国家基本药物目录实施后，二级医院基本药物配备使用品规数和销售额的比例均应达到40%以上，三级医院基本药物销售额比例要达到25%，未达销售比例的，每降低1%扣1分。在药交所交易平台外违规采购基本药物，扣1分。国家基本药物管理质量与安全管理全员参与，统一并强化对标准的认识提炼重点，展示亮点资料准备系统详实责任分工到人如何迎接评审好的制度是基础体现法规的要求体现医院的实际性制度的落实是关键加强环节控制，制定各种工作流程或操作规程药事管理与药物治疗学委员会人员组成（文件准备）制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品的临床使用管理办法、国家基本药物的使用规定）（文件准备）记录（会议记录、培训记录）计划、总结、持续改进可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员知晓、取文件时间）记录文档记录（本、笔记、参加人）；冰箱温度（记录、目录、预调配、报警）；库房温湿度记录；效期药品记录；药品销毁管理；…………访谈+演示药库安全（消防演练）；药品召回；药师审方发药；病区患者、护理人员、医生；看似、听似、高危；抗生素应用；…………追踪+现场查看退回药品；ADR；麻醉药；药品短缺；基数药品；药师/护士的发药交代；院内网公示及药事会结果；…………员工访谈是否了解这个制度，复述制度概