综合医院抗菌药物分级管理制度（试行）

综合医院抗菌药物分级管理制度（试行）第一章总则第一条制定目的为规范抗菌药物临床合理应用，减少细菌耐药性发生，保障医疗质量与患者安全，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法规，结合本院诊疗特点，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本院所有临床科室、药学部门、医技科室及医务人员（包括医师、药师、护士、医学生等）在抗菌药物处方、调剂、使用、监测等全流程管理工作。第三条分级原则抗菌药物依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级，分级标准由药学部联合感染性疾病科定期修订并公示。第二章分级标准与目录管理第四条分级定义非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物（如青霉素G、头孢氨苄等）。限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，但对细菌耐药性影响较大，或价格相对较高的抗菌药物（如头孢呋辛、左氧氟沙星等）。特殊使用级：具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵（如亚胺培南西司他丁钠、万古霉素等）。第五条目录制定与更新药学部牵头成立“抗菌药物管理工作组”，成员包括感染性疾病科、呼吸内科、重症医学科、微生物检验科等科室专家，每年修订一次抗菌药物分级目录，报院级药事管理与药物治疗学委员会审批后执行。目录更新后，通过院内信息系统、公告栏等渠道公示，组织全院医务人员培训，确保知晓率100%。第三章处方权限管理第六条权限授予条件非限制使用级：取得执业医师资格并注册本院的医师，经抗菌药物临床应用培训考核合格后，自动获得处方权限。限制使用级：具备中级及以上专业技术职务任职资格的医师，或初级职称医师经科室抗菌药物管理小组考核合格并报医务部备案后，授予处方权限。特殊使用级：仅限高级专业技术职务任职资格的医师，且需经感染性疾病科会诊或参与本院抗菌药物临床应用专项培训并考核优秀者，方可授予处方权限。第七条处方开具规范医师开具抗菌药物处方时，需根据患者病情、细菌培养及药敏试验结果、分级目录，选择合适级别药物，不得越级处方（紧急情况除外）。紧急情况下（如危及患者生命的严重感染），初级职称医师可临时开具限制使用级或特殊使用级抗菌药物，处方用量不得超过24小时，且需在开具后24小时内补办越级处方审批手续，由具备相应权限的医师签字确认。特殊使用级抗菌药物处方需经药学部临床药师审核通过后，方可调剂；若涉及多器官功能衰竭、严重感染性休克等复杂病例，需由抗菌药物管理工作组组织专家会诊后，再开具处方。第四章调剂与使用管理第八条药品调剂要求药师调剂抗菌药物处方时，需严格审核处方合法性、规范性、适宜性，对不符合规定的处方（如越级处方未审批、用药指征不明确、剂量疗程不合理等），有权拒绝调剂，并及时与处方医师沟通纠正。对于特殊使用级抗菌药物，药师需核对处方医师权限、会诊意见及药敏试验报告，确认无误后，方可发药，并做好用药交代（包括用法用量、不良反应、注意事项等）。第九条临床使用监测感染性疾病科负责对全院抗菌药物临床应用进行技术指导，定期参与疑难感染病例会诊，协助临床优化抗菌药物治疗方案。微生物检验科需加强细菌培养与药敏试验工作，提高检测时效性与准确性（常规标本检测报告时限≤48小时），为抗菌药物合理选择提供依据；每月汇总细菌耐药监测数据，上报抗菌药物管理工作组。各临床科室设立抗菌药物管理联络员，负责本科室抗菌药物使用情况的日常监督，每月统计科室抗菌药物使用率、越级处方率、药敏试验送检率等指标，及时发现并整改问题。第五章监督与考核第十条监管机制医务部、药学部、质控部联合成立抗菌药物临床应用督导小组，每月对全院抗菌药物处方、医嘱进行抽查（抽查比例不低于当月处方总量的10%），重点核查分级使用合规性、用药指征合理性等。建立抗菌药物临床应用动态监测与预警机制，对使用率过高、细菌耐药率持续上升的抗菌药物，由抗菌药物管理工作组提出预警建议，必要时采取限制使用、暂停采购等干预措施。第十一条考核与奖惩将抗菌药物分级管理执行情况纳入医务人员绩效考核体系，考核指标包括分级处方合规率、药敏试验送检率、细菌耐药率控制情况等。对严格遵守本制度、合理应用抗菌药物成效显著的科室及个人，给予表彰奖励；对违反制度规定（如无权限开具高级别抗菌药物、越级处方未补办手续、用药指征不明确等）的，视情节轻重给予通报批评、扣罚绩效、暂停处方权限等处理；情节严重造成不良医疗后果的，依法依规追究责任。第六章附则第十二条制度修订本制度由院级药事管理与药物治疗学委员